Сегодня у нас новый пост из рубрики Второе мнение , которую я сделал для того, чтобы дать возможность нашим пациентам сравнить назначения, полученные у российских врачей, с рекомендациями и мнениями специалистов из индустриально и научно развитых стран.

На линии доктор Ritu Khurana, руководитель ревматологической службы в Crozer Cherster Medical Center в Upland (Пенсильвания, США) , член Американской Коллегии Ревматологов, а также Yuriko Yamamoto и Shigeru Aoki из перинатального центра при Yokohama City University Medical Center (Япония) .

Их рекомендации по ведению беременности у пациентов с СКВ были опубликованы на Medscape в апреле 2014 года и в International Journal of Women’ s Health в июле 2016 года, соответственно.

О системной красной волчанке (СКВ), ее патогенезе, клинике, диагностике и лечении я уже рассказывал в статье . Рекомендую ознакомиться с этой статьей прежде, чем разбираться в течении СКВ при беременности.

СКВ - это почти исключительно женское заболевание, от которого чаще всего страдают женщины репродуктивного возраста, от 15 до 45 лет. Из-за этого многие из пациенток с СКВ сталкиваются с вопросом - как планировать и вести беременность на фоне болезни.

Беременность - это фактор риска обострения СКВ, но в общей популяции пациентов это случается только у 20-30% беременных. Однако, риск обострения прямо связан с активностью заболевания в момент зачатия. Эпидемиологические исследования показывают, что у женщин, зачавших ребенка на фоне активной СКВ, частота обострений во время беременности составляет 61-67%, в то время, как у женщин, у которых на момент зачатия заболевание как минимум 6 месяцев оставалось в ремиссии, обострения происходили лишь в 7-33%.

Если планируете завести ребенка - сначала добейтесь стойкой ремиссии. Чтобы существенно снизить риски обострения СКВ во время беременности - ремиссия должна длится не менее 4 месяцев, а лучше - не менее 6.

Чем плохи обострения СКВ при беременности?

В большинстве случаев обострения СКВ при беременности случаются в первом и втором триместрах, проявляются артритом, сыпью и слабостью, протекают легко и поддаются лечению небольшими дозами кортикостероидов. Однако, они, все же, повышают риски некоторых осложнений беременности: невынашивания, преэклампсии, задержки внутриутробного развития и преждевременных родов.

Особо опасные осложнения

• Заболевание почек . Беременность у женщин с волчаночным нефритом (это одна из тяжелых форм СКВ) связана с высоким (до 75%) риском потери плода. Частота у таких осложнений невысокая, но они возможны. Женщинам с волчаночным нефритом рекомендовано отложить зачатие как минимум на 6 месяцев с момента стихания заболевания.
• Преэклампсия . Это частое осложнение, развивающееся у 7-22% беременных женщин с СКВ. Это состояние можно спутать с волчаночным нефритом, поэтому врачам и пациентом нужно знать критерии их различия (они приведены ниже) .
• Тромбоз. У беременных пациентов с , у которых есть антифосфолипидные антитела, повышен риск тромбообразования, особенно в послеродовом периоде. Профилактики, кроме гепарина и низких дох аспирина, гидроксихлорохина, нет.
• Потеря плода . У женщин с СКВ этот риск значительно выше (3-36%) , чем у здоровых и возможен в любом триместре беременности. Потери в первом триместре связаны с антифосфолипидными антителами, а также повышением активности СКВ (снижением уровня компонентов комплемента и повышением титров анти- dsDNA антител) , а также почечным заболеванием. Потери на поздних сроках связаны преимущественно с антифосфолипидными антителами.
• Преждевременные роды . Бывает у 12-54% женщин с СКВ.
• Бесплодие . СКВ не повышает риск бесплодия, но прием циклофосфамида (подавляет иммунную систему) может привести к развитию преждевременной недостаточности яичников.
• Волчанка новорожденных. Это редкое осложнение, оно случается у 3.5% беременных с СКВ и связано антиядерными антителами и антирибонуклеиновыми антителами матери. Проявляется либо врожденной блокадой сердца, либо волчаночной сыпью.

Все эти осложнения чаще всего случаются у женщин с волчаночным нефритом, антифосфолипидным синдромом и активностью СКВ на момент зачатия.

Как отличить преэклампсию от волчаночного нефрита?

Каких врачей посещать, зачем и когда?

Женщинам с СКВ, планирующим беременность, следует подготовиться и придерживаться такого графика медицинского сопровождения:

• Акушер. После подтверждения беременности, раз в месяц до 20й недели, затем каждые 2 недели до 24й недели, затем каждую неделю до родов. На каждом визите: сбор анамнеза, физикальное обследование.
• Ревматолог. После подтверждения беременности, раз в месяц до родов.
• Неонатолог. Консультация будет назначена акушером, если выявлены проблемы у плода.
• Кардиолог. Если у плода есть признаки врожденной блокады сердца или сердечной недостаточности.

Какие анализы сдавать и когда

• Общий анализ мочи . Анализ мочи на альбумин-креатининовое соотношение (АКС), если общий анализ выявил белок. Перед первым визитом к акушеру. Если был выявлен белок - АКС нужно повторять раз в месяц до родов.
• Клинический анализ крови
• Биохимия крови (включая мочевую кислоту, печеночные ферменты, креатинин) . Перед первым визитом к акушеру и ревматологу
• Иммунологические исследования: компоненты системы комплемента, антитела anti-dsDNA, антинуклеарные антитела SS-A и SS-B, антитела против кардиолипина, волчаночный антикоагулянт. Перед первым визитом к ревматологу

Какие инструментальные обследования пройти и когда

• Эхокардиография плода. Начиная с 16й недели и по расписанию акушера
• УЗИ плода, совместно с оценкой ЧСС, роста плода и доплерографией пупочной вены . Начиная с 24й недели и по расписанию акушера

Группы риска

Вероятность осложнений беременности зависит от активности СКВ, и по некоторым критериям пациентов можно разделить на 4 группы риска:

• Беременность противопоказана , если есть хоть одно из следующего: а) в анамнезе тяжелая преэклампсия, от которой не помогали ни аспирин, ни гепарин, б) сердечная недостаточность, в) рестриктивное заболевание легких (FVC < 1 литра) , г) почечная недостаточность (креатинин > 2.8 мг/дл) , д) тяжелая легочная гипертензия (sPAP > 50 mmHg)
• Беременность нужно отложить на 6 месяцев после стабилизации, если: а) в наличии активный волчаночный нефрит или б) недавно было обострение СКВ
• Беременность допустима, но риск высок, если: а) есть активный волчаночный нефрит, или б) за последние 6 месяцев было обострение СКВ, или в) имеется антифосфолипидный синдром, или г) есть антиядерные антитела (anti- SS- A или анти- SS- B)
• Беременность допустима, риск низкий, если: а) не было повреждения внутренних органов (из-за волчанки) и б) заболевание не активно на момент зачатия

Чем можно лечить беременных с СКВ?

К сожалению, ни одно лекарство против СКВ не безопасно для плода. Увы. В течение первого триместра беременности почти все стандартные препараты противопоказаны. Именно поэтому так важно добиться устойчивой ремиссии до зачатия.

Если в анамнезе нет антифосфолипидного синдрома, то пациентам волчаночным антикоагулянтом и/или высокими титрами антикардиолипиновых антител можно назначать аспирин в малых дозах.

При беременности и кормлению грудью противопоказаны иммуноподавляющие препараты (азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид и мекофенолат) , а НПВС длительного действия и гидрохлорохин нужно применять с осторожностью. НПВС короткого действия, антималярийные препараты, преднизолон в низких дозах (< 15-20 мг в день) , варфарин и гепарин считаются относительно безопасными.

Биологические препараты (анти- TNF α и ритуксимаб) считаются безопасными в первом триместре беременности, но на поздних сроках их нужно применять осторожно, так как они проникают через плацентарный барьер и подавляют иммунную систему плода, что иногда приводит к тяжелым инфекциям в результате вакцинирования новорожденных.

Какие выводы?

Cама по себе, системная красная волчанка не исключает возможности нормальной беременности и ее успешного исхода. Все противопоказания касаются тяжелых запущенных случаев.

Для женщин с СКВ, планирующих беременность есть несколько важны правил:

1. Лечить СКВ, чтобы добиться устойчивой ремисии не менее 6 месяцев
2. Зачать ребенка в устойчивой ремиссии
3. Заранее найти себе хороший медицинский центр для сопровождения беременности
4. Убедиться, что в этом центре хорошая неонатологическая служба
5. Заранее проконсультироваться с акушером и ревматологом
6. Встретиться с врачами и составить конкретный план визитов в центр и обследований
7. Научиться у врача распознавать обострения и отслеживать их

Последствия "красной волчанки"

Беременность при диагнозе "системная красная волчанка" относится к группе высокого риска. Всю беременность такая пациентка должна наблюдаться у акушера и ревматолога, так как существует большая , особенно, если присутствуют фосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт). Их наличие может приводить к тромбозам. Чтобы избежать его и разжижить кровь, беременным часто выписывают аспирин (иногда и гепарин). В особых случаях назначают иммуноглобулин.

В период беременности могут возникнуть тяжелые осложнения, угрожающие жизни матери и ребенка. Это , гестоз - отеки, высокое давление, повреждение головного мозга.

Кроме того, волчанка может поражать любой орган, в том числе плаценту. Повреждения сосудов плаценты ведет к прогрессирующему снижению кровотока, из-за чего следует задержка роста плода. Продолжительное действие СКВ на плаценту может привести к потере плода.

Волчанка новорожденных

Волчаночные антитела могут передаться от матери к ребенку, вследствие чего развивается так называемая “волчанка новорожденных” - в крови младенца низкий уровень эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, сыпь на коже. Иногда у новорожденных возникает блокада сердца, когда нарушается проведение электрических импульсов в сердце. В таких случаях необходима консультация кардиолога.

Чаще волчанка новорожденных возникает, если в организме матери присутствуют антитела анти- La (SS - B) и анти- Ro (SS - A). При этом условии риск развития волчанки у ребенка достигает 5%, а вероятность блокады сердца 2%. Но, как правило, примерно через шесть месяцев, когда материнские антитела в организме младенца разрушаются, волчанка проходит.

Лечение красной волчанки

К сожалению, на сегодняшний день не существует лекарства, которое навсегда могло бы вылечить СКВ. Можно только облегчить симптомы и проявления заболевания, избежать обострений. Известны случаи полной самостоятельной ремиссии красной волчанки, но это настолько редкое явление, что не стоит пренебрегать лечением с риском для здоровья.

В качестве лечения в основном назначают гормональные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, иммунодепрессанты (цитостатики). Лечение необходимо проходить всю жизнь.

В период беременности некоторые препараты могут оказывать неблагоприятное влияние на плод. Так, цитостатики влияют на развитие плода, поэтому применяются при наявности реальной жизненной угрозы.

Родоразрешение естественным путем возможно только при незначительных проявлениях СКВ, без тяжелых обострений и при нормальном состоянии плода. Исход беременности считается оптимальным при минимальной активности заболевания напротяжении шести месяцев до зачатия, стабильном состоянии почек, отсутствии гестоза и фосфолипидных антител.

Внимание!
Использование материалов сайта "www.сайт " возможно только с письменного разрешения Администрации сайта. В противном случае любая перепечатка материалов сайта (даже с установленной ссылкой на оригинал) является нарушением Федерального закона РФ "Об авторском праве и смежных правах" и влечет за собой судебное разбирательство в соответствии с Гражданским и Уголовным кодексами Российской Федерации.

* Нажимая на кнопку "Отправить" я соглашаюсь с .

Давний интерес к проблеме беременности при системной красной волчанке (СКВ) определил тот факт, что заболевание поражает преимущественно женщин детородного возраста. Несколько десятков лет назад существовало неоспоримое мнение, что больные волчанкой не могут иметь детей и при возникновении беременности необходим аборт. Сегодня, к счастью, это не так.

Взгляд в историю

СКВ - хроническое аутоиммунное заболевание соединительных тканей и сосудов, при котором механизм защиты в организме начинает реагировать на собственные клетки как на чужеродные. Это становится причиной запуска воспалительного процесса, влияющего на многие органы: почки, кожу, суставы, сердце, клетки крови и легкие. Тяжелое воспаление может привести к хроническим болям, повреждению тканей и внутренних
органов. СКВ проявляется периодически, но очень редко исчезает полностью. Большинство пациентов испытывают слабые симптомы болезни, которые время от времени сменяются обострениями с резко повышающейся усталостью, лихорадкой, сыпью, болью в суставах, отеками, выпадением волос, повышенной чувствительностью к свету и резкой потерей массы тела. После очередного обострения заболевание переходит в стадию ремиссии. 90% заболевших СКВ составляют молодые женщины. Объясняется это гормональными особенностями женского организма, повышенной склонностью к продукции глобулинов, а также теми процессами, которые происходят в матке во время менструации, - например, это возможное образование аутоантител к отторгающимся клеткам эндометрия.

Один из первых обзоров на тему «СКВ и беременность» был опубликован 60 лет назад - в 1955 г. В нем было проанализировано течение 87 беременностей при СКВ и констатировано, что в 47% случаев в период беременности отмечается обострение заболевания, которое может приводить к смерти пациентки. В течение нескольких десятилетий после того, как был сделан подобный вывод, женщинам с СКВ беременность не рекомендовалась - из-за риска не только обострения заболевания, но и потери плода. Однако улучшение диагностики болезни, разработка современных методов лечения и, как следствие этого, улучшение прогноза заболевания позволили ревматологам пересмотреть свои представления о возможности беременности при СКВ. И сегодня большинство пациенток благополучно вынашивают ребенка. Но для этого требуется решать проблему, так сказать, многопланово, с рассмотрением многих вопросов.

Актуальные задачи

А вопросов немало. Вот основные из них: взаимовлияние СКВ и беременности; влияние заболевания матери на развитие плода и здоровье будущего ребенка; возможность и безопасность применения лекарственных препаратов при беременности; особенности ведения родов у пациенток с СКВ; возможность грудного вскармливания ребенка при СКВ; безопасная контрацепция. Все это врачу и пациентке необходимо обсуждать еще на этапе планирования беременности.

Важный момент заключается в том, что фертильность - способность к зачатию и вынашиванию плода - у больных СКВ, как правило, не страдает. Некоторое снижение фертильности может наблюдаться лишь у пациенток с высокой активностью заболевания (но в этот период наступление беременности и не рекомендуется) или при вынужденной длительной терапии высокими дозами цитотоксических препаратов, например циклофосфана.

Моменты риска

Конечно, наличие серьезного хронического заболевания и необходимость постоянного приема лекарств будущей матерью повышают риск неблагоприятного течения заболевания в период беременности и осложнений последней. В первую очередь рискуют те, кто забеременел в то время, когда болезнь находилась в активной стадии. Риски следующие:
. преэклампсия - высокое артериальное давление и белок в моче характерны для примерно 13% беременных с СКВ (у всех беременных безотносительно диагнозов - от 3 до 8%), к группе риска относятся женщины с волчаночным нефритом;
. выкидыш - им заканчивается около 25% беременностей с СКВ (у всех беременных безотносительно диагнозов - 10-20%);
. преждевременные роды - у матерей с СКВ недоношенными рождаются около 25% детей, причем причиной преждевременного родоразрешения является не только заболевание, но и лекарственная терапия;
. нарушения роста плода - дети матерей с СКВ подвержены более высокому риску внутриутробной задержки роста, примерно в 15% беременностей с СКВ. При преэклампсии, а также при терапии стероидными или иммуносупрессивными препаратами во время беременности риск возрастает;
. образование тромбов в плаценте - у некоторых беременных с СКВ образуются антитела, приводящие к появлению в плаценте кровяных сгустков. Они препятствуют нормальному росту и функционированию плаценты и в итоге замедляют рост ребенка.

Однако все эти риски можно снизить до минимума, если запланировать наступление беременности на фоне отсутствия или снижения активности СКВ: при таком условии обострение наблюдается в 13-18% случаев и проявляется преимущественно кожными изменениями и болями в суставах. Оно не ухудшает исход беременности, которая, как правило, завершается родами в срок и рождением доношенного здорового ребенка. Напротив, если беременность не планируется и наступает при высокой активности болезни , протекающей с поражением почек, сердца, легких, центральной нервной системы, тогда частота обострений повышается до 60-70% и состояние может завершиться либо потерей плода, либо летальным исходом для самой пациентки. К тому же в этих случаях больная вынуждена принимать максимальные дозы глюкокортикоидов и других препаратов, увеличивающих риск лекарственных осложнений, неблагоприятных реакций, преждевременных родов. У таких пациенток поздний токсикоз развивается в 2,8 раза чаще, чем у здоровых беременных, артериальная гипертензия встречается у 37-56% больных, преждевременные роды отмечаются в 19-54% случаев, а частота кесарева сечения достигает 34%.

Опасные антитела

Среди факторов, способных негативно влиять на исход беременности при СКВ, особое значение придается позитивности по Ro/SSA- и/или La/SSB-антителам, которые обнаруживаются у 35% пациенток. Необходимо, планируя беременность, обладать четкой информацией на эту тему. Дело в том, что Ro/La-антитела способны передаваться от матери к плоду через плаценту, начиная с 14-й недели (процесс активизируется с 16-17-й недели), и могут вызывать развитие неонатальной волчанки (НВ). НВ - это редкое, пассивно приобретенное аутоиммунное заболевание, развивающееся у плода и у новорожденного, мать которого позитивна по Ro/La-антителам. Оно может проявляться двумя основными синдромами: поражением кожи и/или сердца (наиболее тяжелое его проявление - полная поперечная блокада сердца), иногда - с другими системными проявлениями. При этом поражение кожи отмечается у 7-16% новорожденных, а сердца - у 2% плодов и новорожденных. Если поражение кожи, нередко провоцируемое проведением ультрафиолетового облучения ребенка по поводу, например, желтухи новорожденного, может проходить самостоятельно, то развитие атриовентрикулярной блокады сердца может стать причиной гибели плода и показанием к досрочным родам
с последующей установкой искусственного водителя ритма у младенца.

Но не все так страшно. Своевременная диагностика этого состояния и необходимая коррекция проводимой терапии способны повлиять на течение и исход беременности. А переданные младенцу материнские антитела исчезают в течение первых 6 месяцев его жизни.

Другим неблагоприятным фактором является присутствие в организме матери антифосфолипидных антител (аФЛ), которые могут приводить к ранней или поздней потере беременности, развитию тяжелого позднего токсикоза беременности (преэклампсии и эклампсии) - состояния, опасного для жизни беременной. Поэтому среди беременных с СКВ в группу повышенного риска осложненного течения заболевания входят не только пациентки с поражением почек и центральной нервной системы, но также больные с сопутствующим антифосфолипидным синдромом (АФС), который диагностируется на основании наличия у пациентки в прошлом артериальных и/или венозных тромбозов, повторных случаев потери беременности и высоко/умеренно позитивных аФЛ.

Все выше сказанное определяет важность планирования беременности при СКВ. Незапланированная беременность, наступившая в период обострения СКВ, может негативно сказаться как на здоровье женщины, отягощая симптомы заболевания, так и на исходе беременности.

Планируем правильно

Итак, планирование беременности рекомендуется в период отсутствия или низкой активности СКВ, длящийся не менее полугода, считая от последнего обострения заболевания, а также на фоне приема низких доз основных лекарств, контролирующих активность болезни.

Прежде всего необходим тщательный контроль состояния беременной, который проводится в тесном контакте ревматолога, акушера-гинеколога (а при необходимости и врачей других специальностей) и пациентки в течение всего периода беременности и первое время после родов. Как правило, при беременности предполагается не менее 3 консультаций врача-ревматолога (по одному визиту в каждом триместре), во время которых проводится осмотр пациентки, сдаются анализы (клинический, биохимический и иммунологический анализ крови, общий анализ мочи, суточный анализ мочи на белок и др.), уточняется и проводится коррекция лекарственной терапии. Часто назначают и дополнительные исследования для контроля роста и развития плода - например, специфический анализ крови «на волчаночный антикоагулянт», помогающий контролировать тяжесть заболевания. Необходимы контроль артериального давления, ультразвуковое исследование для отслеживания роста ребенка, допплерометрия для выявления, соответствует ли норме поток крови через пуповину (особенно актуально в III триместре), фетальный мониторинг плода для проверки пульса ребенка и отслеживания признаков блокады сердца (если беременная имеет анти-Ro и анти-La антитела), нестрессовый тест для измерения частоты сердечных сокращений (ЧСС) ребенка в то время, когда он движется (на последних двух месяцах беременности), биофизический профиль для оценки развития ребенка и для определения, получает ли он достаточное количество кислорода в утробе матери.

При соблюдении перечисленных условий большинство беременностей при СКВ в настоящее время завершается благополучно. Многие женщины могут родить ребенка сами, если были тщательно обследованы и на момент родов не имеют симптомов СКВ. Правда, врачи нередко рекомендуют беременным с СКВ кесарево сечение. Основными показаниями для кесарева сечения могут быть сопутствующий АФС с поражением центральной нервной системы и поражение тазобедренных суставов с нарушением их функции.

Лекарственная терапия

Прием лекарств беременными с СКВ должен проходить с соблюдением двух основных принципов. Во-первых, спектр применяемых препаратов и их дозировки должны быть необходимыми и достаточными для подавления активности заболевания и обеспечения успешного протекания беременности, родов и послеродового периода; во-вторых, препараты должны минимально воздействовать на плод и его развитие.

Препаратами выбора для лечения беременных с СКВ являются преднизолон и метилпреднизолон (предпочтительно в дозах, не превышающих 15 мг/сут). Беременные не должны прекращать прием глюкокортикоидного
препарата (преднизолона или метипреда), и только врач-ревматолог может решить вопрос о дозе этих препаратов, согласно клинико-лабораторным показателям. Необоснованные отмена или изменение дозы чреваты обострениями СКВ или присоединением осложнений - высокого кровяного давления, диабета беременных, рецидивами хронических инфекций.

Исследования последних лет доказали большое значение приема аминохинолиновых препаратов (гидроксихлорохина) в предупреждении обострения СКВ в период беременности и после родов. Прием препарата рекомендуется в течение всей беременности.

Циклофосфан, метотрексат, микофенолата мофетил должны быть отменены до зачатия.

Лекарства с малоизученным действием на развитие беременности, плода и новорожденного (например, белимумаб, ритуксимаб) полностью отменяются.

Отдельного интереса заслуживает вопрос о возможности кормления ребенка грудью. Решается это индивидуально, и, как показывает опыт, при отсутствии активности СКВ и приеме низких доз глюкокортикоидов грудное вскармливание вполне возможно. Важно кормить малыша непосредственно перед приемом препаратов, чтобы он меньше получал их от мамы вместе с молоком.

А вот вопрос контрацепции у больных СКВ изучен недостаточно. Основной используемый метод - барьерный (презерватив, колпачки). Гормональная контрацепция может быть рекомендована лишь при неактивной СКВ и в отсутствие некоторых факторов: обострений СКВ в течение нескольких лет, антифосфолипидных антител в организме, а также высоких доз глюкокортикоидов в лекарственной терапии.

В завершение еще раз хочу подчеркнуть, что планирование беременности при СКВ, динамическое наблюдение у ревматолога и акушера-гинеколога с необходимой коррекцией терапии способствуют улучшению течения болезни в период беременности, успешным родам и последующему грудному вскармливанию. ■

Н.М. Кошелева ,
ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой

ПРОФИЛАКТИКА СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Правильное отношение к своему образу жизни во время беременности может помочь предотвратить вспышки заболевания и серьезно увеличить шансы родить здорового ребенка.

Необходимо чаще и больше отдыхать. Все беременные нуждаются в продолжительном сне, а женщины с СКВ - еще больше.
. Нельзя долго находиться на солнце, особенно в весенне-летний сезон. Ультрафиолетовое излучение может вызвать обострение СКВ. Используйте также солнцезащитную одежду и крем от загара.
. Выполняйте рекомендации врача, не пренебрегайте никакими дополнительными обследованиями, даже если вам они кажутся лишними, так как вы себя чувствуете превосходно. Необходимо постоянно следить за появлением симптомов заболевания.
. Правильно питайтесь. Ешьте фрукты, овощи и цельные зерна - это обязательная часть здоровой диеты. Если у вас повышенное артериальное давление, снижайте количество употребляемой соли. Лучше всего обратиться к диетологу, который составит подробное меню с учетом вашего заболевания. Старайтесь придерживаться его.
. Никогда ничего не меняйте самостоятельно в своей лекарственной терапии.

Системная красная волчанка (СКВ) - хроническое, прогрессирующее полисиндромное заболевание, характеризующееся генетически обусловленным несовершенством иммунорегуляторных процессов, приводящим к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления.

Код МКБ 10 - М.32.

Этиология и патогенез СКВ недостаточно изучены. Предполагается сочетанное воздействие факторов внешней среды (фотосенсибилизации, стресса, нарушений питания, курения), генетических и гормональных. Возможно, что пусковым механизмом СКВ является активация вирусов (в первую очередь ретровирусов и близких к ним).

Среди конкретных механизмов развития болезни доказано влияние иммунных нарушений в Т-клеточном репертуаре и в продукции цитокинов, которые принимают участие в активации и дифференциации В-лимфоцитов в антителопродуцирующие клетки. Последнее ведет к гиперпродукции различных антител (в том числе и аутоантител), образованию циркулирующих иммунных комплексов, которые, откладываясь на базальных мембранах клеток различных органов, вызывают повреждение тканей с воспалительной реакцией и высвобождением новых антигенов, к которым формируются антитела, образуются иммунные комплексы, создавая порочный круг.

Клиническая картина СКВ характеризуется полиморфизмом симптомов и прогрессированием, при отсутствии лечения возможен летальный исход в связи с недостаточностью функции того или иного органа или присоединением вторичной инфекции.

В клинической практике при постановке диагноза СКВ используются диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации, включающие 11 признаков:

1) эритема на лице ("бабочка");
2) дискоидная волчанка;
3) фотосенсибилизация;
4) язвы полости рта;
5) артрит;
6) серозит;
7) поражение почек (протеинурия 0,5 и более грамм в сутки, наличие цилиндров в моче);
8) неврологические нарушения (судороги или психоз);
9) изменения крови:

а) гемолититческая анемия,
б) содержание лейкоцитов 4х10 9 /л и ниже при двух и более исследованиях,
в) лимфопения 1,5х10 9 /л при двух и более исследованиях,
г) тромбоцитопения 100х10 9 /л;

10) иммунологические нарушения (LE-клетки, антитела к ДНК, антитела к Sm-антигену, ложноположительная реакция Вассермана);
11) антинуклеарные антитела.

При наличии любых 4 критериев диагноз СКВ считается достоверным.

СКВ поражает преимущественно женщин детородного возраста (20-30 лет). Многие годы беременность при СКВ считалась противопоказанием из-за существовавшего мнения, что она может быть причиной обострения и летального исхода заболевания, а также высокой частоты неонатальных осложнений. Однако совершенствование диагностики болезни, разработка современных методов ее лечения и, как следствие этого, - улучшение прогноза заболевания позволили изменить представления о беременности при СКВ.

Влияние беременности на СКВ
У многих больных СКВ беременность завершается успешно и не приводит к обострению заболевания вообще или обострение не сопровождается существенным ухудшением состояния больной и легко подавляется.

Среди факторов, определяющих вероятность обострения СКВ в период гестации, первое место занимает активность заболевания на момент зачатия.

Установлено, что наступление беременности при низкой активности СКВ в большинстве случаев не ухудшает заболевание. На прогноз заболевания не влияют длительность болезни и дозы кортикостероидных препаратов, предшествующие наступлению гестации. Зачатие в период высокой активности волчаночного процесса с тяжелыми органными поражениями почек, центральной нервной системы, легких и сердца, тем более симптомы функциональной недостаточности любого из этих органов резко увеличивают вероятность неблагоприятного исхода и СКВ, и беременности.

Для определения степени активности СКВ применяется классификация В.А.Насоновой (1972), учитывающая ряд клинико-лабораторных показателей заболевания (см. таблицу). Отсутствие активности СКВ или I (минимальная) степень активности позволяют разрешить беременить больной СКВ.

"Критическими" с точки зрения обострения заболевания, когда велика вероятность активации СКВ являются I триместр и первая половина беременности. Заслуживают внимания и первые 2-3 месяца после родоразрешения.

Клиническо-лабораторная характеристика активности патологичекого процесса при СКВ.

Показатель	Степень активности
	III	II	I
Температура тела	38° С и выше	Менее 38° С	Нормальная
Похудание	Выраженное	Умеренное	Незначительное
Нарушение трофики	Выраженное	Умеренное	-
Поражение кожи	“Бабочка”, эритема волчаночного типа, капилляриты	Экссудативная эритема	Дискоидные очаги
Полиартрит	Острый, подострый	Подострый	Деформирующий, артралгии
Перикардит	Выпотной	Сухой	Адгезивный
Миокардит	Полиочаговый, диффузный	Очаговый	Кардиосклероз, дистрофия миокарда
Эндокардит	Поражение нескольких клапанов	Поражение одного (обычно митрального) клапана	-
Плеврит	Выпотной	Сухой	Адгезивный
Пневмонит	Острый (васкулит)	Хронический (межуточный)	Пневмофиброз
Нефрит	Нефротический синдром	Нефритический или мочевой синдром	Хронический гломерулонефрит
Нервная система	Острый энцефало-радикулоневрит	Энцефалоневрит	Полиневрит
Гемоглобин, г/л	Менее 100	100-110	120 и более
СОЭ, мм/час	45 и более	30-40	16-20
Фибриноген, г/л	6 и более	5	4
Альбумины, %	30-35	40-45	48-60
Глобулины: α 2 - γ-	13-17 30-40	11-12 24-25	10-11 20-23
LE-клетки на 1000 лейкоцитов	5 и более	1-2	Единичные, отсутствуют
АНФ: титры тип свечения	1:128 и выше Краевой	1:64 Гомогенный, краевой	1:32 Г омогенный
Антитела к нДНК, титры	Высокие	Средние	Низкие

Влияние СКВ на течение беременности
Фертильность (способность к зачатию) у больных СКВ обычно не страдает, но тяжелые обострения заболевания и использование высоких доз кортикостероидов, умеренная почечная недостаточность вызывают субфертильность (олиго- и аменорею). К потере фертильности у больных СКВ может привести использование цитостатика циклофосфамида. Данных о влиянии других лекарственных препаратов, обычно используемых при лечении СКВ, на фертильность не имеется.

СКВ может неблагоприятно сказываться на беременности и ее исходе, что проявляется повышенной частотой самопроизвольных абортов, преждевременных родов, мертворождений и гипотрофий новорожденных, а также высоким процентом аномалий родовой деятельности и послеродовых осложнений. Поздний токсикоз у беременных с СКВ встречается в 2,8 раз чаще, чем у здоровых беременных, у 18,6% больных в последовом и раннем послеродовом периодах возникают кровотечения. Клиника гестоза может напоминать таковую при волчаночном гломерулонефрите. Только учет клинико-лабораторной картины заболевания, времени ее проявления могут быть решающими при проведении дифференциального диагноза. Различная тактика ведения больных с активным волчаночным нефритом (назначение иммуносупрессивной терапии) и гестозом (симптоматическая терапия) обусловливает практическую значимость правильной и своевременной диагностики этих состояний.

Большое значение в улучшении течения и исходов беременности и родов при СКВ имеет предшествующая гестации длительная (не менее 6-12 месяцев) ремиссия заболевания.

СКВ и антифосфолипидный синдром.
В последнее десятилетие проблема неблагоприятных акушерских исходов при СКВ приобрела новое направление, связанное с обнаружением у 30-40% больных СКВ особой группы антител - антифосфолипидных (АФА), к которым относятся: волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела и антитела, обусловливающие появление ложноположительной реакции Вассермана. Присутствие АФА у больных СКВ может приводить к формированию антифосфолипидного синдрома, одним из проявлений которого является привычное невынашивание беременности.

Антифосфолипидный синдром (АФС) впервые был описан при СКВ, а затем при некоторых других (преимущественно аутоиммунных) заболеваниях и состояниях. Основными диагностическими критериями АФС считают:

Венозные и артериальные тромбозы,
-привычное невынашивание беременности,
-тромбоцитопению.

При этом под "привычным невынашиванием беременности" подразумевается не менее двух случаев плодных потерь, не связанных с гинекологической или сугубо акушерской патологией.

Наличие одного из этих клинических признаков и повторных положительных анализов на волчаночный антикоагулянт и/или IgG-, IgM-антикардиолипиновые антитела позволяет диагностировать АФС.

Одновременное присутствие волчаночного антикоагулянта и антикардиолипиновых антител имеется у 60-80% больных. АФА могут исчезать или их титры уменьшаются в период между беременностями, а затем вновь появляться в очередную беременность.

Присутствие АФА у больных СКВ обусловливает до 90% случаев плодных потерь, при этом риск последних нарастает при наличии в анамнезе самопроизвольных выкидышей. Если гестация у беременных с АФС и не заканчивается смертью плода, которая чаще наступает в первой половине беременности, то у таких больных нередко наблюдаются поздний гестоз (в том числе пре- и эклампсия) и преждевременные роды. Описан и "послеродовый АФА-зависимый синдром", который проявляется тромбозами крупных и средних сосудов с соответствующей симптоматикой.

Таким образом, обнаружение АФА у беременных с СКВ в большинстве случаев осложняет течение беременности и послеродового периода и является одной из главных причин плодных потерь. Поэтому своевременная диагностика АФС, адекватная терапевтическая и акушерская тактика необходимы для улучшения исходов беременности у больных СКВ с сопутствующим АФС.

Влияние СКВ на плод (неонатальная волчанка)
Неонатальная волчанка (НВ) - следствие пассивно приобретенного аутоиммунного заболевания, серологическими маркерами которого являются антитела к растворимым антигенам тканевых рибонуклеопротеинов - Ro/Lа-антитела. С НВ связано около 1% всех случаев плодных потерь при "СКВ-беременности".

Пассвная трансплацентарная передача Ro/Lа-антител во время беременности плоду ведет к развитию у него поражения кожи и/или сердца -двум основным признакам НВ. Редко НВ сопровождается другими проявлениями (гепатомегалией, печеночной дисфункцией, спленомегалией, лимфоаденопатией, пневмонитом, тромбоцитопенией, анемией), которые обычно носят преходящий характер.

Кожные высыпания - наиболее частый синдром НВ, появляются обычно в течение первых 2-х месяцев жизни, типично - на лице и верхних конечностях, нередко после инсоляции или ультрафиолетового облучения по поводу неонатальной желтухи. Часто по форме сыпь представлена ограниченными округлыми пятнами и бляшками, нередко имеет сходство с подострой кожной красной волчанкой. Поражение обычно регрессирует в течение 6 месяцев, оставляя в отдельных случаях гипопигментацию.

Поражение сердца при НВ может проявляться фиброзирующим миокардитом с различными вариантами нарушения сердечной проводимости и перикардиальным выпотом. Наиболее тяжелый вариант НВ - врожденная полная поперечная блокада сердца (ВППБ). ВППБ встречается редко, 1:20000 родов, в 25% случаев сочетается с пороком развития сердца, диагностируется обычно в последние недели беременности, хотя первые признаки поражения сердца могут быть выявлены с 18-22 недели гестации. Приблизительно в 15% случаев ВППБ приводит к гибели плода, в 20% -возникает потребность в имплантации искусственного водителя ритма.

Терапии НВ в большинстве случаев не требует, симптоматика стихает по мере естественного выведения материнских антител (кроме, ВППБ). Профилактическое назначение медикаментозных средств также не рекомендуется. Необходимость в дополнительной терапии возникает при наличии у матери ранее рожденных детей с НВ и предполагает применение высоких доз дексаметазона (как неинактивирующегося в плаценте) и плазмафереза в течение беременности.

Акушерская и терапевтическая тактика

1. Наступление и вынашивание беременности у больной СКВ могут быть разрешены при клинической ремиссии или минимальной клиникоиммунологической активности заболевания (I степени, по классификации В.А.Насоновой), продолжающейся не менее 6-12 месяцев до зачатия, и отсутствии симптомов функциональной недостаточности любого органа или системы.
2. Противопоказаниями для беременности при СКВ являются наличие высокой активности заболевания, симптомы волчаночного нефрита (протеинурия более 3 г/сут.), нефротический синдром, почечная недостаточность (сывороточный креатинин более 130 мкмоль/л), артериальная гипертензия, недостаточный сердечно-легочный резерв, также как функциональная недостаточность любого органа и поражение центральной нервной системы.
3. Использование медицинского аборта при СКВ как метода предупреждения обострения болезни в период гестации неоправдано. Более того, он может явиться провоцирующим фактором активации СКВ. Однако терапевтический аборт показан в случаях тяжелой почечной, сердечной или легочной недостаточности у больных СКВ.
4. Наличие АФС или отдельных его синдромов у больной СКВ требует проведения повторных исследований на АФА (как на волчаночный антикоагулянт, так и на антикардиолипиновые антитела) на этапе планирования беременности и мониторинг их при наступлении последней с целью своевременной коррекции титров АФА во избежание осложнений течения заболевания и гестационного процесса.
5. У анти-Rо/Lа-позитивных беременных с СКВ показано повторное проведение ультразвукового исследования плода и допплерометрии пупочных сосудов после 18 недели гестации для ранней диагностики нарушений сердечной деятельности плода и определения показаний для срочного родоразрешения.
6. Доза кортикостероидного препарата при условии стабильности состояния больной должна оставаться неизменной в течение всей беременности и не менее 2-х месяцев после родоразрешения. При обострении СКВ - терапия кортикостероидами усиливается до адекватной степени активности болезни. Вопрос о прерывании беременности решается индивидуально.
7. Госпитализация в родильный дом должна быть не позднее 36-37 недели гестации. В более ранние сроки при обострении течения болезни женщину целесообразно госпитализировать в ревматологический или терапевтический стационар.
8. При наличии клинических признаков активности заболевания родоразрешение производится преждевременно, что следует учитывать при определении срока госпитализации в родильный дом. В период родов показано дополнительное парентеральное введение гидрокортизона (30-100 мг/сут.) с последующим постепенным снижением этой дозы в течение 3-5 дней после родов или аборта.
9. Показаниями для оперативного родоразрешения (кесарева сечения) беременных с СКВ, кроме акушерской патологии, являются:

высокая активность заболевания,

наличие повторных выкидышей у больных с сопутствующим АФС с симптомами поражения центральной нервной системы,

артериальная гипертензия.

10. Контрацепция. Механические барьерные методы (диафрагма, презерватив) безопасны и должны быть наиболее благоприятными средствами предупреждения беременности у больных СКВ. Внутриматочные противозачаточные средства могут применяться у больных СКВ, но в ряде случаев ассоциируются со склонностью к кровотечениям, воспалительным и инфекционным заболеваниям тазовых органов. Использование комбинированных оральных контрацептивов, содержащих синтетические эстрогены, у больных СКВ может привести к активации СКВ, а при сопутствующем АФС - повышает риск венозных и артериальных тромбозов, поэтому их рекомендуется избегать. Прогестагены, применяемые для контрацепции, не повышают риска обострения СКВ, но могут вызывать сосудистые тромботические осложнения и нарушения менструального цикла.
11. В большинстве случаев естественное вскармливание не рекомендуют из-за передачи лекарственных препаратов с молоком.
12. Диспансерное наблюдение предусматривает выделение в группу повышенного риска женщин, страдающих СКВ, особенно в сочетании с АФС; осмотр беременной с СКВ ревматологом или терапевтом в каждом триместре беременности и после родоразрешения. Последующее курирование предполагает обследование у ревматолога не позднее, чем через 2 месяца после родов, даже при отсутствии ухудшения в самочувствии больной.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Насонов E.Л, Шекшина С.В., Клюквина Н.Г., Насонова В.А. Новые направления фармакотерапии системной красной волчанки (опыт применения микофенолатамо- фетила). Клиническая медицина. 2002; 4: 26-30.
2. Насонов E.Л, Иванова М.М., Аленбергова З.С. и др. Современные подходы к оценке активности системной красной волчанки. Клин, ревматология. 1995; 1: 41-48.
3. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. «Триада-Х», Москва, 2002.
4. Allisson А.С., Eugui Е.М. Mycophenolate mofetil and its mechanisms of action. Immunopharmacology 2000; 47: 85-118.
5. Bardsley-Elliot A., Noble S., Foster R.H. Mycophenolate mofetl. BioDrugs 1999; 12:363-410.
6. Cross J., Jayne D. Mycophenolate mofetu т lupus nephritis. Lupus 2000; 9: 647-50.
7. Intravenous immune globulin: drug information. UpToDate 2001; 9: 1.
8. Jayne D. Non-transplant uses of mycophenolate mofetil. Curr. Opm. Nephrol. Hypertens., 1999; 8: 563-67.
9. Pyne D., Ehrenstein М., Morris V. The therapeutic uses of intravenous immunoglobulin in autoimmune rheumatic diseases. Rheumatology 2002; 43: 367-74.
10. Schur P.H. General symptomatology and diagnosis of systemic lupus erythematorus. UpToday. 2002;10.2.
11. Schur P.H. Overview of the therapy and prognosis of systemic lupus erythematorus. UpToday. 2002;10.2.
12. Schur P.H. Epidemiology and pathogenesis of systemic lupus erythematorus. UpToday. 2002;10.2.

Этиология появления этой болезни не известна. Существует несколько теорий по возможному пути её появления. Одной из них является появление одновременно генетической предрасположенности и влияния внешних факторов. Это могут быть гормональные нарушения, стрессы, вирусные инфекции.

Симптомы

Данное заболевание способно поражать практически все органы и системы организма. При беременности стоит наблюдаться у лечащего акушера-гинеколога, а также ревматолога и терапевта на всём периоде беременности. Прерывать беременность или нет решает только коллегия врачей. Самым подходящим временем для рождения крохи является период ремиссии.

Клинические первые признаки проявляются:

Поражением кожных покровов:

• Определить красную волчанку можно по характерному покраснению кожи в области щёк, носа;
• Гиперемия может иметь как красный, так и синюшный оттенок;

Распознать это заболевание также можно по появлению характерных красных пятен, которые имеют чёткие границы. Со временем это пятно начинает покрываться белёсыми чешуйками. При попытке их снять, возникает острая боль. Это происходит из-за своеобразного крепления этих чешуек. А именно:

• они крепятся при помощи своеобразных шипов. Итак, в центре такого пятна развивается атрофия ткани, и пятно принимает характерный для этой болезни вид: посередине располагается белый рубец, далее идёт плотная и шелушащаяся зона, а снаружи пятно опоясано красным кантом;
• Цианоз ног в результате расширения сосудов;
• Кожа сухая, волос тусклый, ломкий, ногти слоящиеся;

Со стороны слизистой отмечается:

• Образование язв в ротовой полости;
• Эрозии слизистых;
• Отёк губ с наличием плотно прилегающих друг к другу чешуек белого или серо-белого цвета;

При поражении суставов появляется:

• Воспалительные процессы;
• Болевые ощущения;
• Деформация;
• Нарушение функций суставов;

Если в воспалительный процесс затрагивается дыхательная система, то это проявится:

• Плевритом;
• Закупорка лёгочной артерии тромбом или эмболом;
• Повышается давление в лёгочной артерии;
• Сухой, нарастающий кашель;
• Одышка;
• Лихорадка;

При поражении сердечно-сосудистой системы отмечается:

• Перикардит;
• Миокардит;
• Эндокардит;
• Васкулит артерий (коронарной);

Повреждение мочевыделительной системы:

• Нефрит;
• Почечная недостаточность;
• Наличие крови в моче;

Определить поражение желудочно-кишечного тракта можно по желтухе, увеличенной печени, инфаркту кишечника, эрозивно-язвенных поражениях, тошноте, рвоте;

Распознать отклонения в работе нервной системы можно по частым и сильным головным болям, инсультам, судорогам, эмоциональной нестабильностью.

Диагностика системной красной волчанки у беременной

Точного метода в диагностике этого заболевания нет. Диагноз ставят на основании:

• Клинических признаков;
• Осмотра;
• Анализа крови: снижение гемоглобина и эритроцитов, анемия, лейкопения, тромбоцитопения;
• Исследование спинномозговой жидкости выявляют поражение центральной-нервной системы;
• КТ (компьютерная томография)мозга выявляет инфаркты, геморрагии, атрофии;
• Рентгеновское исследование суставов выявляет их деформацию;
• МРТ (магнитно-резонансная томография);
• Проводится дифференциальная диагностика с ревматоидным артритом.

Осложнения

Осложнения и последствия этого заболевания могут быть, как у матери, так и у плода.

• При внеплановой беременности, которая совпала с периодом обострения заболевания, происходит осложнение всех признаков и клинических проявлений волчанки;
• При поражении болезнью почек, беременность протекает тяжело, так как почки не справляются с нагрузкой;
• Почечная недостаточность;
• Летальный исход;
• Преждевременные роды;
• Прерывание беременности, как естественным, так и искусственным путём;
• Замирание плода.

Лечение

Прогноз этого заболевания будет зависеть от хода лечения. Если наблюдается острое течение болезни, то прогноз будет неблагоприятным, так как затрагиваются жизненно важные органы и системы (например, почки, нервная система). Летальный исход наступает через 2 года. Подострое течение со своевременно начатым лечением протекает благоприятно. Что касается хронического течения болезни, то оно считается самым благоприятным.

Что можете сделать вы

Для того, чтобы выносить и родить при данном заболевании необходимо:

• правильно питаться;
• отказаться от всех вредных привычек и постараться вести активный и здоровый образ жизни;
• наблюдение у врача, соблюдение всех его предписаний.

Наилучшее время для беременности является стадия ремиссии. Самым опасным периодом является первый и начало второго триместра.

При наличии красной системной волчанки у будущей мамы, её лечение препаратами не прекращается ни на ранних сроках беременности, ни на поздних.

Что делает врач

После того, как пациент осмотрен, собраны все данные и поставлен диагноз, назначается лечение. Оно зависит от степени прогрессирования болезни. Лечение проводится медикаментозное, симптоматическое. Чаще всего назначаются:

• нестероидные противовоспалительные препараты;
• глюкокортикоиды;
• гормональные препараты;
• противомалярийные лекарственные средства;
• антибиотикотерапия;
• иммуноглобулины;
• гемодиализ, трансплантация почки.

Профилактика

Профилактическими мерами считается предупреждения острого течения заболевания, продлению ремиссии. К таким методам можно отнести:

• постоянное наблюдение у врачей;
• рациональное и сбалансированное питание;
• исключить алкоголь;
• своевременно выявлять и лечить инфекционные заболевания;
• не делать прививок;
• встать не поздно на учёт по беременности в женскую консультацию;
• выполнять все предписания врача.