Родители новорожденных нередко теряются, когда их ребенок в течение нескольких часов (а чаще это случается вечерами) кричит и беспокоится.

Внимательные мамы и папы, нося измученного кроху на руках, ощущают, как буквально ходит ходуном его животик. Они рады бы помочь малышу, но порой не уверены в правильности своих действий и не знают, что можно предпринять самостоятельно, а с какими симптомами надо обратиться к врачу.

Термин "колика" обозначает эпизоды острых болей в животе у детей первого полугодия жизни. Обычно колики начинаются на 3 - 4-й неделе жизни ребенка, чаще вечером. Вначале они повторяются 1 -2 раза в неделю и длятся не более 30 минут. Но затем становятся регулярными и могут длиться 3 -5 часов. После отхождения газов и кала боли в животе, как правило, стихают, но в запущенных случаях возобновляются.

Термин колика - происходит от греческого "коликос", что означает "боль в толстой кишке". Колика - приступообразные боли в животе, сопровождающиеся выраженным беспокойством ребенка. Причины возникновения колик многообразны: это и функциональная незрелость нервно - мышечного аппарата и ферментативной системы кишечника, склонность к повышенному газообразованию, в результате чего усиливается давление на стенку кишки и возникает мышечный спазм.

Наиболее часто подвержены вздутию живота, или как их еще называют, кишечные колики, младенцы. Дело в том, что микрофлора желудка у них еще не полностью сформирована и диета кормящей грудью матери должна быть очень хорошо организована, чтобы избежать подобных явлений. Одним из лучших средств для снятия вздутия животика у младенцев является укропная вода, которая уже много десятилетий служит верным и проверенным средством для снятия коликов.

В первые три месяца жизни более чем у 70% детей отмечаются функциональные кишечные колики. В подавляющем большинстве случаев эти колики - не патология (заболевание), а приспособление желудочно - кишечного тракта (ЖКТ) малыша к новым условиям (ведь до этого, в течение 9 месяцев ЖКТ малыша не "работал", а первые 2 -3 недели находился под благотворным влиянием материнских гормонов).

Обычно, в первые две недели жизни, малыш получает исключительно грудное материнское молоко. Объемы его небольшие, поэтому переваривание происходит достаточно легко. К третьей неделе жизни объемы необходимого для малыша молока возрастают, а у многих мам в связи с неправильным прикладыванием или недостаточным временем нахождения у груди (помните старые рекомендации - 15-20 минут - не более!) молоко "убывает" и малыш получает больше "переднего молока" чрезмерно насыщенного углеводами, которые могут способствовать увеличению газообразования. Всем родителям знакома такая картина: на фоне кормления или вскоре после него ваш малыш вдруг начинает поджимать ножки к животику, проявлять беспокойство. А затем резко краснеет и начинает кричать, продолжаться эта ситуация может достаточно долго. Это и есть "кишечная колика".

Причин и теорий, объясняющих возникновение кишечной колики у детей, довольно много. Это и неправильное приготовление смесей для детского питания; и слишком быстрое сосание, заглатывание воздуха; и реакция кишечника малыша на продукты, потребляемые матерью и проникающие в грудное молоко; и некоторые компоненты смесей. Отмечено, что кишечные колики чаще встречаются у первенцев и у малышей, матери которых испытывают повышенное беспокойство за них. Существует предположение, что колики могут быть обусловлены недостатком у матери гормона прогестерона.

Существует определенная закономерность в проявлении колик, так называемое правило "ТРЕХ":
- колики начинаются к трем неделям жизни;
- продолжаются около трех часов в день;
- встречаются преимущественно у детей первых трех месяцев жизни.

Симптомы колики новорожденных можно определить буквально «на пальцах». Это необходимо знать каждой маме, чтобы суметь вовремя принять меры и начать лечение колики новорожденных. Если эпизоды колик:
- наблюдаются в возрасте первых 4 месяцев жизни,
- сопровождаются пронзительным криком, вздутием и урчанием в животике, которые стихают после отхождения газов иили кала,
- стул ребенка не изменен,
- прибавка в массе соответствует возрасту ребенка или опережает его.

С чего следует начать родителям? Сначала ответьте на три вопроса:

1) В каком возрасте начались колики?

2) Каковы проявления колик?

3) Какова их частота и длительность?

Если приступы кишечных колик начались в возрасте до 4 месяцев, проявились вышеперечисленными симптомами и проходят после отхождения газов и кала, отмечаются не каждый день, а их продолжительность не превышает 4 часов, то можно начать лечение, не обращаясь к врачу. Условно назовем это первым вариантом.

Если кишечные колики ежедневные, длительные, возобновляются и после отхождения газов и кала, если стул ребенка изменен или колики возникли в более старшем возрасте, необходимо начать с консультации врача. Возможны заболевания кишечника, которые требуют дополнительного обследования и лечения. Это второй вариант.

В первом случае надо начинать с немедикаментозных мероприятий. Во время и после кормления держать ребенка вертикально, чтобы дать ему возможность отрыгнуть воздух. Если малыша кормят из бутылочки, убедитесь, что он плотно захватывает соску, а диаметр отверстия не слишком велик. При первых признаках болей на животик малыша надо положить подогретую пеленку или теплую грелку, чтобы уменьшить спастические сокращения кишок. Можно сделать теплую ванну, а укладывая спать, включить тихую музыку или спеть малышу колыбельную.

Сделайте малышу массаж животика (погладьте по часовой стрелке). Вы можете использовать для массажа любое детское масло или специальное масло от коликов. Масло от вздутия животика для младенцев WELEDA (Веледа) предназначено специально для легкого профилактического массажа, который поможет предотвратить появление вздутия. Если малыш уже чувствует дискомфорт - с помощью массажа живота вы сможете быстрее справиться с коликами. Натуральные эфирные масла, которые содержатся в данном масле WELADA, улучшают процессы пищеварения и способствуют уменьшению газообразования в кишечнике.

Поможет "Укропная вода" - это лучшее и самое безобидное средство от метеоризма у ребеночка. Необходимо давать по одной столовой ложке этой воды примерно три - шесть раз в день.
Противопоказаний - нет. Продается в аптеках.
Но можно приготовить и в домашних условиях: 2 чайные ложки укропного семени заварить стаканом кипятка и настоять в течение часа (следует отметить, что это совершенно другое средство, которое невозможно сравнить по эффективности с аптечной укропной водой).

Почаще выкладывайте ребенка на животик!

При вздутии живота у детей отлично помогает упражнение "Велосипед". Положите малыша на спинку и поочередно сгибайте и разгибайте то одну, то другую ножку, подтягивая их к груди - как будто кроха едет на велосипеде. По опыту многих мам, "велосипед" помогает от колик в животике.

Если ребенок получает грудное вскармливание, ограничьте или исключите в рационе матери молочные и газообразующие продукты -капусту, особенно квашеную, лук, помидоры, яблоки, груши, арбузы, грибы, черный хлеб, квас и др. Если ваш малыш находится на грудном вскармливании все значительно проще: убедитесь в правильности прикладывания ребенка к груди и разрешите ему сосать так долго, как он захочет - и одно это может решить все проблемы.

Если мама не любит коровье молоко и редко пила его до беременности или после него появлялись тошнота, метеоризм, разжижение стула, то лучше и в период кормления грудью заменить молоко кисломолочными продуктами.

Если грудного молока недостаточно , и Вы вынуждены докармливать ребенка смесью, если Ваш малыш родился немного раньше срока, если роды были трудными - эти причины, к сожалению, могут способствовать возникновению более выраженных и частых колик. Частая смена погоды может усиливать симптомы кишечных колик.

В педиатрии для лечении функциональных кишечных колик и облегчения болевого синдрома у грудных детей применяют следующие мероприятия:

* Для снятия остроты боли в момент колики используются последовательно (каждое последующее действие при отсутствии эффекта от предыдущего): тепло, изменение положения, а также механические средства - газоотводная трубка или клизма.

* С профилактической целью целесообразно фоновое использование препаратов ветрогонного и мягкого спазмолитического действия на основе растительного сырья. Наилучшие результаты показывает применение чая ПЛАНТЕКС, который содержит плоды фенхеля, его эфирные масла и лактозу.

Плоды фенхеля и эфирные масла стимулируют пищеварение, увеличивая секрецию желудочного сока и усиливая перистальтику кишечника, поэтому пища быстрее расщепляется и всасывается. Активные вещества препарата предупреждают скопление газов и способствуют их лучшему отхождению.

Если малыш получает смеси, то следует проверить, правильно ли они разводятся. Рекомендуется выбирать смеси на соевой основе, не содержащие железо или коровье молоко, неплохо включить в рацион ребенка кисломолочные смеси - около 1/3 всего суточного количества.

Если коррекция питания не приносит успеха в течение 3 - 5 дней, ребенку следует добавить медикаментозный препарат -эмульсию "Эспумизан" немецкой компании "Берлин-Хеми". Эспумизан отпускается без рецепта, так как он является безопасным препаратом. Он не всасывается в кишечнике и не воздействует на организм в целом. Его действие заключается в том, что, разрушая оболочку газовых пузырей, образующихся в кишечнике, эспумизан предупреждает растяжение кишечной стенки и развитие болей. С другой стороны, облегчается отхождение газов, уменьшается их накопление и вздутие живота. Эффект от препарата обычно отмечается на 3 - 5-й день лечения в зависимости от тяжести кишечной колики.

Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии в течение 7 дней свидетельствует о наличии иного заболевания кишечника, при котором кишечная колика является лишь одним из проявлений. Это повод для обращения к врачу, так как без обследования и лечения основной болезни перечисленные выше мероприятия не приведут к успеху.

И еще. Следует сочетать все виды лечения, постепенно добавляя их и выбирая, ориентируясь на реакцию ребенка. Не надо рассчитывать на немедленный результат. Лечение первого варианта кишечной младенческой колики обычно занимает 2 - 3 недели. При втором варианте лечение продолжается от 3 - 4 до 8 недель и всегда проводится под наблюдением врача.

Что же могут предпринять родители, чтобы помочь своему малышу? В первую очередь успокоиться. Снятие психологического напряжения и создание ауры уверенности помогает уменьшить боль. Малыш должен чувствовать, что вы ничего не боитесь и обязательно ему поможете.

Для того, чтобы детскому врачу легче было разобраться в этой ситуации, Вы должны ответить на следующие вопросы:

* когда возникают колики: до или после кормления (это позволит Вам правильно выбрать наиболее удобную для ребенка позу и четко знать, в какое время лучше дать препараты, снимающие болевой приступ);

* длительность колики по времени и их нарастание в течение суток;

* время наиболее тяжелых колик - утро, вечер, ночь. Всегда ли одни и те же часы? Реакция на погоду;

* вид вскармливания (грудное; искусственные смеси, какие).

Метеоризм у новорожденного можно наблюдать очень и очень часто. В большинстве случаев повышенное газообразование является первой проблемой, с которой приходится сталкиваться родителям новорожденного малыша.

Попробуем подробнее разобраться в основных вопросах, касающихся метеоризма грудничков, рассмотрим возможные причины и методы борьбы с неприятным симптомом.

Код по МКБ-10

R14 Метеоризм и родственные состояния

Причины метеоризма у новорожденного

Причин метеоризма у новорожденного может быть достаточно много. Например, во время кормления малыш вместе с молоком проглатывает пузырьки воздуха (в случае, если его неправильным образом приложили к груди). Как результат – воздух проникает сначала в полость желудка, а затем – в кишечник.

Еще одна распространенная причина газов – это так называемый «метеоризм новорожденных», который как раз и характеризуется чрезмерным выделением газообразных веществ непосредственно в кишечнике. Почему так происходит?

Когда малыши появляются на свет, их кишечник стерилен. С течением времени в нем поселяются различные микроорганизмы, как полезные, так и условно патогенные. Когда начинается заселение кишечника разнообразной флорой, формируется временный физиологический дисбактериоз – это тот период, когда кишечник малыша определяет, какие бактерии ему необходимы, а с какими необходимо бороться. На протяжении этого периода происходит «привыкание» кишечника к новым условиям, поэтому появление газов в это время считается неизбежным и условно нормальным явлением.

Помимо всего вышесказанного, причиной метеоризма у новорожденного может стать и питание матери (в том случае, если ребенок находится на грудном кормлении). Газы у малыша появляются из-за того, что в грудное молоко попадают некоторые газообразующие вещества из той пищи, которую съела мама. Такая ситуация возможна при употреблении матерью некоторых фруктов, сдобы, газированных напитков, сухофруктов, сладостей, бобовых, белокочанной капусты и пр.

Не исключается и стрессовая составляющая метеоризма: если малыш нервничает, либо нервничает его мама (стресс от матери довольно часто передается и ребенку), то перистальтика кишечника может замедляться, что провоцирует скапливанию пузырьков газа в его полости.

Если малыш не находится на грудном кормлении, а употребляет смеси, то причиной метеоризма в данном случае может быть непереносимость компонентов или недостаток лактозы. Возможно, данная смесь малышу не подходит.

В худшем случае ребенок может заразиться кишечной палочкой, либо другой болезнетворной бактерией, которая может проникнуть в организм малыша с посторонними предметами или при недостаточном уходе за сосками, грудью и бутылочками для кормления. Бактерии растут и размножаются в ещё ослабленном кишечнике, что значительно увеличивает образование газов и приводит к выраженным болезненным ощущениям.

Симптомы метеоризма у новорожденного

В полости кишечника газ представляет собой пену, или слизистую смесь с газами, которая застилает кишечный просвет и провоцирует вздутие кишок, в результате чего появляются болезненные ощущения в животике малыша. Ранее улыбчивый и спокойный малыш начинает беспокоиться, краснеть, натуживаться (словно тщетно пытается опорожниться), плакать. Он становится излишне подвижным: сучит ножками, изгибается. Об аппетите чаще всего не может быть и речи: как правило, ребенок отказывается от еды, отталкивает грудь. Иногда малыш может и не иметь проблем с аппетитом, однако практически сразу после еды он начинает плакать, капризничать.

При осмотре малыша можно заметить выпученный плотный животик-«барабан».

В большинстве случаев симптомы метеоризма у новорожденного появляются во вторую половину суток. При физиологическом метеоризме беспокойное состояние ребенка может продолжаться примерно от 30-40 минут до 3-х часов. Однако если малыш плачет и не может успокоиться на протяжении нескольких часов, это будет поводом для принятия неотложных мер и обращения к доктору.

Метеоризм у месячного ребенка

Распространенность метеоризма у месячного ребенка составляет около 20%. Редко газообразование присуще малышам сразу после рождения: чаще всего симптомы проявляются ближе к месячному возрасту, нарастая на протяжении ещё 1-2-х месяцев.

Симптомы, как правило, развиваются неожиданно, зачастую во время или непосредственно после кормления. Длительность дискомфорта составляет от 10-15 минут до нескольких часов. Общие признаки развития и привес малыша при этом не ухудшаются.

Признаки метеоризма, как правило, начинают проявляться к первому месяцу жизни и к полутора-двухмесячному возрасту достигают своего максимума. Несмотря на кажущуюся сложность проблемы, ближе к трём месяцам состояние ребенка чаще всего нормализуется, микрофлора кишечника стабилизируется. Лишь у небольшого количества детей стабилизация бактериальной флоры затягивается до 4-5-месячного возраста. Если же симптомы задерживаются на более длительный период, следует провести диагностику: возможно, причины метеоризма лежат несколько глубже.

Диагностика метеоризма у новорожденного

Диагностика метеоризма у новорожденного, прежде всего, проводится для того, чтобы исключить какое-либо более серьезное болезненное состояние, сопровождающееся повышенным газообразованием, дискомфортом, расстройством стула и прочими симптомами. Необходимо запомнить, что при метеоризме общее состояние малыша не должно ухудшаться, то есть не должны страдать ни масса тела ребенка, ни его физическое и умственное развитие. Общее исследование крови, мочи и каловых масс не должны указывать на какие-либо существенные нарушения.

Для диагностики метеоризма очень важно обратить внимание на следующие признаки заболевания, которые указывают именно на преходящее нарушение микрофлоры кишечника новорожденного:

• малыш ведет себя беспокойно во вторую половину дня;
• после того, как ребенок опорожнился, либо у него отошли газы, ему становится заметно легче;
• малыш засыпает с трудом, спит плохо;
• зачастую пропадает желание поесть;
• при ощупывании обнаруживается вздутый животик;
• за день случается несколько временных промежутков, на протяжении которых малыш спокоен.

Помните: приступы рвоты, частый жидкий стул и повышенная температура не могут быть сопутствующими признаками метеоризма! Если у малыша присутствуют такие или прочие тревожные симптомы, обязательно необходимо обратиться к доктору за помощью.

Лечение метеоризма у новорожденного

В основе лечения метеоризма у новорожденного положено несколько принципов, о которых мы сейчас расскажем.

1. Необходимо наладить психологическое состояние мамы, ведь её настроение, а также общий настрой и климат в семье, оказывают непосредственное влияние на здоровье малыша.
2. Маме следует обязательно пересмотреть свой рацион питания, исключив свежее молоко (кисломолочную продукцию необходимо оставить), горох и фасоль, белокочанную капусту, дрожжевую выпечку, газированные напитки, виноград, изюм и пр.
3. Если малыш находится на искусственном кормлении, то для него рекомендованы смеси с содержанием кокосового масла или молока, а также с гидролизованным протеином (пшеничным или соевым), так как такие смеси усваиваются лучше и легче.
4. Следует скорректировать режим питания малыша, а именно: уменьшить временные промежутки между приемами пищи, одновременно уменьшив объем молока или смеси, съеденных за один прием. После того, как малыш поел, его необходимо подержать либо вертикально, либо под ∟45 ° спинкой кверху на протяжении 15 минут, чтобы тот срыгнул воздух. В перерывах между едой и при симптомах метеоризма ребенка следует положить на животик.
5. Следите за правильным положением малыша во время кормления. Животик ребенка должен примыкать к животу мамы, при этом шея и позвоночник малыша должны располагаться на одной оси. Для того чтобы не допустить заглатывание воздуха, малышу необходимо правильно дать сосок, чтобы тот захватил его полностью.
6. Не следует как перекармливать, так и недокармливать ребенка.

Полезен лечебный массаж животика:

• поглаживающие легкие движения по ходу часовой стрелки;
• поочередное приведение и отведение ножек к животику;
• в положении на животике проведение поглаживаний вдоль спинки;
• для усиления эффективности массажа рекомендуется приложить к животу ребенка теплую грелку на 5 минут.

Как правило, метеоризм пропадает при выполнении вышеперечисленных рекомендаций. Но если эффекта не последовало, следует применить более радикальные методы:

• фитосредства с ветрогонными и спазмолитическими свойствами (укроп, ромашка, тмин, мята);
• Плантекс (препарат на основе фенхеля) по 1-2 пакетика в день, поделенные на 2 или 3 приема;
• Бебинос (препарат на основе фенхеля, кориандра, ромашки) по 3-6 капель трижды в день;
• адсорбирующие вещества (активированный уголь) из пропорции 0,05 г на килограмм веса, принимать 3 раза в сутки;
• Симетикон (в виде эмульсии или суспензии) по 20-30 мг от 3-х до 5 раз в день. Аналогичные по действию препараты: семикол, метеоспазмил, боботик;
• ферменты и биопрепараты (бифиформ, бифидумбактерин, нормофлорин и пр.).

Чем помочь при метеоризме у новорожденных?

• Взять ребенка на руки, покачать его снизу вверх, постараться успокоить.
• Прогуляться с малышом по комнатам, держа его вертикально.
• Плотно спеленать малыша, либо наоборот, раздеть его полностью и оставить так полежать на несколько минут.
• Если ребенок любит купания, рекомендуется приготовить ему теплую ванночку, можно на отварах трав, таких как ромашка, мята, шалфей.
• Сделайте малышу несложный осторожный массаж, легко помассируйте животик, спинку.
• Можно уложить ребенка спинкой кверху, положив под животик руку и массировать его, поглаживая сверху свободной рукой.
• Включите легкую музыку, либо имитацию звуков (шум моря, леса). Можно просто спеть малышу песенку, чтобы тот успокоился.

Помните, что комплексный подход с соблюдением всех возможных способов позволит в короткие сроки облегчить состояние вашего ребенка и устранить дискомфорт в кишечнике.

Профилактика метеоризма у новорожденного

Существует несколько основных моментов, которые следует учитывать для профилактики метеоризма у новорожденного. Вот некоторые главные рекомендации:

• на протяжении всего периода кормления и полчаса после него следует удерживать малыша вертикально, пока не услышите, что ребенок срыгнул воздух;
• если вы кормите малыша из бутылочки, то подбирайте соску, максимально удобную для ребенка, с не очень большим отверстием. Существуют специальные соски, которые продуманы для того, чтобы не допускать заглатывания ребенком воздуха;
• если вы заметили первые симптомы повышенного газообразования у малыша, приложите к его животику теплую грелку или прогретую пеленку;
• если вы кормите малыша грудью, то вам следует непременно пересмотреть свой рацион. Под запретом находятся молоко (не кислое), капуста, бобовые, томаты, фрукты, газированные воды, дрожжевая выпечка;
• если вы кормите малыша искусственными смесями, поэкспериментируйте с их составом и консистенцией, следите за правилами их приготовления;
• заведите дневник, в котором вы будете отмечать время кормления, частоту и плотность стула, длительность дискомфортного состояния ребенка после кормления. Вести такой дневник несложно, однако он окажется очень кстати, если вы будете обращаться к врачу за помощью или рекомендациями.

Если метеоризм у новорожденного носит выраженный и длительный характер, и ни одно из вышеуказанных средств не помогло, то следующий и обязательный этап – это обращение к специалисту, который обследует малыша и назначит адекватное лечение.

Повышенное газообразование у грудничков не редкость. Оно характерно практически для каждого малыша. Младенец становится беспокойным, отказывается от еды и громко плачет. Важно вовремя распознать причину его страданий, чтобы принять соответствующие меры.

Что представляет собой повышенное газообразование у младенцев

Повышенное газообразование у детей до года возникает на фоне погрешностей в питании. Если речь идёт о младенцах до 3 месяцев, то главный фактор развития - физиология и повышенная чувствительность детского кишечника. Сразу после рождения малыша его органы функционируют ещё не в полном объёме. Желудочно-кишечный тракт является самой уязвимой системой, поэтому нередко на первых порах происходит скопление газов, которое доставляет массу дискомфорта маленькому организму.

Образование газов происходит из-за несовершенства пищеварительной системы малыша: недостаточного переваривания и плохого всасывания в тонком кишечнике

Чрезмерное скопление газов провоцирует давление на нервные окончания кишечника, что вызывает сильную боль. Поэтому дети с часто капризничают и могут отказываться от грудного молока. Кроме того, живот младенца увеличивается в объёме, особенно когда газы не имеют выхода.

Причины и факторы развития

Чаще всего скопление газов в кишечнике объясняется особенностями работы пищеварительной системы младенцев. Но бывают и другие причины, которые в соединении с физиологией увеличивают страдания малыша:

• врождённые патологии ЖКТ;
• ферментная недостаточность;
• неправильное питание женщины, которая кормит грудью;
• нарушение микрофлоры толстого кишечника;
• слабая перистальтика;
• глистные инвазии;
• случайное проглатывание воздуха при плаче или приёме пищи;
• неправильный режим питания;
• несоблюдение техники приготовления молочной смеси;
• слишком частое кормление;
• недостаточность лактозы.

У детей, находящихся на искусственном вскармливании, повышенное газообразование может быть вызвано неправильно подобранной смесью или нарушением технологии её приготовления

Беспокойные дети чаще страдают от метеоризма, так как мышцы их кишечника постоянно находятся в тонусе.

Особенности симптома у детей до года

Повышенное газообразование у детей, находящихся на грудном вскармливании, может возникать даже в результате незначительных погрешностей в диете женщины. Особенно это справедливо, если речь идёт о младенцах младше 3 месяцев. Чувство распирания кишечника и болезненные спазмы доставляют значительный дискомфорт. Ребёнок может не спать ночами, и его режим нарушается. Нередко присоединяется диарея.

При искусственном вскармливании проблемы с повышенным газообразованием у малыша могут возникать из-за несоблюдения некоторых правил. Например, если смесь была слишком холодной или, напротив, горячей. Процессы брожения в кишечнике усиливает несвежее питание, которое было приготовлено впрок.

Порой проявления симптома настолько сильные, что младенца невозможно успокоить. Метеоризм сопровождается значительными болевыми ощущениями, может происходить срыгивание, стул становится необычного цвета. Ребёнок дёргает ножками или поджимает их к животу. После отхождения газов состояние сразу же улучшается.

Во время приступа метеоризма малыша практически невозможно успокоить

Как определить вздутие живота у грудничка

Диагностировать наличие метеоризма несложно. Для этого достаточно положить ребёнка на спину и аккуратно пощупать его живот. При повышенном газообразовании он очень упругий. В здоровом состоянии брюшная стенка мягкая при пальпации.

Поджатые к животу ножки у младенца - один из верных признаков дискомфорта в кишечнике

Ребёнок, которого мучают газы, часто плачет. Младенец всегда находится в слегка согнутом состоянии из-за болезненных ощущений в животе.

При метеоризме нередко присутствуют отрыжка и икота. Слышится урчание в кишечнике, ребёнок плохо ест. Визуально живот кажется увеличенным в размере.

Основные методы лечения метеоризма у детей

Если младенец мучается болезненным метеоризмом, то рекомендуется оказать ему первую помощь, облегчив неприятную симптоматику. Для этого можно воспользоваться нагретой утюгом пелёнкой, приложив её к животу ребёнка. Тепло расслабляет мышцы, снимает спазм. Спустя некоторое время газы начнут отходить, что улучшит состояние малыша.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия заключается в приёме специальных капель, которые можно использовать для лечения повышенного газообразования у детей с рождения . К таким препаратам относят: Эспумизан, Плантекс, Коликид и другие. Данные средства обладают ветрогонным действием, уменьшая метеоризм и позволяя газам мягко и безболезненно выходить из кишечника.

Капли для младенцев Эспумизан эффективно устраняют метеоризм и вздутие живота

Диетическое питание

Кормящей женщине нужно соблюдать диету. Не следует употреблять продукты, которые могут вызвать газообразование у младенца. К ним относят:

• цельное молоко;
• бобовые;
• груши;
• редис;
• сухофрукты;
• свежие яблоки;
• сдобную выпечку;
• капусту.

Маме рекомендуется вводить продукты в свой рацион осторожно, наблюдая за реакцией ребёнка. Крайне нежелательно пробовать в период грудного вскармливания экзотические фрукты и овощи. Лучше употреблять растительную пищу отдельно от других продуктов питания, чтобы не вызывать брожения в кишечнике.

Фотогалерея: продукты, потребление которых нужно ограничить кормящей маме

Молочные напитки можно употреблять не более, чем по 150 мл в день Бобовые резко повышают газообразование Груши усиливают процессы брожения в кишечнике Редис действует раздражающе на кишечник Сухофрукты, съеденные мамой, могут усилить колики у малыша при естественном вскармливании Выпечка долго бродит в кишечнике
Капуста увеличивает проявления меторизма Свежие яблоки вызывают вздутие кишечника, кормящим мамам рекомендуется употреблять их в печёном виде не более 1 штуки в день

Дополнительные методы лечения

Массаж при повышенном газообразовании приносит хорошие результаты. Для этого ребёнка выкладывают на спину и мягко поглаживают ему живот по часовой стрелке. Надавливать при этом не нужно. Достаточно лёгких движений. Кроме того, следует поднимать и опускать ножки младенца. Подобные манипуляции, совершаемые регулярно, позволяют легче отходить газам.

Среди методов физиотерапии чаще всего для лечения младенцев применяется парафинотерапия, благодаря которой оказывается лёгкий согревающий эффект, способствующий расслаблению мускулатуры кишечника и лучшему отхождению газов. При этом используют жидкий парафин комфортной для малыша температуры.

Народные способы

Народные средства дают хорошие результаты при лечении новорождённых. Одним из самых эффективных рецептов считается так называемая укропная водичка.

Укропная вода

Для приготовления этого средства потребуются семена фенхеля (или укропа) в количестве 1 ч. л. Сырьё должно быть сухим. Предварительно его можно измельчить в блендере.

1. Семена фенхеля залить 250 мл кипятка и оставить на 40 минут.
2. Процедить через марлю, сложенную в 4 слоя.
3. Давать малышу перед кормлением по 1 ч. л.
4. Если младенец отказывается пить укропную воду, можно добавлять её в грудное молоко или смесь.

Хранить укропную воду можно не более 24 часов. Давать малышу такое средство следует до 5 раз в день по 1 ч. л.

Ванночки с отварами ромашки и череды

Хорошим вспомогательным действием при метеоризме обладают тёплые ванны с отваром ромашки или череды. Для них потребуется 2 ст. л. одной или другой травы. Можно смешать оба ингредиента в равных количествах.

Способ приготовления и применения:

1. Залить 2 ст. л. сырья 500 мл кипятка и поставить на огонь.
2. Варить 15 минут при небольшом пламени.
3. Оставить на 15 минут, затем профильтровать.
4. Добавить отвар в ванну для купания малыша. При этом вода должна быть тёплой.

Важным правилом является удерживание малыша в вертикальном положении после каждого кормления. Такая мера позволяет выйти лишнему воздуху, который попал в желудок при кормлении. Это поможет снизить риск развития метеоризма и колик.

Особенности лечения метеоризма у недоношенных детей

У недоношенных младенцев порой течение процесса усложняется. Это объясняется слабостью их пищеварительной системы. Такие малыши требуют особого внимания.

Лёгкий массаж нужно выполнять не менее 2 раз в день. Для младенца крайне важен режим кормления. Не следует торопиться с введением продуктов. Рацион женщины при естественном вскармливании должен быть строго сбалансированным.

Подбор смеси недоношенным малышам также осуществляют с особой тщательностью, опираясь на рекомендации педиатра.

Смесь для недоношенных малышей должна подбираться с особой тщательностью

Прогноз лечения и осложнения

Прогноз лечения при повышенном газообразовании у детей до года благоприятный. При комплексном подходе к устранению проблемы можно получить хорошие результаты. Основным осложнением, которое может возникнуть при длительном метеоризме, выступает . Она образуется в результате долгого надрывного плача.

Громкий надрывный плач опасен образованием пупочной грыжи, которая проявляется выпячиванием пупка

Воспалительные процессы в кишечнике проявляются крайне редко и сочетаются с ферментной недостаточностью, которую можно устранить на начальном этапе, наладив режим питания малыша. Важно правильно подобрать смесь при отсутствии возможности грудного вскармливания. Следует отдавать предпочтение вариантам, которые прошли тщательный контроль качества.

Одним из последствий повышенного газообразования является снижение веса младенца. Из-за острой симптоматики он часто отказывается от еды, что влияет на его рост и развитие.

Меры профилактики

Главной профилактической мерой является соблюдение диеты кормящей женщиной. Необходимо исключить продукты, способствующие возникновению неприятных симптомов у ребёнка. Не рекомендуется пренебрегать этим правилом, ведь от него зависит здоровье пищеварительной системы новорождённого, которая крайне чувствительна к любым нововведениям.

Ежедневный массаж позволит минимизировать риск развития колик. Выполнять его нужно перед кормлением. Тёплые ванны и выкладывание на живот также способствуют профилактике скопления газов в кишечнике.

Видео: советы доктора Комаровского при повышенном газообразовании у младенцев

Наличие повышенного газообразования у детей до 1 года значительно усложняет жизнь как самому малышу, так и его родителям. Порой симптоматика настолько острая, что ребёнок отказывается от еды и перестаёт спать. Очень важно подойди к решению этой проблемы комплексно. Только так можно добиться хороших результатов.

– состояние повышенного газообразования в кишечнике. У грудничка обусловлено началом формирования микрофлоры ЖКТ и общей адаптацией к новым условиям жизни и развития вне утробы матери.

Неизбежное и условно нормальное явление. Однако может быть и признаком серьезного нарушения – дисбиоза или недостатка фермента для переваривания лактозы, инфекции.

Важно знать: физиологический метеоризм не сопровождается рвотой, частым и жидким стулом, . Для исключения серьезного заболевания ЖКТ нужно обратиться к детскому врачу и не заниматься самолечением.

На фоне стресса проявляется психогенный метеоризм.

Дигестивный метеоризм. Вызван наличием в кишечнике нерасщепленных частиц продуктов питания, их обработкой микрофлорой с последующим .

Динамический метеоризм возникает на фоне нарушения двигательной функции (либо аномального положения и строения толстой кишки).

Дисбиотический метеоризм. Вызван наличием в кишечнике патологических бактерий в преобладающем количестве в сравнении с полезными.

Алиментарный (пищевой) метеоризм связан с употреблением продуктов, переваривание которых приводит к образованию газов. Психогенный метеоризм. Является следствием стресса, истерии и других психических расстройств.

Симптомы метеоризма у грудничков

При коликах ребенок очень капризен.

Основными симптомами метеоризма являются: , урчание, отхождение газов, чувство распирания и быстрого насыщения, колики.

– проявление метеоризма у грудничка, характеризующееся спазмами и резкими приступами боли в области живота.

Приносят много беспокойств малышу и маме. Ребенок капризен, отказывается от груди, после начинает плакать и поджимать ножки к животу, изгибается, плохо спит, наблюдается расстройство стула (понос, запор), живот на ощупь тугой и твердый.

Начинаясь с трехнедельного возраста, устойчивые признаки колик держатся до трех месяцев. При отсутствии других тревожных симптомов (потеря в весе, температура) колики не опасны.

Однако они могут быть и причиной серьезного заболевания (бактериальное поражение кишечника). Точный диагноз поставит педиатр.

Врач назначит прохождение анализов: если показатели крови, кала и мочи в норме, то подтверждается функциональное расстройство , не требующего экстренного медикаментозного лечения. Для облегчения и снятия болевых ощущений показаны к применению препараты:

• Укропная вода;
• Препарат на растительной основе «Плантекс Сандоз»,
• Коликид; ; Боботик; Сабсимплекс;
• Вибуркол

Перед применением следует проконсультироваться с педиатром.

Причины возникновения метеоризма у грудничков

Основная причина газообразования — недостаток фермента для переработки лактозы.

Причинами возникновения повышенного газообразования могут быть как анатомические особенности ребенка, так и факторы извне:

1. Недоразвитость органов внутренней секреции, отвечающих за выработку ферментов;
2. Несовершенная моторика стенок желудка;
3. Несформировавшаяся микрофлора кишечника (дисбиоз);
4. Недостаток фермента для переработки лактозы;
5. Неправильная организация детского питания: без учета возрастных особенностей, перекармливание, отсутствие сбалансированного питания (монотонность рациона в пользу либо жиров, либо , либо углеводов), употребление молока (при лактазной недостаточности);
6. Заглатывание воздуха в процессе или кормления смесью из бутылочки;
7. Кормление неподходящими смесями: непереносимость их компонентов;
8. Нарушение диеты кормящей мамы: употребление газообразующих продуктов;

К специфическим причинам повышения тонуса и возникновения спазмов стенок желудка относятся: стрессы, нервные расстройства и другие психические отклонения.

Профилактика и лечение метеоризма у грудничков

Ацидолак лечит пищевую аллергию.

Лечение метеоризма у грудничков направлено на устранение причин его возникновения.

Одной из них является непереваривание лактозы (лактазная недостаточность). – основной продукт питания для грудничка.

Полезно, благодаря присутствующему в его составе молочному сахару – лактозе. Под воздействием фермента лактазы расщепляется на и галактозу и всасывается кишечником.

Но нередко наблюдается явление отсутствия или нехватки лактазы в организме ребенка. Прием молока оборачивается неприятными симптомами: коликами, вздутием, пенистым жидким стулом.

Зачастую только отказ от грудного вскармливания может устранить эту проблему, что чревато для детского организма потерей важнейшего источника питательных веществ (в тяжелых случаях наблюдается резкая потеря в весе).

Игнорировать это явление нельзя: с помощью лактозы усваиваются железо, кальций, и цинк, формируется микрофлора кишечника и иммунитет, развивается мозг и ЦНС ребенка. Диагноз «лактазная недостаточность» подтверждается детским врачом по результатам лабораторных исследований. Выделяют:

• Врожденный недостаток фермента (обусловлен генетической мутацией);
• Недостаток фермента у недоношенных детей;
• Приобретенный под воздействием негативных факторов: инфекция (ротовирус, лямблии), прием лекарственных препаратов и другое;

Встречается частичное и полное отсутствие фермента. Лечение лактазной недостаточности у грудничков заключается в коррекции его питания:

1. При сохранении грудного вскармливания следует учитывать, что «переднее» молоко, богатое углеводами, сложнее усваивается при лактазной недостаточности, чем «заднее»;
2. Диета кормящей мамы: запрет на коровье молоко, сыр, масло, сметану;
3. Чередование материнского молока и смесей, не содержащих лактозы;
4. Введение раннего прикорма ( , пюре) для обеспечения полноценного питания;
5. В условиях полного отказа от молока в рацион ребенка должно входить больше продуктов, содержащих кальций;
6. По показаниям врача прием препаратов «Лактаза Энзим», «Лактаза Бэби», «Мамалак» и другие.

В условиях формирования у новорожденного и ребенка до года часто наблюдается дисбиоз (дисбактериоз) – качественное и (или) количественное изменение микробного баланса кишечника. Этот процесс естественен и необходим для дальнейшей жизни малыша вне материнской утробы.

Постепенно количество вредных микробов уменьшается и восстанавливается нужный баланс с преобладанием полезных. Дисбиоз сопровождается, в том числе, и метеоризмом.

Для устранения его неприятных симптомов нужно создать максимально благоприятные условия для формирования микрофлоры кишечника. Определяющий фактор – правильное питание грудничка, напрямую зависящее от питания мамы (грудное вскармливание) и от качества смесей (искусственное вскармливание):

• По возможности сохранять грудное вскармливание как можно дольше;
• Кормящая мама должна сбалансировано и полноценно питаться: соблюдать диету, исключающую продукты-аллергены, употреблять натуральные пробиотики (кефир, йогурт, сыр, ацидофильное молоко) и пребиотики (топинамбур, чеснок, пшеничные отруби, мука, клубника). Запрет на газообразующие продукты: сахар, сырое молоко, бананы, бобовые, черный хлеб, капуста, дрожжевая выпечка;
• Использование смесей, содержащих пробиотики и пребиотики;

Тематическое видео расскажет, как делать массаж при коликах:

При переходе на смешанное питание, вводить прикорм, состоящий из продуктов-сорбентов, содержащих пищевые волокна: гречневая каша, яблоки, морковь, груша; для поддержания нужного кислотного баланса – детские кисломолочные продукты (можно приготовить самостоятельно, используя закваску).

Молочные и кисломолочные продукты вводить в рацион с осторожностью. Являясь источником природных пробиотиков, могут, с другой стороны, способствовать газообразованию.

Прикорм должен вводиться постепенно под тщательным наблюдением (исключить появление аллергической реакции). Кроме этого, назначаются лекарственные препараты с пробиотиками и пребиотиками:

1. ; Ацидолак; Бифидумбактерин; Линекс; Симбитер.
2. Закаливание, прогулки на свежем воздухе укрепляют иммунитет и также позволяют справиться с детским дисбиозом.

• Сбалансированный и разнообразный рацион, введение прикорма с учетом потребностей детского организма;
• Прием пищи маленькими порциями через небольшие промежутки времени;
• Прием настоев из лекарственных трав: , укропа, тмина, ромашки и мяты (ускоряют процесс прохождения пищи и являются естественными спазмолитиками);
• Прием лекарственных препаратов: пеногасители от повышенного газообразования («Эспумизан», «Бэби калм»), адсорбенты для очищения кишечника от токсинов («Полисорб», «Фосфалюгель»), для улучшения моторики кишечника «Мотилиум», « »; от запора – свечи с глицерином;

Немедикаментозное лечение и профилактика:

1. Рекомендовано после каждого приема пищи держать грудничка в вертикальном положении для выхода лишнего воздуха и газов (малыш должен срыгнуть);
2. Прогревание живота (грелка, теплая пеленка);
3. Частое выкладывание ребенка на ;
4. Клизмы и применение газоотводной трубки (не часто!);
5. В близком окружении ребенка должен присутствовать благоприятный психологический климат: прежде всего, мама должна быть спокойной и уравновешенной;
6. Нужно больше носить ребенка на руках: прогуливаться по комнате, обнимать, укачивать;
7. Распеленать ребенка, оставить так полежать на несколько минут;
8. Рекомендуется купание в теплой ванночке, можно на отварах трав, таких как ромашка и мята;
9. Музыкотерапия: аудиозапись со звуками природы (шум моря, пение птиц) или мамин голос хорошо успокоят малыша;

Лечебный массаж – эффективное средство от колик, вздутия и газообразования

Лечебный массаж поможет малышу при вздутии.

Эффективный и действенный способ устранения неприятных симптомов метеоризма – массаж животика.

Можно обратиться к специалисту или сделать родителям самостоятельно. Нужно учитывать следующие моменты:

• Выполняется перед каждым кормлением;
• Малыш должен быть в хорошем настроении;
• Сеанс массажа длится пять-семь минут;
• Выполняется чистыми руками без добавления крема или молочка (можно использовать детскую присыпку);
• Перед процедурой животик разогревается теплой пеленкой (в течение пяти минут);
• Важно: как можно меньше затрагивать правое подреберье (не массажировать );

Процедуру нельзя делать при тугом или вздутом животике и сопутствующем . Массаж включает в себя несколько несложных манипуляций (выполняются аккуратно, в медленном темпе):

1. Руки вместе (большие пальцы соприкасаются) лежат сверху на животике: выполнять круговое обдавливание по контуру ладоней, постепенно увеличивая его интенсивность;
2. Обдавливание справа налево (по ходу толстого кишечника);
3. Круговые поглаживания по часовой стрелке одной рукой (вторая придерживает ножки), затем двумя руками;
4. «Встречное поглаживание»: одна рука вверх, вторая – вниз от середины живота;
   Левая рука кладется на животик, правая выполняет поглаживание сверху вниз его косых мышц (то же самое с другой стороны);
5. Приведение ножек к животику: слегка согнуть в коленях и подержать с небольшим воздействием на нижнюю часть живота (в течение 30 сек. для отхождения газиков);
6. Для расслабления ножек выполнить круговые поглаживания от коленочек до внешней стороны бедра (внутреннюю часть не затрагивать);
7. Заканчивать массаж нужно круговыми движениями одной рукой с акцентом на левую подвздошную область. Полезна следующая процедура: раздетый ребенок кладется на мамин обнаженный живот и выполняются волнообразные движения в результате интенсивных маминых вдоха и выдоха;

Среди молодых родителей бытует мнение, что повышенное газообразование в кишечнике, влекущее за собой колики, характерно для малышей, которые находятся на искусственном вскармливании. Искусственные молочные смеси не являются равноценной альтернативой грудному молоку, однако проблема метеоризма не менее часто возникает у малышей, которые употребляют в пищу материнское молоко.

Медицинские специалисты неонатологи предлагают несколько основных причин метеоризма при грудном вскармливании, а также наиболее эффективные способы решения данной проблемы.

Причины метеоризма

Практикуя естественное вскармливание, некоторые молодые мамы сталкивались с проблемой метеоризма и кишечных колик у новорожденного малыша. Подобная ситуация чаще возникает при несостоятельности ферментативной системы ребенка, в результате чего детский организм не способен в полной мере расщеплять компоненты материнского молока.

Те порции материнского молока, которые остаются не переработанными, вызывают процесс брожения, который сопровождается выделением углекислого газа. К другим потенциальным факторам возникновения метеоризма у грудничков относят:

1. Несоблюдение диеты кормящей женщины . Молодая мама, которая приняла решение кормить грудью, должна придерживаться специализированной диеты, которая исключает из рациона такие продукты питания, как свежие хлебобулочные изделия, цельное коровье молоко, капуста, виноград, бобовые, яблоки, кондитерские изделия, газированные сладкие напитки. Если причиной метеоризма у новорожденного выступает несоблюдение диеты, то и ее коррекция способна решить данную проблему;
2. Избыточное поступление грудного молока в организм ребёнка. Больше - не всегда хорошо, и об этом забывают некоторые мамы. Чрезмерное поступление пищи в организм на фоне несостоятельности ферментативной системы чревато появлением брожения в просвете толстого кишечника ребенка с выделением углекислого газа;
3. Несоблюдение техники прикладывания к груди. Когда губы ребенка недостаточно обхватывают материнский сосок и часть ореола, образуется пространство, через которое попадает воздух в пищеварительный тракт малыша и развивается метеоризм;
4. Недостаточная активность грудничка. Если молодые родители уделяют недостаточное внимание общению с ребёнком, совместным прогулкам на свежем воздухе и играм, то со временем у малыша развивается гиподинамия, которая отрицательно сказывается на состоянии желудочно-кишечного тракта;
5. Лактазная недостаточность . Специфический фермент лактаза отвечает за расщепление молочного сахара (лактозы), который находится в материнском молоке. Недостаточная выработка этого фермента влечет за собой процессы брожения в кишечнике малыша и другие расстройства пищеварительной деятельности.

Симптомы метеоризма

Если у молодых родителей имеется небольшой опыт ухода за новорожденными детьми, то они без труда отличают капризы голодного ребенка от плача, который связан с кишечными коликами. При возникновении любых симптомов расстройств пищеварения родителям малыша следует безотлагательно обратиться за врачебной консультацией к специалисту педиатру.

О развитии метеоризма говорят такие симптомы:

• Малыш прижимает руки к туловищу;
• Ребёнок постоянно плачет, особенно после кормления;
• Кожные покровы в области лица краснеют;
• Грудничок капризничает и выгибает туловище дугой;
• При ощупывании живота отмечается уплотнение;
• Родители могут наблюдать расстройства стула у грудничка в форме запоров или диареи;
• Состояние ребенка улучшается после акта дефекации или отхождения газов.

В периодах между приступами метеоризма грудные дети, как правило, ведут себя спокойно, у них не ухудшается аппетит, не страдает активность и не снижается масса тела . При возникновении таких дополнительных симптомов, как рвота, повышенная температура тела, вялость и диарея, ребенка необходимо безотлагательно показать лечащему педиатру.

Лечение

Для того чтобы помочь новорожденному ребенку справиться с проблемой чрезмерного газообразования в кишечнике, родителям стоит ознакомиться с такими эффективными способами:

• Укропная вода . Для приготовления данного средства нужно взять 1 ч. л. семян растения и залить их 250 мл воды. Полученную смесь варят на медленном огне в течение 5 минут, после чего процеживают и дают ребёнку в тёплом виде по 1 ч. л. 2-3 раза в день;
• Массаж. При возникновении симптомов кишечных колик ребенка укладывают на спинку, после чего осуществляют круговые движения ладонями на его животике по направлению часовой стрелки. В ходе проведения массажа необходимо поддерживать словесный контакт с грудничком, ведя с ним непринужденную тихую беседу;
• Сухое тепло. Воздействие сухого тепла на область передней брюшной стенки сопровождается угнетением процессов газообразования в толстом кишечнике. В качестве источника тепла используют специальную грелку или хлопчатобумажную пеленку, которая была предварительно разогрета горячим утюгом;
• Клизма. У многих новорожденных детей повышенное газообразование в кишечнике сопровождается запорами. Помочь справиться с этой проблемой сможет очистительная клизма. Для выполнения клизмы можно использовать кипяченую воду или теплый отвар цветков ромашки. Перед тем как выполнить клизму, резиновую спринцовку важно прокипятить в течение 5-10 минут. Перед введением наконечника клизмы в задний проход ребенка нужно смазать его детским кремом. Глубина проникновения наконечника составляет 1-2 см;
• Газоотводная трубка. Для постановки газоотвода используется тонкая силиконовая трубочка, которая содержит один изогнутый и один расширенный конец. Для постановки газоотвода малыша укладывают на левый бок, после чего аккуратно вводят закругленный конец силиконовой трубки, предварительно смазанный детским кремом или вазелиновым маслом. Глубина проникновения газоотвода составляет 2-3 см. Перед выполнением данной процедуры под ягодицы ребенка подстилают специальную пеленку, так как вместе с газами могут отойти каловые массы.

Профилактика метеоризма

Для того чтобы предотвратить избыточное газообразование в кишечнике новорожденного ребенка, родителям малыша нужно соблюдать такие правила:

• Прикладывать новорожденного к груди не по часовому расписанию, а по требованию ребенка;
• Выполнять ежедневную гимнастику для новорожденного малыша, которая включает выкладывание грудничка на живот;
• Соблюдение рациона питания кормящей женщины, который исключает употребление кондитерских изделий, бобовых, овощей и фруктов, которые богаты растительной клетчаткой, свежей выпечки, газированных сладких напитков, алкоголя;
• Периодическое использование теплых ванн для грудничка. С целью общего укрепления детского организма в гигиенические ванночки можно добавлять отвары цветков ромашки и календулы, а также череды. С правилами заваривания и купания младенца в череде можно ознакомиться по ссылке ;
• Одевать и пеленать ребенка необходимо в соответствии с погодными условиями и температурными показателями. Переохлаждение и перегрев детского организма чреваты различными заболеваниями органов и систем;
• После того как ребёнок принял пищу, его следует удерживать в вертикальном положении в течение нескольких минут до того момента, когда выйдет лишний воздух из желудка.

Если у родителей возникли некоторые опасения по поводу состояния ребенка, то им стоит воспользоваться квалифицированной помощью врача педиатра.