Выход из наркоза после операции волнует многих людей больше, чем сам ход хирургического вмешательства. Ведь во время него человек ничего не чувствует, а вот после отхода анестезии возникают неприятные ощущения. И они связаны не только с возвращением чувствительности в зоне операционного воздействия: помимо боли пациент порой испытывает массу мучительных симптомов, которые могут продолжаться несколько часов.

Особенности местной анестезии

Под местной анестезией понимается временное обезболивание небольшого участка тела вследствие воздействия на него наружных препаратов либо обкалывания лекарственным раствором. В определении сразу же можно видеть и крупную классификацию видов местной анестезии: поверхностная и внутренняя. Последняя, в свою очередь, делится на еще несколько подтипов в зависимости от области воздействия (эпидуральная, проводниковая, спинномозговая, инфильтрационная).

Местная анестезия нашла применение почти во всех областях медицины, но самым ярким примером является стоматология. Сегодня практически все манипуляции проводятся с обезболиванием. И если раньше пациенту приходилось терпеть по 10-20 минут, пока врач сверлит зуб, чистит каналы, ставит пломбу, то сейчас все болевые ощущения сводятся к секундному покалыванию от введения тонкой иглы.

Как проводится

Все виды местного обезболивания имеют свои особенности проведения, но в среднем это примерно так: человеку вводят лекарство в определенную область. Спустя несколько минут чувствительность в этой зоне теряется, и врачи могут приступать к манипуляциям. Пациент при этом пребывает в сознании, но он ничего не ощущает, даже прикосновений холодного инструмента. Общее состояние тоже стабильно, хотя некоторые признаются, что испытывают легкую тошноту и головокружение. Но врачи связывают это, скорее, с волнением, чем с обезболиванием.

Кстати! Иногда перед введением иглы кожу предварительно обезболивают наружными анестетиками, чтобы снизить болевые ощущения от прокалывания мягких тканей. Получается комбинированная местная анестезия. Она используется, например, при проведении эпидурального наркоза.

Как отходит наркоз

Количество вводимого анестетика и выбор его типа рассчитывается исходя из сложности операции и телосложения пациента. Но лекарство всегда берется с запасом, чтобы анестезия вдруг случайно не отошла во время врачебных манипуляций, если на них потребуется больше времени. Соответственно, после окончания операции у пациента есть еще несколько минут (иногда даже чуть больше часа), чтобы анестетик перестал действовать.

Чувствительность возвращается постепенно, но достаточно быстро. Сначала человек начинает ощущать прикосновения, а уже спустя минуту-две чувствует боль в месте проведения манипуляций. Если это была стоматологическая процедура, то может ныть зона прокола десны или лунка после удаленного зуба.

При лечении кариеса, как правило, боли после отхода анестезии не ощущаются. Если это была более сложная операция, например, по удалению вросшего ногтя, то прооперированный палец может начать достаточно сильно болеть, потому что имело место нарушение целостности тканей. Но эти боли можно купировать анальгетиками.

Возможные осложнения

Некоторые люди страдают аллергией на те или иные виды лекарств. Местная анестезия предусматривает применение Лидокаина, Новокаина, Бупивакаина и др. И на них у человека может возникнуть реакция в виде:

Эти реакции проявляются сразу после введения лекарства. И если первые две вполне терпимы, то последние три требуют прекращения операции и госпитализации пациента. Узнать о наличии аллергии на анестетики можно путем предварительного проведения аллергопробы.

Некоторые люди отмечают определенные реакции уже после отхода местной анестезии: кружится или болит голова, появляется слабость, клонит в сон, поднимается температура. Но точно невозможно сказать, является это аллергией на лекарство либо последствиями после проведенной операции.

Особенности общего наркоза

Более сложный тип анестезии, подразумевающий погружение пациента в наркотический сон и полное лишение его не только чувствительности, но и сознания. Людям, которые ни разу в жизни не подвергались этому, сложно представить такое состояние. Поэтому многие боятся своей первой операции под общим наркозом.

Общая анестезия сегодня тоже успешно применяется во всех областях медицины. Причем, иногда это единственный шанс провести операцию. В стоматологии этот тип обезболивания тоже используется, когда человек (обычно ребенок) не способен побороть свой страх перед походом к дантисту.

Два основных типа общего наркоза: ингаляционный (через маску) и внутривенный. Иногда применяется комбинированная анестезия. Какой она будет в конкретном случае, решает врач в зависимости от специфики операции и физиологии пациента.

Из чего складывается

Общая анестезия состоит из трех «компонентов»: медикаментозный сон, анальгезия и миорелаксация. По сути, человек просто засыпает, но фактически в его организме происходят совсем иные изменения. Во время обычного сна дыхание спокойное, тело расслаблено, но рефлексы сохраняются.

И если кольнуть человека булавкой или просто похлопать по нему, он проснется. А наркотический сон подразумевает еще и анальгезию – подавление вегетативных реакций организма на все типы вмешательств: проколы, разрезы, манипуляции с внутренними органами и т.д.

Третий «компонент» общего наркоза – миорелаксация – необходим для облегчения работы хирургов во время операции. Благодаря наличию в лекарственном растворе миорелаксантов, мышцы пациента максимально расслаблены и тоже не могут рефлекторно реагировать на вмешательства (сокращаться, напрягаться).

Как проводится

Если это общее обезболивание по ингаляционному типу, то пациенту на нос и рот надевается маска, через которую подается газонаркотическая смесь. От человека требуется ровно дышать и не сопротивляться наступлению сна. По подключенным к телу датчикам анестезиолог определяет, когда наркоз полностью подействовал, и сигнализирует об этом хирургам.

Внутривенная общая анестезия подразумевает введение лекарственных средств через кожу. Такой наркоз считается более глубоким и надежным, тогда как ингаляционное обезболивание применяют для несложных операций. Если предстоит тяжелое и длительное вмешательство, то используют комбинированный наркоз: сначала внутривенный, затем добавляют маску.

Кстати! Во время действия общего наркоза медики обязательно наблюдают за основными показателями жизнеспособности организма, благодаря аппаратуре и внешним признакам. Цвет кожи пациента, температура тела, работа сердца, пульс – все это позволяет контролировать течение анестезии и состояние человека.

Сколько отходят от общего наркоза

Люди иногда опасаются за свое самочувствие в момент выхода из общего наркоза после операции, потому что это сложный процесс. Хотя, сложен он для анестезиолога, а для пациента, скорее, неприятен. Это напоминает пробуждение от очень тяжелого сна. При этом могут отмечаться следующие ощущения:

Если общая анестезия была легкой, то пациент после операции отправляется в палату и «просыпается» сам. После глубокого наркоза человека обязательно «будит» анестезиолог. Это может происходить прямо в операционной, либо в реанимационном отделении спустя какое-то время.

Кстати! Некоторые люди выходят из общего наркоза часами, испытывая при этом весь «набор» перечисленных выше симптомов.

Возможные последствия

Общее обезболивание – это стресс для организма, который во время его действия фактически балансирует на грани жизни и смерти. Да, все происходит под контролем бригады медиков, но все равно дыхание почти останавливается, рефлексов нет, сердце бьется очень слабо. Поэтому последствия, связанные с нарушением нормального функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной системы – не редкость. Это проявляется понижением или повышением давления, спазмами гортани и бронхов, выделением мокроты, икотой.

Можно ли облегчить выход из наркоза

Снизить интенсивность неприятных ощущений можно, если правильно подготовиться к операции. Для этого нужно откровенно рассказать врачу о перенесенных заболеваниях и о своих беспокойствах, соблюсти диету, добросовестно принять положенные препараты. Если пациент своевольно относится к предоперационной подготовке, втайне от медиков ест, бегает курить или пьет какие-то таблетки, то это создаст проблемы во время хирургического вмешательства. Причем, они будут связаны не только с погружением в наркоз и выходом из него, но и с ходом самой операции.

Соблюдать врачебные рекомендации нужно и после того, как общее обезболивание перестало действовать. Если врач разрешает вставать и ходить, нужно делать это, чтобы предотвратить тромбоэмболию (закупорку венозных сосудов). Кому-то советуют просто шевелить ногами по той же причине. Не рекомендуется сразу после пробуждения хвататься за книгу или смартфон: лучше отдыхать и думать о чем-то хорошем, например, о том, что все позади. И ни в коем случае не пренебрегать указаниями врача, которые в зависимости от типа наркоза и проведенной операции могут быть разными.

Устройство

Палата пробуждения должна располагаться вблизи от операционной, в идеале - непосредственно внутри ее зоны. Преимущество такого расположения - чрезвычайно важный выигрыш во времени: в случае необходимости можно быстро перевести больного в операционную, а члены операционной бригады могут так же быстро подойти к больному после вызова. Весьма желательно, чтобы на этом же этаже находились необходимые диагностические подразделения (например, рентгенологические и лабораторные). Транспортировка больного в критическом состоянии с помощью лифта или по длинным коридорам сопряжена с повышенным риском осложнений.

Отсутствие перегородок между кроватями позволяет наблюдать одновременно за всеми больными. Вместе с тем, как минимум одна кровать должна быть отграничена перегородками от других - на нее помещают больных, нуждающихся в изоляции в связи с инфекцией. Согласно стандартному подходу, число кроватей в палате пробуждения составляет 1,5 х число операционных. Пространство вокруг кровати должно быть хорошо освещено. Вокруг нее должно быть достаточно места, чтобы свободно подойти к больному со всех сторон, несмотря на подставки для капельниц, аппарат ИВЛ, портативный рентгеновский аппарат; согласно инструкциям расстояние между кроватями должно быть не менее 2 м, а площадь на одного больного - не менее 11 м2. Рядом с каждой кроватью должно находиться несколько электрических розеток, а также выходные отверстия централизованной подачи кислорода, воздуха и вакуума.

Оборудование

Желательно (но не обязательно), чтобы у каждой кровати находился пульсоксиметр, ЭКГ-монитор и автоматический измеритель АД. Следует подчеркнуть, что в ранней фазе пробуждения пульсок-симетрию следует проводить каждому больному. Старые инструкции, согласно которым полный набор мониторов должен приходиться на каждые две кровати, потеряли свою силу, поскольку большинство серьезных осложнений в палате пробуждения обусловлены неадекватным мониторингом. На случай отказа автоматического измерителя АД следует иметь в запасе ртутный и анероидный сфигмоманометры. Необходимо иметь мониторы с двумя или более каналами для измерения инвазивного давления: АД, ЦВД, ДЗЛА, ВЧД. Для измерения температуры можно использовать термочувствительные полоски, но они могут не обладать достаточной точностью; если высока вероятность гипо- или гипер-термии, лучше применять ртутные или электронные термометры. Необходимы приборы для согревания больных (одеяла с форсированной подачей согретого воздуха, нагревательные лампы, согревающие/охлаждающие одеяла).

Палата пробуждения должна снабжаться оборудованием независимо от операционной. Список необходимого оборудования: носовые канюли для подачи кислорода, лицевые маски, рото- и носоглоточные воздуховоды, ларингоскопы, эндотрахеальные трубки и дыхательные мешки. Обязателен богатый выбор катетеров для катетеризации периферических и центральных вен, артерий, легочной артерии. Необходимо иметь оборудование для эндокардиальной и наружной ЭКС, дефибриллятор, тележку с оборудованием и лекарственными препаратами для специализированных реанимационных мероприятий (глава 48), инфузионные насосы. Следует время от времени проверять состояние оборудования. Необходимо иметь наборы для трахеостомии, дренирования плевральной полости и венесекции.

Рядом с палатой пробуждения должно находиться оборудование для интенсивной респираторной терапии: ингаляторы и распылители бронходилататоров, приборы для самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением в дыхательных путях, аппараты ИВЛ. Бронхоскоп желателен, но не обязателен.

Персонал

Медицинские сестры, работающие в палате пробуждения, обязательно должны быть обучены наблюдению и уходу за больными в раннем послеоперационном периоде. Они должны уметь обеспечивать проходимость дыхательных путей, проводить специализированные реанимационные мероприятия, ухаживать за ранами и дренажами, своевременно распознавать послеоперационное кровотечение.

Работой палаты пробуждения должен руководить анестезиолог. Наличие в палате пробуждения работающего на полную ставку штатного врача-анестезиолога целесообразно в крупных хирургических центрах, но необязательно в небольших. Принципы ведения больного в палате пробуждения такие же, как в операционной. Тактика ведения должна быть согласована между анестезиологом, хирургом и тем или иным консультантом. Анестезиолог решает проблемы, связанные с анальгезией, дыхательными путями, кровообращением, дыханием и обменом веществ, в то время как хирург - обусловленные непосредственно хирургическим вмешательством.

Если предположить, что операция в среднем длится 2 ч, а пребывание в палате пробуждения - 1 ч, то на каждых двух больных в палате пробуждения должна приходиться одна сестра. Необходимо, чтобы в палате пробуждения работало не менее 2-х сестер: если одна сестра будет вынуждена заниматься только одним больным (ввиду тяжести состояния), то вторая обеспечит адекватное наблюдение и уход за остальными. Это положение важно и с юридической точки зрения, поскольку нехватка персонала является одной из важнейших причин тяжелых осложнений в палате пробуждения. Если часто проводятся вмешательства у детей или кратковременные операции, то на каждого больного в палате пробуждения должна приходиться одна сестра. Одну из сестер следует назначить старшей.

• Сколько времени нужно собаке чтобы проснуться от наркоза?
• А что делать во время фазы восстановления?

Если вам нужно выходить на работу, а вашего питомца ждет операция, то возникает вопрос, как долго лекарственные препараты будут действовать на питомца и сколько ему понадобится времени, чтобы проснуться от наркоза.

Важно знать, что обезболивание в среднем длится 24 часа.

Это не означает, что собака будет спать в течение 24 часов, но в целом процедура прохождения между индукцией, анестезией, пробуждением и утилизацией общей анестезии, как правило, занимает целый день.

Это уточнение адресовано особенно тем владельцам, которые, видя, что питомец проснулся, думают, что анестезия прошла и готовы кормить животное или выводить его на прогулку. А потом, когда собака передвигается медленно или рвет они начинают паниковать.

Когда животное должно проснуться от анестезии?

Все зависит от вида анестезии. Эффект от инъекционных анестетиков или других газообразных длится гораздо дольше, но и здесь мы должны дать разъяснения. В обоих случаях анестезия захватывает не только операционный период, в течение которого можно выполнять операции, но и фазу пробуждения.

Во время фазы пробуждения у собаки постепенно начинают восстанавливаться двигательные функции, появляется чувствительность, но восстановление является полным лишь по истечении 24 часов.

Так что не удивляйтесь, если после операции, которая была сделана с утра, с пришествием ночи собака все еще ​​движется немного неуверенно и будто бы глядит в пространство. Это нормально. И не пугайтесь, если ваш ветеринар скажет вам, что ваша собака должны быть заперты в комнате всю ночь, так они все еще находятся под действием анестезии.

Что делать во время фазы восстановления?

Первый этап пробуждения, а именно приход в сознание и обретение моторной функции, как правило, происходит еще под наблюдением ветеринара. Большинство врачей оставляют в клинике пациента в течение дня для того, чтобы держать его под контролем.

Когда ваш ветеринар выписывает собаку, вы должны быть проинформированы о том, как вести себя с животным, когда стоит вывести его на прогулку, а когда покормить.

Кормить и поить собаку после наркоза можно только в том случае, если вы уверены что все рефлексы восстановлены. Обычно пить можно давать через 5-6 часов, а кушать — через 10-11. Не пугайтесь, если в этот период может появиться рвота.

Часто ветеринары отправляют питомца домой в спящем состоянии, давая последующую инструкцию как вести себя.

Однако, если вы знаете о побочных заболеваниях или особенностях породы (слабое сердце, дыхательная система, врождённая аномалия), то лучше остаться в клинике до тех пор, пока животное не встанет на ноги. Не самое приятное — оставаться с питомцем один на один когда возникают непредвиденные ситуации и просто не знаешь как помочь другу.

Сразу после наркоза:

• Когда собака ещё не контролирует себя, периодически лёгкими прикосновениями массажируйте ей веки, в направлении от уголков глаз, чтобы смочить роговицу.
• Обязательно положите животное на пол, на тёплую подстилку и укройте во избежание переохлаждения, т.к. после наркоза температура тела падает.
• Никогда не оставляйте животное на столе или кровати, т.к. при падении могут быть переломы и другие осложнения.
• Не забывайте постоянно измерять температуру тела собаки, контролировать пульс и дыхание. Если температура очень низкая, то необходимо согреть животное тёплой грелкой или приложить пластмассовые бутылки, наполненные тёплой (не горячей!) водой. Однако, помните, что тепло нельзя прикладывать на оперированный участок.
• Периодически смачивайте губы мокрым ватным тампоном до тех пор, пока животное не начнёт пить самостоятельно. Можно воду капать пипеткой, но только в том случае, если глотательный рефлекс восстановлен.

Осложнения после наркоза

Наши питомцы, живущие в тёплых квартирах, как правило, изнеженные существа, плюс у многих имеется ожирение, поэтому наркоз для них — это довольно серьёзное испытание.

Самые распространённые осложнения-это ослабленное дыхание, сильное снижение температуры тела, потеря сознания. В этих случаях необходимо срочно связаться с ветеринаром и получить консультацию.

Слабый нитевидный пульс с перебоями, прерывистое дыхание, хрипы, дыхание открытым ртом — должны насторожить вас. Следует сразу связаться с ветеринаром.

В процессе просыпания, может показаться, что собака уже в порядке, т.к. может передвигаться, однако, это ошибочное мнение. В любой момент ваш питомец может упасть, удариться или прикусить язык.

Впоследствии, у некоторых животных на фоне применения наркоза, могут возникнуть инсульт или отёк лёгких, поэтому внимательно следите за поведением животного в течение нескольких дней после операции.

(Visited 1 281 times, 856 visits today)

Как нам реанимировать кадры в медицине?

Редкий случай: в редакцию написал врач. Да не простой, а детский анестезиолог-реаниматолог, врач высшей категории Владимир КОЧКИН. Кроме того, Владимир Станиславович заведует отделением анестезиологии-реанимации, руководит операционным блоком Российской детской клинической больницы (знаменитой РДКБ). А размышления его посвящены не рутинным внутренним проблемам, а тонкостям и мифам, окружающим одну из самых незаметных в медицине профессий - анестезиолога-реаниматолога.

Нам удалось пообщаться с Владимиром Станиславовичем и прояснить некоторые его позиции. От какого наркоза «сносит крышу»? Что это за «тоннели» и «ангелы», которые видятся пациентам при получении наркоза? Зачем детям клоуны перед операцией и мультики в «палате пробуждения» после нее?

«Во время наркоза человек находится в зоне риска - между жизнью и «нежизнью»

Вряд ли пациенты, решившиеся «ложиться под нож», думают о том, а кто будет давать им наркоз и возвращать (в случае чего) с того света? Их больше волнует, какой хирург будет делать операцию. Что очень огорчает анестезиологов-реаниматологов.

Мы всегда в тени лечащего врача, - с сожалением констатировал анестезиолог-реаниматолог Владимир Кочкин в своем послании в редакцию. - А ведь ответственность за жизнь во многом лежит именно на нас. Как часто говорят: «Хирург разрезал, сделал свое дело, зашил и ушел». А анестезиолог-реаниматолог все время держит в руках ниточку чьей-то жизни. Но благодарности пациентов не дождешься. Лечащий врач для больного - это Бог, а анестезиолог - всего лишь вспомогательный инструмент.

Может, мало кто из непосвященных знает, что это за профессия такая - анестезиолог-реаниматолог? - спросила я у Владимира.

Думаю, долго объяснять не надо: название говорит само за себя. На практике анестезиолог решает две основные задачи: обеспечить необходимый уровень обезболивания и миорелаксации (расслабление скелетных мышц) во время хирургических операций, травматичных и болезненных манипуляций, обеспечить безопасность пациента на операционном столе и контроль процедур, требующих дополнительного анализа состояния пациента (переливание крови, введение контрастных веществ при КТ и пр.). Любая операция - это всегда стресс. Особенно для ребенка. Задача, как видим, сверхважная. Анестезия - это и есть защита жизненно важных функций от операционного стресса. А реанимация - «протезирование» жизненно важных функций. Спасение жизни людей всегда будет востребовано.

Но не всякий наркоз может подойти пациенту. Не менее важна и доза: если переборщить, то человек может и не проснуться. Разве не так?

Любой наркоз связан с риском. Одна из больных тем для анестезиологов - интраоперационное пробуждение, когда пациент внезапно просыпается посередине операции. Явление редкое и крайне нежелательное: наркоз действует на пациента лишь частично - и во время операции человек может прийти в сознание и обрести чувствительность. Но мышцы его остаются парализованными, и он не в состоянии ни кричать, ни двигаться, чтобы подать знак хирургу. Кстати, 70% исков в данной области в США связаны именно с этим. В России такой статистики нет. У меня лично был только один случай с 10-летним мальчиком, который рассказал, что во время операции слышал, о чем говорят в операционной. Вот главная задача анестезиолога - так просчитать и продумать наркоз, чтобы пациент проснулся вовремя - не до операции, не в течение ее, а ровно тогда, когда закончены все болевые манипуляции.

- Что сегодня используется для отключения сознания человека перед операцией? Есть ли безопасные анестетики?

Я категорически против кетамина, который льется рекой в нашей стране! В Америке людям, получившим кетаминовый наркоз, не разрешают работать в госучреждениях. А у нас кетамин применяют при абортах и даже при операциях детям. Особенно в регионах. У меня в отделении этот препарат назначается в двух случаях: при экстренных ситуациях, когда пациент находится в шоке, и больным с диагнозом «олигофрения», которым он уже не может навредить. В РДКБ мы отказались от него в 2005 году, в США его не применяют с 1999 года. Все знают об отрицательных свойствах этого препарата, дающего расстройства более чем на полгода. Но что делать врачу, когда у него нет ничего другого под рукой? Поэтому анестезиологи всегда перед операцией берут согласие у родителей и предупреждают о последствиях.

Знаю, что под воздействием наркоза человек находится в зоне риска - между жизнью и «нежизнью». Многие пациенты после операции говорят, что, «засыпая», видели тоннель. Думаете, это - фантазии? Ничуть. И у меня во время операции с применением фторотана (ингаляционного наркоза) было «видение» тоннеля, уходящего в точку. Было мне тогда 6 лет. До сих пор помню. Душа ли это летит или сознание противится своей беспомощности и выстраивает защитные барьеры? Галлюцинации подобного рода - с видением ангелов, с путешествием по потустороннему миру, с переворачиванием тела в пространстве, с полной потерей координации - бывают, кстати, на фоне применения кетамина. Это довольно старый и, увы, распространенный препарат. Кетамин вызывает сильные галлюцинации и синдром страха. Человек после такого наркоза может несколько суток пребывать в прострации.

- Сплошные минусы от этого кетамина. Почему тогда от него не откажутся совсем и не заменят чем-то другим?

Достоинство кетамина по сравнению, скажем, с препаратами морфинового ряда в том, что гидрохлорид не имитирует никаких жизненно важных компонентов обмена веществ в человеческом организме, полностью выводится почками за несколько часов после приема, а потому не вызывает ни физиологического привыкания, ни «ломок» при прекращении приема. Беда в том, что психологическое привыкание к кетамину куда сильнее многих других пристрастий - даже таких, при которых метаболический абстинентный синдром доставляет тяжелые страдания при отказе от вредной привычки (курение, алкоголь, опиаты). Единственный известный мне способ преодолеть привычку состоит в перемене места жительства - переселении в те страны или города, где препарат невозможно достать. Живя в городе, где кетамин легкодоступен, наркоман практически начисто лишен возможности преодолевать свое пристрастие, какие бы амбулаторные или стационарные лечебные процедуры ни проводились.

- Тогда какой анестетик наиболее безопасен? Не секрет, бывают осложнения после наркоза...

За время существования анестезиологии как науки было перепробовано много препаратов, некоторые из них вызывали галлюцинации, анафилактический шок. Но при всем этом надо сказать, что количество тяжелых осложнений от наркоза на 30% меньше, чем осложнений от операций. В чем состоит, собственно, анестезия? Первое - защитить психику пациента, выключить сознание. Но даже при отключенном сознании остается поток болевых импульсов, нужно их блокировать. Аналгезия, блокада болевых импульсов, достигается либо применением центральных анальгетиков (морфий, промедол и другие синтетические препараты) либо путем регионарной (местной) анестезии. В понятие «общая анестезия» входит полное выключение сознания.

- Опасен ли наркоз для маленьких детей? И что они вспоминают после наркоза?

Если грамотный анестезиолог и правильный препарат, это ни в коей мере не может нанести вреда ребенку. Анестезиологи особенно внимательно следят за свободной проходимостью их дыхательных путей. У малышей очень узкие дыхательные пути, и поэтому чаще всего им проводят так называемый эндотрахеальный наркоз, когда вводится трубочка в трахею, через которую они дышат. После анестезии у детей могут возникать нарушения памяти, сознания, у маленьких пациентов возможно нарушение биологического ритма сна и бодрствования. Все зависит от того, какой именно препарат был использован. У нас сейчас максимально широко применяется ингаляционный анестетик. Когнитивные расстройства (мозговых функций - мышления, памяти, речи и др.) после его применения минимальны.

А после операции многие вообще ничего не вспоминают. Кто-то рассказывает о необычном свете - мягком, приятном, который их обволакивает. Кто-то слышит музыку и голоса.

«Ребенок забывает о предстоящей операции, играя вместе с больничными клоунами»

В руководимом Владимиром Кочкиным отделении анестезиологии-реанимации РДКБ есть и палаты пробуждения, игровая, в которой ребенок забывает о предстоящей операции, играя вместе с больничными клоунами. «Сколько было сломано копий за создание этих палат! - вспоминает Владимир Станиславович. - Спасибо главному врачу РДКБ профессору Николаю Николаевичу Ваганову, который в нарушение имеющихся инструкций пошел на организацию этих структур. Теперь они включены в порядки и законодательно утверждены, но с оговоркой «на усмотрение руководителя учреждения». Наш усмотрел. Спасибо.

- Как ведут себя дети перед операцией?

Знаете, в нашем отделении дети вообще не плачут. Могут поскулить немного, но чтобы плакать - от боли или от страха - нет! А для чего тогда нужны мы, анестезиологи? Ведь мы же еще выполняем параллельно роль психотерапевтов. Дети очень разные - и груднички, и подростки. Капризные и терпеливые. Невозможно полюбить всех - это было бы неправдой. Но утешить, приласкать, развеселить - это умеют все сотрудники моего отделения. Очень важно, чтобы перед операцией у ребенка были приятные, радостные ощущения. Именно поэтому в предоперационной палате мы им ставим старые добрые мультики, даем смешные плюшевые игрушки. Все это помогает ребенку успокоиться.

После операции дети меняются. Они становятся взрослее, как люди, которые справились с труднейшим делом. Очень важно их похвалить. Дети выздоравливают, уезжают, а потом присылают подарки, свои фотографии, поздравления с праздником. Ведь многие оперируются у нас не по одному разу. Все храню в кабинете… Там у меня настоящий музей. Очень много приезжает детдомовских ребятишек. Они никогда не плачут и всегда идут к врачу с доверием. Для них нет чужих, для них все свои. Это очень благодарные пациенты.

Есть еще одно необходимое условие, которое неукоснительно соблюдается в моем отделении, - ребенок максимально долго, насколько это возможно, должен находиться вместе с родителями. Поэтому родители находятся и в игровой, и в палате премедикации (наркозной комнате), они сопровождают ребенка в операционную, и дети засыпают на руках у родителей и просыпаются у них на руках в палате пробуждения. Ребенок открывает глаза, и кроме родителей видит веселых клоунов. Константин Седов - первый профессиональный больничный клоун - вместе со своими подвижниками пришел к нам давно. То, что делает он для больных ребятишек, не сделает ни один психотерапевт.

«Смотрю на своих коллег и думаю: кто следующий положит заявление на стол?»

Владимир Станиславович, ваша профессия крайне сложная и ответственная. И, как вы говорите, непрестижная. Наверно, и желающих идти на такую работу немного?

И те, кто приходит, не выдерживают. В руководимом мною отделении сегодня работает 14 врачей (в начале года было 19); 40 медсестер (полгода назад было 57). Есть дефицит кадров, и очень ощутимый. Каждое утро я собираю врачей, даю им план операций и свои пожелания, кого на какую операцию поставить. Смотрю на них и думаю, кто следующий положит заявление на стол?

- Дело в оплате труда? В оснащении? Или в чем-то другом?

Технически наше отделение оснащено очень хорошо, регионам такое и не снилось. Располагаем оборудованием, можно сказать, мирового уровня. А уж по качеству оказания медпомощи мало кто с нами сравнится. Проблема в другом - уровень зарплаты детского врача-анестезиолога в среднем по России на две ставки - максимум 25 тысяч рублей. В нашем отделении такой врач получает 40–60 тысяч рублей. Но... Это все равно одна из самых низких зарплат врача-анестезиолога по Москве. Специалисты взрослой анестезиологии получают больше. Вот и уходят мои доктора во взрослые отделения. Регулярно ищу пополнение, ищу по всей России. К нам приходят в основном выпускники лечфаков, а мне-то нужны педиатры! Приходится доучивать, переучивать, очень много времени уходит на стажеров. Сегодня у меня 4 ординатора и 6 интернов.

- Считается, что общий уровень молодых медиков сейчас резко снизился. Как вы думаете, почему?

Студенты мало читают, даже по специальности. Хотя сегодня выходит масса интересных материалов об исследованиях, открытиях - только читай. Не читают! Как шутят сами анестезиологи, наркоз во многом не наука, а искусство. И, как у всякого искусства, у него есть своя история, которая уходит далеко в глубь веков. Неверно думать, что наши пращуры все резали по живому. На одной из конференций мне передали переходящий приз - осиновое полено, первый «анестетик». Есть такое понятие «рауш-наркоз» (наркоз оглушением). Когда-то перед сложной операцией пациента били киянкой по затылку, и происходило отключение минут на 10–15. В этих же целях использовали корень мандрагоры (обладает психотропным свойством). Потом перешли к более «продвинутым» анестетикам - вытяжкам из листьев коки. Кокаин быстро затуманивал сознание, но вызывал такое же быстрое привыкание. Использовали и яд кураре (индейцы добывали его из коры дерева).

- Хорошими специалистами, как известно, не рождаются...

В нашей области мало знать анестезиологию. Не менее важно иметь еще и характер. Лично я при первом же знакомстве могу определить, хороший это будет анестезиолог или нет. Чрезмерно самоуверенных, как и неуверенных, сразу отговариваю. В моей практике был случай: врач пришел к нам со «скорой». Но ему настолько были безразличны дети, что я вскоре предложил ему уйти. А еще он не дружил с дисциплиной. Что недопустимо в нашем деле: врач анестезиолог-реаниматолог каждую минуту должен быть готов к неожиданностям. И вообще готов ко всему.

Кстати, профессию Владимира Кочкина, как считает он сам, определил господин случай. «Случай играет большую роль в нашей жизни, - считает он. - Но ведь и случай «выбирает» нас не случайно. У меня был диплом врача-педиатра, а потом поступил в ординатуру, которую проходил на базе Детской больницы имени Н.Ф.Филатова. Руководил там всей анестезиологией-реаниматологией профессор В.А.Михельсон - выдающийся детский анестезиолог-реаниматолог, один из родоначальников отечественной школы детской анестезиологии-реаниматологии. Он и стал моим учителем и крестным отцом в профессии. Вот уже 16 лет руковожу отделением в РДКБ и каждый день провожу анестезии. А волнение при входе в операционную до сих пор осталось. И каждый день говорю своим врачам: «Вы все продумали? Ко всему готовы? Если не знаете, как спасти ребенка, лучше не ходите в операционную!»

В России сегодня большая проблема с кадрами детских анестезиологов-реаниматологов. По регионам дефицит доходит до 70%. По Москве и Московской области детских анестезиологов-реаниматологов всего-то 240 человек.

Организуя уход за больными хирургического профиля, необходимо иметь в виду, что любое оперативное вмешательство сопровождается развитием у них стресса, и большинство операций выполняют под общим обезболиванием. Оба обстоятельства требуют пристального внимания к больному в ближайшие часы после операции.

При полном восстановлении сознания, стабилизации дыхания и гемодинамики больного можно перевести в профильное отделение. В том же случае, когда имеется малейшее сомнение или вероятность возникновения осложнения пациента переводят в послеоперационную (посленаркозную) палату, которая должна непосредственно примыкать к оперблоку. Если же такой палаты нет, то больного транспортируют в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Пациента перевозят на каталке в сопровождении врача-анестезиолога, проводившего наркоз. Во время транспортировки может возникнуть остановка сердечной деятельности и дыхания, при которых тотчас проводят реанимационные мероприятия.

В палате больного укладывают на бок, тем самым в случае рвоты предупреждают попадание рвотных масс, слюны или слизи в дыхательные пути. После восстановления защитных рефлексов и сознания пациенту придают нужное положение. Больного, находящегося в состоянии возбуждения, фиксируют мягкими лямками. Затем подключают оборудование для мониторного слежения. Наблюдение за больными организует анестезиолог-реаниматолог и проводит сестра-анестезистка .

Главными задачами ведения больных в ближайшее время после операции являются:

 предупреждение дыхательной недостаточности;

 предупреждение нарушений кровообращения и гомеостаза;

 купирование болевого синдрома;

 предупреждение инфекционных осложнений.

В послеоперационном периоде может наблюдаться угнетение дыхания вследствие продолжающегося действия веществ, которые использовались при проведении наркоза (анестетики, наркотические анальгетики, миорелаксанты). Слабое диафрагмальное дыхание и парадоксальные движения грудной клетки (во время вдоха она грудная клетка являются показаниями для проведения искусственной вентиляции легких.

Восстановление синхронных дыхательных движений груди и живота (диафрагмальное дыхание), а также достаточная сила мышц, когда больной может пожать руку, приподнять голову и удержать её в таком положении в течение не менее 2 секунд свидетельствует о прекращении влияния лекарственных веществ.

В период выхода больного из наркоза может наблюдаться кислородное голодание (гипоксия), важнейшим признаком которого является цианоз (синеватый оттенок) кожи, но его отсутствие не исключает гипоксию. Главная причина гипоксии - нарушение свободной проходимости дыхательных путей. Особенно опасна рвота и регургитация желудочного содержимого. Рвота возникает вследствие действия анестетиков и наркотических анальгетиков, а также в результате гипоксии во время анестезии и в тех случаях, когда желудок переполнен. Когда больной лежит горизонтально или с опущенным головным концом может произойти регургитация (течение жидкости в направлении противоположном физиологическому) желудочного содержимого, т.е. пассивное его затекание в ротовую полость.

При попадании рвотных масс в дыхательные пути, т.е. при их аспирации , может произойти окклюзия бронхиального дерева. У больных возникает механическая асфиксия, которая заканчивается остановкой дыхания и смертью. Это осложнение предупреждают путем опорожнения желудка с помощью зонда до операции, и по окончании вмешательства ещё раз удаляют содержимое из желудка. Укладывая больного после операции в положение на бок, предупреждают аспирацию желудочного содержимого, а также западание языка , которое тоже может привести к асфиксии. Такое положение полностью не исключает возникновение указанных осложнений и является стандартным при транспортировке больных без сознания. В качестве исключения оно применимо, когда при выведении больного из наркоза недостаточо восстановлены защитные рефлексы. Для того чтобы язык не западал, пользуются воздуховодом или прибегают к так называемому тройному приёму Сафара (запрокидывание головы назад, выдвижение нижней челюсти вперёд и приоткрывание рта).

В случае возникновения этого осложнения головной конец тела больного опускают вниз. Затем салфеткой или отсосом очищают рот. Трахею освобождают от рвотных масс надавливанием с боков на грудную клетку. Больного интубируют и малыми порциями промывают бронхиальное дерево раствором питьевой соды с отсасыванием жидкости, либо выполняют санационную бронхоскопию.

Усиление боли в зоне операции ограничивает глубину дыхания и препятствует откашливанию мокроты. Недостаточная же вентиляция легких, в том числе при закупорке бронхиол слизью, приводит к формированию ателектаза , когда часть легкого теряет воздушность, спадается и здесь развивается воспаление. Для предупреждения этого необходимо рациональное обезболивание . Важна дыхательная гимнастика , каждый час больной должен делать 5 глубоких вдохов и выдохов, также самостоятельная или с помощью персонала перемена положения тела , ранние активные движения вплоть до вставания и массаж груди. При отхождении мокроты раз в 3-4 часа на несколько минут больному придают постуральное положение (на том или ином боку, на спине), при котором слизь хорошо перемещается в крупные бронхи и относительно легко откашливается. При большом количестве мокроты проводят прямую ларингоскопию, через голосовую щель вводят тонкий катетер и активно аспирируют слизь.

Нарушения кровообращения в послеоперационном периоде часто связано с гиповолемией (уменьшение жидкости в организме), которая существует до или возникает во время операции и после неё. С целью профилактики этих нарушений восполняют недостающую жидкость путем переливания электролитных растворов и плазмозаменителей. Для определения необходимого объема инфузий ведут точный учет выделенной жидкости с мочой, калом, рвотными массами, через дренажи, свищи, желудочный и кишечный зонд.

Для проведения инфузионной терапии выполняют венепункцию или венесекцию. Наиболее оптимальна катетеризация магистральной вены. Катетер может быть проводником инфекции, и, ухаживая за ним, своевременно меняют загрязнившийся материал, которым фиксируют его к коже. При флебите инфузии в эту вену прекращают и катетер удаляют. Венозный катетер тромбируется, тромбы образуются вокруг него. Отрыв тромба приводит к тромбоэмболическим осложнениям, во избежание которых катетер регулярно, 2-3 раза в сутки, промывают физиологическим раствором с гепарином.

При обезвоживании наблюдается отрицательное центральное венозное давление, его присасывающее действие способствует попаданию воздуха через капельницу в сосудистое русло и возникновению воздушной эмболии . Для её профилактики во время инфузий следят за отсутствием пузырьков воздуха в системе и за её герметичностью в месте соединения с катетером. После окончания вливаний канюлю катетера закрывают специальной пробкой-заглушкой.