Болезнь Иценко-Кушинга встречается у детей относительно редко, однако по тяжести течения занимает первое место среди эндокринных заболеваний. Чаще болеют дети старшего возраста, хотя в последнее время появляется все больше сообщений о заболевании детей младшего возраста.

Нарушения многих видов обмена при этой болезни бывают настолько тяжелыми, что вопрос о своевременной диагностике и лечении больных приобретает чрезвычайно важное значение.

Чаще первым проявлением болезни является ожирение. Подкожная жировая клетчатка распределяется в основном в верхней половине туловища, в области VII шейного позвонка (так называемый «климактерический горбик»), а конечности остаются тонкими. Лицо становится лунообразным, багрово-красным (матронизм). У детей младшего возраста распределение подкожной жировой клетчатки может быть и равномерным.

Почти у всех больных отмечается задержка роста , что вместе с ожирением приводит к обезображиванию. Задержка роста сочетается с поздним закрытием эпифизарных зон роста.

Появляется раннее половое оволосение, а истинное половое созревание задерживается. Это проявляется у мальчиков в задержке развития яичек и полового члена, в недоразвитии мошонки, у девочек - в гипоплазии матки и гипофункции яичников, в отсутствии набухания грудных желез, в отсутствии или прекращении менструаций. Могут появиться вирильное оволосение («борода», «усы», «бакенбарды»), рост пушковых волос на спине, вдоль позвоночника, на конечностях.

Нарушение трофики кожи является характерным признаком заболевания, что выражается в появлении полос растяжения - стрий. Они расположены обычно на нижней части живота, боковой поверхности туловища, ягодицах, внутренней поверхности бедер. Стрии могут быть единичными и множественными, цвет их - от розового до фиолетового. Кожные покровы становятся сухими, тонкими, легкоранимыми. Часто встречаются гнойничковые, грибковые поражения кожи, фурункулез. На лице, груди, спине появляются acnae vulgaris, на коже туловища и конечностей могут быть лишаеподобные высыпания. Отмечается акроцианоз. Кожа в области ягодиц сухая, цианотичная, холодная на ощупь.

Одним из наиболее частых проявлений болезни Иценко-Кушинга является остеопороз (разрежение) костного скелета. Уменьшается масса костей. Они становятся хрупкими, подвержены переломам. Поражаются плоские кости (череп, позвоночник, кости таза, стоп и кистей), реже трубчатые. Клиническое течение переломов имеет некоторые особенности: отсутствие или резкое уменьшение болевой чувствительности в месте перелома, а при заживлении - образование неадекватно массивной и длительно существующей мозоли.

Болезнь Иценко-Кушинга сопровождается изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы вследствие гипертонии, нарушения электролитного обмена, изменений гормонального баланса. Повышение артериального давления является почти обязательным, довольно стойким и ранним симптомом. Чем младше ребенок, тем значительнее повышение давления. Тахикардия наблюдается у большинства больных.

У больных часто отмечаются неврологические и психические расстройства. Характерной особенностью неврологической симптоматики являются многоочаговость, стертость, различная выраженность и динамичность. Часты нарушения психики ( , изредка мании, возбуждения и параноидные состояния, иногда суицидальные мысли); после достижения стойкой ремиссии болезни эти расстройства быстро исчезают.

У детей могут наблюдаться проявления стероидного диабета, который протекает без ацидоза.

Клиническая картина при болезни Иценко-Кушинга сходна с таковой при синдроме Кушинга и медикаментозном гиперкортицизме. Однако при синдроме Кушинга гирсутизм более выражен (у девочек отмечаются вирилизация и гипертрофия клитора, у мальчиков - увеличение полового члена). Рост детей обычно опережает фактический возраст, зоны роста также опережают паспортный возраст.

Медикаментозный гиперкортицизм связан с длительным приемом больших доз глюкокортикоидных препаратов. Он характеризуется прогрессирующей прибавкой в массе тела , появлением округлости лица, ростом пушковых волос на лице, конечностях, вдоль позвоночника. Диагноз ставят на основании данных анамнеза о длительном приеме глюкокортикоидов. Исчезает медикаментозный гиперкортицизм после отмены препарата.

Диагностика болезни Иценко-Кушинга основана на клинической картине, гормональных изменениях, данных рентгенологических исследований, изменениях биохимических показателей и периферической крови.

Большое значение придается гормональным исследованиям. Как правило, отмечается повышенное выделение 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) с мочой; экскреция 17-кето-стероидов (17-КС) может оставаться в пределах нормы или быть несколько повышенной.

Рентгенологическое исследование надпочечников с помощью введения кислорода в околопочечную клетчатку выявляет их гиперплазию. При рентгенологическом исследовании костей скелета, как правило, выявляется остеопороз в грудном и поясничном отделах позвоночника, в костях черепа и других плоских костях. Характерна задержка окостенения костей скелета, определяемая при рентгенографии костей кисти с лучезапястным суставом.

Изменения биохимических показателей крови проявляются в гипокалиемии и гипернатриемии, гиперхолестеринемии, гиперкальциемии, гипофосфатемии, в уменьшении активности щелочной фосфатазы. Содержание общего белка несколько повышается за счет глобулинов, содержание альбуминов понижено. В периферической крови повышаются содержание эритроцитов и уровень гемоглобина, отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилия, относительная лимфопения, эозинопения.

В качестве иллюстрации приводим наблюдение.

Больная К., 13 лет, поступила в детское отделение Института эндокринологии с жалобами на быструю прибавку в массе тела (в течение года прибавила 10 кг), прекращение роста, красноту лица, появление полос растяжения на теле, головную боль, быструю утомляемость, отсутствие менструаций.

Наследственность не отягощена. Родители здоровы. В семье еще один ребенок 6 лет, здоров. Девочка родилась от второй нормальной беременности, первых родов; масса тела при рождении 3600 г. В раннем детстве росла и развивалась нормально. Перенесенные заболевания: корь, скарлатина, ветряная оспа.

С 11 лет без видимой причины стала увеличиваться масса тела, покраснело и округлилось лицо, появились розовые полосы на теле, избыточное оволосение на лице и конечностях.

При поступлении: рост 154 см, масса тела 76 кг. Кожа сухая, тонкая, шелушащаяся. Цианоз ягодиц, на коже живота розовые стрии. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена больше в области груди и живота, имеется «климактерический горбик». Конечности кажутся относительно худыми. Молочные железы развиты удовлетворительно. Оволосение лобка и подмышечных впадин. Границы сердца не определяются из-за ожирения больной. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. Пульс 90-100 в минуту, АД 140/100 мм рт. ст. В легких хрипы не выслушиваются. Окулистом выявлена спастическая ангиопатия сетчатки. Невропатолог отметил явления диэнцефального синдрома на фоне остаточных явлений органического поражения головного мозга. Гинеколог при осмотре отметил отечность и цианоз наружных половых органов. Клитор не вирильный, гипоплазия матки.

Общие анализы крови и мочи в пределах нормы. Биохимический анализ крови: гипокалиемия, гипернатриемия, гиперхолестеринемия. Выделение 17-ОКС с мочой составило 36,5 мкмоль/с (норма 10,8 мкмоль/с), экскреция 17-КС - 21,6 мкмоль/с (норма 18,4 + 2,6 мкмоль/с). На фоне пробы с дексаметазоном выведение 17-ОКС понизилось до 12,6 мкмоль/с, 17-КС - до 4,2 мкмоль/с (проба положительная).

На рентгенограммах черепа, грудного и поясничного отделов позвоночника умеренно выраженный остеопороз. Турецкое седло нормальных размеров, с четкими контурами. Костный возраст соответствует паспортному. При исследовании забрюшинного пространства в условиях ретроперитонеума определяются увеличенные в размерах, треугольной формы надпочечники.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины, гормональных показателей и данных супраренографии поставлен диагноз: болезнь Иценко-Кушинга, среднетяжелая форма (см. рисунок).

Больной была проведена лучевая терапия - облучение гипофиза протонным пучком в дозе 9000 рад.

При контрольном обследовании через год после облучения отмечено, что состояние больной значительно улучшилось: она стала активнее, похудела на 10 кг, выросла на 5 см, исчез матронизм, побледнели и уменьшились стрии, исчезло оволосение на лице и конечностях. Нормализовалось АД. Все биохимические показатели нормализовались, содержание АКТГ в плазме крови понизилось до 86 нг/мл. У больной наступила клинико-лабораторная ремиссия заболевания.

Многообразие клинической картины болезни Иценко-Кушинга, вовлечение в патологический процесс многих органов и систем обусловливают сложность лечения этого заболевания.

Все методы лечения можно разделить на консервативные и хирургические. Консервативное лечение должно быть комплексным. Оно включает диетотерапию, лучевую терапию, медикаментозную патогенетическую терапию, а также применение анаболических стероидов и половых гормонов.

Детям, страдающим болезнью Иценко-Кушинга, назначают субкалорийную диету с ограничением углеводов и высоким содержанием белков и витаминов.

Наиболее патогенетическим методом лечения болезни Иценко-Кушинга является лучевая терапия. Большинство авторов считают, что в основе этого заболевания лежат нарушения гипоталамо-гипофизарной области с повышенным выделением АКТГ и облучение этой зоны подавляет гиперфункционирующие клеточные элементы, снижает выделение АКТГ и уменьшает гиперфункцию коры надпочечников.

В настоящее время на смену рентгенотерапии приходит более современный вид лучевой терапии - протонотерапия. Облучение проходит с помощью пучка заряженных частиц- протонов. Одномоментно к патологическому очагу (гипофизу) подводят дозу 8000-10000 рад. Преимущество этого вида лучевой терапии перед рентгено- и гамма-терапией состоит в высокой направленности протонного излучения, что позволяет добиться максимальной дозы в очаге при минимальной лучевой нагрузке на окружающие ткани. Облучение протонным пучком производится однократно.

Из медикаментозных препаратов в настоящее время применяют парлодел (бромокриптин), который подавляет выработку некоторых тропных гормонов гипофиза, в том числе и АКТГ, и хлодитан - токсичный препарат, вызывающий некроз коры надпочечников. Комбинация этих препаратов показана при нетяжелых формах заболевания. Хирургическое лечение болезни Иценко-Кушинга (тотальная адреналэктомия) показана при значительной длительности заболевания (более 4-5 лет), при быстром развитии и остром течении, при большой выраженности клинических проявлений (высоком АД с наклонностью к гипертоническим кризам, сердечной недостаточности). Оно быстро нормализует внешний вид и общее состояние ребенка, но в дальнейшем приводит к хроническому гипокортицизму, по поводу которого больные в течение всей жизни получают заместительную кортикоидную терапию. Любое стрессовое состояние может вызвать явления острой надпочечниковой недостаточности.

Дети, страдающие болезнью Иценко-Кушинга, нуждаются в постоянном медицинском наблюдении и уходе. Им рекомендуются ограничение школьной нагрузки, длительное пребывание на свежем воздухе. Они освобождаются от общих занятий по физической подготовке; им следует избегать резких движений, прыжков, которые могут привести к возникновению переломов позвоночника, протекающих без болевого синдрома.

При стойком повышении артериального давления детям назначают гипотензивные препараты, резерпин, мочегонные средства с целью профилактики гипертонических кризов.

Гиперкортицизм в детском возрасте является грозным сигналом эндокринного неблагополучия, поэтому при появлении первых его признаков (ожирение, стрии, избыточное оволосение) необходимо сразу же обратиться к педиатру-эндокринологу. Только своевременная диагностика и лечение ребенка позволят избежать тяжелых осложнений и инвалидизации.

Синдром Иценко - Кушинга – эндогенный гиперкортицизм, вызванный гиперпродукцией гормонов коры надпочечников и блокадой гипоталамо-гипофизарной системы.

Самостоятельная секреция стероидов надпочечниками является причиной гиперкортицизма в 15–20% случаев.

У пациентов наблюдают высокие значения кортизола крови и подавленный до минимума адренокортикотропный гормон (АКТГ).

Причины развития синдрома

• доброкачественная кортикостерома;
• адренокортикальный рак;
• микроузелковая гиперплазия коры надпочечников;
• макроузелковая гиперплазия коры надпочечников.

Доброкачественная кортикостерома обычно наблюдается у молодых пациентов (до 40 лет). Мужчины составляют не более 20% заболевших. У детей описаны случаи возникновения этой опухоли в любом возрасте (в том числе и в младенчестве). Синдром Кушинга при кортикостероме может протекать скрыто. Операция требуется при росте аденомы до 4 см и более, даже если жалоб на самочувствие и симптомов заболевания не наблюдается.

Адренокортикальный рак может быть гистологически:

• злокачественной кортикостеромой;
• кортикобластомой.

Заболевание редкое (1 случай на миллион человек в год). Эта форма рака обладает высокой степенью злокачественности и быстро приводит к гибели пациента. Метастазирование идет через кровь и лимфу в легкие, печень, забрюшинное пространство. Синдром Кушинга развивается только у половины пациентов. У остальных на первый план выходят жалобы связанные с ростом опухоли и раковой интоксикацией.

Микроузелковая гиперплазия коры надпочечников - особая трансформация коры надпочечников. Основную массу коркового слоя в этом случае составляют очаги от 0,4 до 1,5 мм в диаметре.

У детей и подростков эта форма гиперплазии сочетается с другими опухолями эндокринной системы и входит в аутосомно-доминантное заболевание – комплекс Карни.

Макроузелковая гиперплазия коры надпочечников - редкая форма синдрома Иценко - Кушинга. Считается, что основа заболевания - генетическая мутация мембранных рецепторов. Данная патология обычно выявляется у детей до 15 лет.

Симптомы заболевания

Синдром Кушинга имеет массу проявлений. Симптомы связаны с поражением систем органов избыточной концентрацией кортизола.

Проявления синдрома Иценко - Кушинга:

• нарушения функции центральной нервной системы;
• психические расстройства;
• стероидный сахарный диабет;
• атрофия мышечной ткани;
• остеопороз;
• отечный синдром;
• перераспределение жировой ткани (избыток на лицо, живот, растяжки на животе, лунообразное лицо);
• нарушения ритма сердца;
• артериальная гипертензия;
• атеросклеротическое поражение сосудов.

Синдром Кушинга характеризуется быстрым развитием клинической картины. Симптомы появляются внезапно и их выраженность растет с каждой неделей. За год внешность пациента и его самочувствие меняются кардинально.

У детей синдром Кушинга проявляется ожирением, низкорослостью и отставанием в половом развитии.

Видео смотрите с 9 минуты.

Диагностика синдрома Иценко - Кушинга

Диагностика синдрома Иценко - Кушинга проводится эндокринологом. Врач беседует с пациентом, выясняет когда и в какой последовательности появились жалобы, что беспокоит больше всего. Далее проводится общий осмотр, измерение массы тела, объема талии и бедер. Эндокринолог выясняет, есть ли избыток веса и перераспределение жировой ткани.

После этого пациенту назначают лабораторное обследование.

Определяют:

• кортизол и его суточный ритм;
• АКТГ и его суточный ритм;
• кортизол в моче;
• сахар и холестерин крови;
• электролиты крови.

При синдроме Иценко - Кушинга выявляется низкий уровень АКТГ и калия крови, высокую концентрацию кортизола крови и мочи, сахара и холестерина.

При необходимости врач назначает функциональные тесты:

• малый тест с дексаметазоном (1 мг на ночь);
• большой тест с дексаметазоном (2 мг каждые 6 часов двое суток).

Диагностика с помощью тестов нужна в случаях стертой клинической картины синдрома Иценко - Кушинга.

Кроме лабораторных обследований, пациент проходит и визуализирующие исследования. Ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, сцинтиграфия нужны для определения локализации опухоли, ее размеров и структуры.

Широко используется прицельная компьютерная томография с контрастированием. Этот метод позволяет обнаружить опухоль при синдроме Иценко - Кушинга в 95–99% случаев.

Сцинтиграфия помогает обнаружить кортикостерому при нетипичном расположении (яичники, брюшная полость). Радиофармпрепарат отмечает ткань железы.

У детей высоко информативно ультразвуковой метод диагностики синдрома Иценко - Кушинга. В случае необходимости может быть рекомендована и компьютерная томография.

Лечение синдрома Иценко - Кушинга

Синдром Кушинга имеет 3 неравнозначных варианта лечения:

• хирургический;
• медикаментозный;
• лучевой.

И у детей, и у взрослых основной метод лечения синдрома Иценко - Кушинга – хирургический. Операцию проводят в ближайшие сроки после диагностики заболевания.

Тактика хирурга зависит от предполагаемой природы опухоли. При доброкачественной кортикостероме удаляют один надпочечник. Лечение может быть проведено лапароскопическим методом.

Во время хирургического вмешательства проводят срочную гистологию опухоли. Врач изучает срезы аденомы под микроскопом. В том случае, если новообразование оказывается злокачественным, оперативно удаляют больший объем жировой клетчатки, лимфоидной ткани и т. д.

Микро- и макронодулярная гиперплазия надпочечников у детей и взрослых всегда поражает оба надпочечника, поэтому их оперативно удаляют.

Хирургическое лечение переносится достаточно тяжело. Во время операции может резко снижаться артериальное давление. Причиной коллапса является резкое снижение концентрации стероидов в крови. Вмешательство выполняется только опытными специалистами в крупных лечебных учреждениях.

В послеоперационном периоде у пациентов развивается надпочечниковая недостаточность. Для коррекции назначают заместительную гормональную терапию (глюкокортикостероид и минералокортикоид).

Если хирургическое лечение противопоказано или пациент категорически отказывается от операции, проводится медикаментозная терапия. Эти препараты могут назначаться и временно для подготовки к радикальному лечению.

Конкретный медикамент для лечения синдрома Иценко - Кушинга подбирает эндокринолог, опираясь на данные диагностики и самочувствие пациента.

Препараты блокируют причину симптомов – избыточную секрецию стероидов корой надпочечников.

Представители этой группы лекарств:

• производные аминоглютетимда;
• производные кетоконазола;
• этомидат;
• лизодрен и хлодитан;
• мифепристон.

Синдром Кушинга требует для лечения больших доз препаратов. Терапия переносится плохо из-за большого количества побочных эффектов.

Причиной синдрома Кушинга у детей есть высокий уровень кортизола, других глюкокортикоидов в крови.

Синдром Кушинга у детей может быть как ятрогенным, так и обусловленным усиленной се­крецией эндогенного кортизола, будь то в резуль­тате опухоли надпочечников или других тканей или гиперсекреции АКТГ гипофизом.

Этиология

Синдром Кушинга у детей в подавляющем числе случаев развивается вследствие длительного введения экзогенных глюкокортикоидов, особенно в больших дозах, применяемых при лечении лим­фопролиферативных заболеваний. Диагноз обыч­но не представляет трудностей, но справиться с осложнениями такого лечения - гипергликемией, артериальной гипертонией, прибавкой массы тела, задержкой роста и остеопорозом - нелегко.

Эндогенный синдром Кушинга у детей чаще обусловлен функционирующей опухолью коры надпочечников.Такие опухоли обычно злока­чественны, хотя встречаются и доброкачественные аденомы. Признакам избыточной се­креции кортизола часто сопутству­ют признаки гиперсекреции и других гормонов - андрогенов, эстрогенов и альдостерона.

Клинические проявления

Признаки болез­ни отчетливо проявляются уже у грудных детей. В этом возрасте заболевание обычно протекает го­раздо тяжелее, чем в случаях, когда его первые симптомы появляются позднее. Обращает на себя внимание круглое лицо с толстыми и красными щеками (лунообразное лицо) и общее ожирение. При опухоли надпочечников часто отмеча­ются признаки маскулинизации: гипертрихоз лица и туловища, оволосение лобка, угри, снижение тембра голоса; у девочек - увеличение клитора. Усиленная вирилизация может сопровождаться ускорением роста, но обычно он замедлен и не достигает 3-го процентиля для данного возраста. Нередко развивается артериальная гипертония, иногда приводящая к сердечной недостаточности. Больные предрасположены к инфекциям, которые могут закончиться смертельным сепсисом.

В более позднем возрасте первыми проявле­ниями болезни бывают медленно развивающееся ожирение и отставание в росте. Отложения жира особенно заметны на лице, туловище, конечно­сти остаются худыми. Часто на бедрах и животе видны фиолетовые полосы растяжения. Половое развитие начинается позднее обычного; в других случаях у девочек после менархе развивается аме­норея. Жалобы включают выраженную общую сла­бость, сильную и эмоциональную неустойчивость. Как правило, наблюдается остеопороз, который может приводить к патологическим переломам.

Лабораторные исследования

В норме кортизол в крови максимален в 8 ч утра, а к полночи снижается более чем в 2 раза. Суточный ритм кортизола отсутствует лишь в раннем дет­стве. При синдроме Кушинга у детей этот ритм исчезает, уровень гормона ночью и утром почти одинаков. В амбулаторных условиях трудно получать пробы крови в разное время суток, но содержание кор­тизола можно определять в пробах слюны, кото­рые легко брать на дому в нужное время. Высокий уровень гормона в ночной порции слюны у детей с ожирением указывает на необходимость дальней­шего обследования.

Экскреция кортизола с мочой повы­шена. Определения лучше всего проводить в про­бах суточной мочи, а результаты выражать как ко­личество кортизола (в мкг) на 1 г креатинина. Это отношение не зависит от размеров тела и полноты сбора мочи.

Проводят короткую пробу с дексаметазоном назначая с 25-30 мкг (максимально 2 г) этого пре­парата в 11 ч вечера. В норме, но не при синдроме Кушинга кортизола плазмы в 8 ч следующего утра оказывается ниже 5 мкг%.

После установки диагноза синдрома Кушин­га у детей необходимо выяснить, обусловлен ли он адено­мой гипофиза, эктопической опухолевой секрецией АКТГ или опухолевой секрецией кортизола. Кон­центрация АКТГ в последнем случае резко сни­жена, при эктопической секреции АКТГ - очень высока, а у детей с АКТГ-секретирующей адено­мой гипофиза бывает в норме. При АКТГ-зависимом синдроме Кушинга реакция АКТГ, кор­тизола на одномоментное внутривенное введение КРГ усилена, а при опухолях надпочечников - от­сутствует. Проводят двухступенчатую пробу с дек­саметазоном, назначая его в дозе 120 мкг/кг/сут (4 приема) в течение нескольких дней. У детей с гипофизарной болезнью высокие (но не низкие) дозы дексаметазона снижают кортизол крови, а при АКТГ- независимой форме заболевания дексаметазон, как правило, не подавляет секрецию кортизола надпо­чечниками.

С помощью КТ удается обнаружить практиче­ски любую опухоль надпочечника диаметром более 1,5 см. Аденомы гипофиза выявляют с помощью МРТ, но часто они слишком малы и таким способом не определяются. Исполь­зование гадолиниевого контраста повышает чув­ствительность МРТ.

Дифференциальная диагностика

Синдром Кушинга следует подозревать у детей с ожирением, особенно если у них имеются полосы растяжения, артериальная гипертония. При простом ожи­рении дети обычно отличаются высоким ростом, тогда как для синдрома Кушинга у детей характерны либо низкорослость, либо замедление скорости роста. Экскреция кортизола нередко возрастает и при простом ожирении, но в этих случаях уро­вень кортизола в ночной порции слюны нормален, а прием даже низких доз дексаметазона снижает секрецию гормона.

Повышенный уровень кортизола, АКТГ в от­сутствие проявлений синдрома Кушинга отмечается при генерализованной рези­стентности к глюкокортикоидам. У таких больных симптомы могут вообще отсутствовать, но иногда наблюдается артериальная гипертония, гипокалиемия, преждевременное ложное половое развитие. Эти проявления обусловлены усиленной секреци­ей минералокортикоидов и надпочечниковых ан­дрогенов вследствие повышенного уровня АКТГ. При резистентности к глюкокортикоидам обна­руживаются мутации гена, кодирующего глюкокортикоидный рецептор. Описан случай аденомы гипофиза с биохимическими признаками болезни Кушинга, но с отсутствием ее клинических прояв­лений. У этого больного было нарушено превраще­ние кортизона в кортизол; в результате кортизол быстрее исчезал из крови, защищая больного от избытка гормона.

Лечение синдрома Кушинга у детей

При болезни Кушинга у детей мето­дом выбора является транссфеноидальная микро­хирургическая на гипофизе. Эффектив­ность такого лечения (при сроке наблюдения менее 10 лет) составляет 60-80 %. В большинстве случаев снижение концентрации кортизола в крови, моче в ближайшие сроки после операции позволяет рас­считывать на длительную ремиссию. При рециди­вах проводят повторную операцию или облучение гипофиза.

Для лечения болезни Кушинга в зрелом воз­расте применяют ципрогептадин - центральный антагонист серотонина, блокирующий секрецию АКТГ; отмена препарата обычно приводит к возоб­новлению болезни. У детей ципрогептадин исполь­зуют редко. Перед операцией вводят ингибиторы стероидогенеза (метирапон, кетоконазол, аминоглутетимид) с целью нормализации уровня корти­зола в крови, снижения осложнений и смертности в периоперационном периоде.

При неэффективности лечения или эктопиче­ской секреции АКТГ метастазами опухоли может потребоваться удаление надпочечников, для чего часто используют лапароскопический подход. Адреналэктомия может приводить к усилению се­креции АКТГ аденомой гипофиза, что проявляется выраженной гиперпигментаций тела. Это называ­ют синдромом Нельсона.

При доброкачественной аденоме коры надпо­чечников показана односторонняя адреналэкто­мия. Встречаются и двусторонние аденомы; в этих случаях методом выбора является субтотальная адреналэктомия. Больные, подвергающиеся адреналэктомии, до и после операции нуждаются в заместитель­ной кортикостероидной терапии.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Синдром Иценко-Кушинга у детей – механизм, объединяющий группу заболеваний, которые появляются в организме из-за увеличенной выработки гормона гидрокордизона. Гидрокордизон вырабатывает кора надпочечников. Данный синдром также называют гиперкортицизмом.

При гиперкортицизме разные патологические процессы способствуют выработке большого количества гормонов. К таким процессам относят гиперплазию, аденому, раковую опухоль коры надпочечников.

Симптомы синдрома Иценко-Кушинга у детей встречается редко, хотя по тяжести течения не уступают ни одному эндокринному заболеванию. Обычно болезнь поражает детей старшего возраста.

Причины и этиология развития заболевания у детей:

• Длительный прием медикаментов, которые содержат глюкокортикоидные гормоны;
• Чрезмерная выработка кортизола в коре надпочечников;
• Причины 15-19% случаев синдрома – первоначальная травма коры надпочечников в результате гиперпластических опухолевых образований – аденомы, аденоматоза, аденокарциномы;
• Причины заболевания кроются в АКТГ-эктопированном синдроме – вздутии секретирующего кортикотропного гормона;
• Редко встречающаяся этиология – наследственность;
• Характерные причины развития болезни – электролитные расстройства.

Симптомы

Основные симптомы синдрома: диспластическое ожирение, гипертония, поражение кожи, остеопороз, энцефалопатия, миопатия, нарушение обмена веществ.

Симптомы синдрома Иценко-Кушинга у детей включают гиперпродукцию кортизола. Данное вещество осуществляет воздействие на белковые структуры большинства тканей в организме (кости, мышцы, кожа и т.д.). Патогенез имеет такие симптомы: на одних участках тела жир откладывается в избыточном количестве (зачастую поражает лицо), а на других – вообще жира нет. Исследуя симптомы патогенеза, медики выявляют, каким именно образом происходит развитие данного синдрома у детей.

Диспластическое ожирение – увеличивается лицо по сравнению с другими частями тела.

Симптомы трофического изменения кожи: гирсутизм – появление избыточного роста терминальных волос по всему телу, стрии – растяжки, имеющие форму полос. Стрии считаются одной из форм атрофии кожи, имеют окрас в диапазоне от белого до красно-фиолетового, располагаются на тех участках, которые наиболее подвержены растяжению. Они не причиняют физических неудобств и со временем становятся незаметными.

Механизм поражения сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка, гипертония.

Симптомы, характерные для системного остеопороза: вторичный гипогонадизм и иммунодефицит, энцефалопатия, миопатия, нарушения электролитного и углеводного обменов.

Энцефалопатия может быть врождённой и приобретённой (разрушения головного мозга, которые относятся к ботулизму, инфекциям, алкоголизмом, увечьям, гиповитаминозам, сосудистым заболеваниям). При энцефалопатии полностью деформируются ткани и нарушаются функции головного мозга.

Миопатия – врожденная развивающаяся наследственная нервно-мышечная болезнь, обычно характеризуется первичным поражением мышц.

Диагностика

Чтобы диагностировать заболевание применяется:

• Дневная экскреция свободного кортизола с мочой;
• Диагностика основывается на пошаговом рассчитывании количества медикамента в крови до употребления (обладает противовоспалительным и антиаллергическим свойством) и после. Если количество кортизола уменьшается больше, чем вдвое – считается допустимым явлением;
• Дифференциальная диагностика между патогенетическими видами синдрома и кортикостеромой позвоночника;
• МРТ – диагностика выявляет аденомы гипофиза;
• Компьютерная томография и МРТ надпочечников;
• Рентгенография позвоночника – диагностика применяется для выявления обострений заболевания;
• Биохимический анализ – выявление сбоев в работе организма и определения наличия сахарного диабета.

Лечение

Лечение ускоряет регенерацию допустимого количества гормонов коры надпочечников в организме. Лечение проводят несколькими способами: патогенетическое лечение, симптоматическая терапия гиперкортицизма.

Лучевая терапия

Чтобы провести лечение заболевания, используют механизм, соединяющий составляющие лучевой терапии, а именно гамма-терапию и протонное облучение гипофиза.

Гамма-терапия – заболевание легкой и средней степени лечат маленькими сгустками тяжелых заряженных частиц. Не уступает по эффективности лечения болезни и протонное облучение гипофиза. Отличие протонного облучения гипофиза от гамма-терапии:

• Большая доза облучения;
• Близлежащие органы не повреждаются;
• Проводится только одна процедура;
• Последующее облучение гипофиза возможно проводить после полу года;
• Протонотерапия.

Хирургическое

Хирургическое лечение соединяет в себе транссфеноидолъную аденомэктомию, разложение надпочечников и адреналэктомию. Ввиду стремительного развития микрохирургической техники, врачи разработали самый подходящий способ, чтобы лечить болезнь Иценко-Кушинга, который основывается на применении транссфеноидальной аденомэктомии.

Адреналэктомия во время болезни проводится как односторонняя, так и двусторонняя. Объединение лучевой терапии и односторонней адреналэктомии используется при средней стадии заболевания. Двусторонняя адреналэктомия применяется для последней стадии или развитии обострений гиперкортицизма.

Медикаментозное лечение

Чтобы излечить болезнь Иценко-Кушинга применяют медикаменты, способные подавлять выделение гипофизом кортикотропина. Запрещается лечить заболевание данными медикаментами до применения лучевой терапии, в противном случае понижается ее эффективность.

Медикаменты, которые подавляют секрецию кортикотропина – вещества данного типа, уменьшают его выделение и облегчают протекание заболевания.

Проводят лечение парлоделом – препарат притормаживает выделение гормонов аденогипофиза. Данным лекарством осуществляют лечение синдрома Иценко-Кушинга, но только по истечению лучевой терапии. Желательно употреблять парлодел когда увеличена доза пролактина в организме.

Перитол – антисеротониновое лекарство, уменьшает выделение кортикотропина влияя на серотонинергическую систему.

Многие пациенты жалуются на синдром Нельсона, частого спутника болезни Иценко-Кушинга. Чтобы излечить синдром применяются медикаменты, препятствующие секреции кортикотропина.

Деструкция надпочечников состоит в поражении гиперплазированного органа методом проникновения в него специальной жидкости или этанола. Метод используется исключительно для общего лечения.

ГАМК-ергические медикаменты

ГАМК-ергические медикаменты занимают ведущее место среди останавливающих нейромедиаторов, оказывают благоприятное воздействие во время энцефалопатии. ГАМК-ергические препараты используют, если выявлен синдром Нельсона после проведения лучевой терапии. К ним относятся: миналон, конвулекс.

Блокаторы стероидогенеза

Блокаторы, находящиеся в надпочечниках, можно разделить на: медикаменты, убирающие биосинтез кортикостероидов и провоцирующие распад частичек коры надпочечников, и медикаменты, убирающие биосинтез стероидов.

Хлодитан – необходимо принимать для улучшения работы коры надпочечников во время подготовки тяжелобольных к односторонней и двусторонней адреналэктомии.

Аминоглютетимид

Лечение Аминоглютетимидом необходимо проводить одновременно с искусственным контролем работы печени и наличия тромбоцитов в крови. Чтобы лечить болезнь блокаторами стероидогенеза, одновременно назначают гепатопротекторы (эссенциале или карсил).

Гипотепзивпая терапия

Симптоматическое лечение гиперкортицизма и артериальной гипертензии, лучше использовать адельфан, адельфан-эзидрекс и калия хлорид. Одновременно проводится лечение стероидной кардиопатии, гапокалиемпи, стероидного сахарного диабета.

Симптоматическая терапия гипертонии направлена на нормализацию АД, коррекцию белкового, электролитного, углеводного обменов. Без лечения гипертонии нарушаются процессы во всех системах организма. Существуют такие виды гипертонии, как: почечная, центральная, гемодинамическая, пульмоногенная, эндокринная.

Содержание статьи

В основе болезни Иценко - Кушинга лежит первичное поражение гипоталамуса с последующим вовлечением в процесс гипофиза и коры надпочечников. Заболевание впервые описали в 1924 г. русский невропатолог Н. М. Иценко и в 1932 г. канадский нейрохирург Кушинг.
У детей болезнь Иценко - Кушинга встречается редко. Ею одинаково часто болеют лица обоего пола. Признаки заболевания чаще появляются в возрасте 8 - 10 лет.

Этиология болезни Иценко-Кушинга

Определенные причины болезни Иценко-Кушинга не доказаны. Считают, что развитию ее могут способствовать черепно-мозговая или психическая травма, нейроинфекция (менингит, энцефалит), острые инфекции и интоксикации, опухоль гипофиза и др. В литературе упоминается возможность врожденного заболевания.

Патогенез болезни Иценко-Кушинга

Под влиянием причинных факторов усиливается продукция кортикбтропин-рилизинг-гормона, который стимулирует секрецию кортикотропина. Нарастание уровня кортикотропина в крови и высокая чувствительность к нему надпочечников приводят к гиперплазии их пучковой и сетчатой зон и повышенной продукции кортизола и кортикостерона. Гиперсекреция кортизола и его накопление в организме лежат в основе развития клинических проявлений болезни Иценко - Кушинга (артериальная гипертензия, полосы растяжения кожИ(ожирение, остеопороз и др.). Усиление функции сетчатой зоны надпочечников в свою очередь обеспечивает повышенную продукцию андрогенных: стероидов, что приводит к гипоплазии и нарушению; функции половых желез.

Патоморфология болезни Иценко-Кушинга

В области гипоталамуса преимущественно в супраоптическом и паравентрикулярном ядрах обнаруживается дегенерация нервных клеток, уменьшение субстанции Ниссля, гомориположительного вещества, РНК. Отмечаются гиперплазия базофильных клеток, базофильные микроаденомы и аденомы, реже аденокарциномы, хромофобные аденомы аденогипофиза; явления гиперплазии и гипертрофии коркового вещества надпочечников; признаки гипофункции щитовидной железы; выраженная атрофия половых желез; жировая инфильтрация печени.

Классификация болезни Иценко-Кушинга

Различают легкую, среднюю и тяжелую формы болезни, по течению - прогрессирующую и торпидную.

Клиника болезни Иценко-Кушинга

Основным и наиболее ранним симптомом заболевания является ожирение, которое быстро прогрессирует, причем жир откладывается преимущественно в области лица, груди, живота, шеи, VII шейного позвонка. Лицо приобретает лунообразную форму, амимично, на щеках яркий багрово-красный румянец. Ожирение является следствием усиленной секреции в первую очередь гликокортикоидов.
В связи с повышением катаболизма за счет избытка гликокортикоидов и понижением синтеза белка кожа истончается, становится сухой и легко ранимой, развиваются пиодермия и микозы. Нередко появляются атрофические полосы (стрии) на коже живота, молочных желез, плеч и бедер, в развитии которых придают значение нарушению нервной трофики тканей. Иногда на коже отмечаются петехии и экхимозы (поражение стенки мелких сосудов), участки гиперпигментации (стимуляция кортикотропином меланоцитной активности). Наблюдается выпадение волос на голове и мышечная атрофия. Повышенный катаболизм и пониженный анаболизм белков обусловливают развитие остеопороза. Трудном и поясничном отделах позвоночного столба, трубчатых костях, который проявляется болью в костях и может приводить к «патологическим» переломам без видимой причины.
Очень часто при болезни Иценко - Кушинга отмечается задержка роста в результате резкого угнетения хондро- и остеогенеза. Одновременно с задержкой роста наблюдается отставание окостенения костей скелета.
При болезни Иценко - Кушинга значительно страдает сердечно-сосудистая система. Отмечгетея повышение артериального давления (результат гиперсекреции кортизола с повышением его минералокортикоидной активности), увеличение размеров сердца, в основном за счет левого желудочка, тахикардия, приглушенность тонов и акцент II тона над аортой. На ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка, обусловленные миокардиодистрофией и гипокалиемией. В связи с понижением иммунологической реактивности организма возникает наклонность к затяжной пневмонии.
Возможно нарушение функции печени и почек. При исследовании мочи обнаруживаются белок, эритроциты, цилиндры. При выраженном ожирении создаются условия для образования камней в мочевых путях. Дети отстают в половом развитии. Это проявляется у мальчиков малыми размерами полового члена и яичек, недоразвитием мошонки, у девочек - атрофией матки, яичников, молочных желез, нарушением менструального цикла вплоть до аменореи. В ряде случаев наблюдаются изменения функции нервной системы: вялость, быстрая утомляемость, заторможенность, снижение памяти, выраженная медлительность. Эти расстройства психики свидетельствуют о нарушении корково-подкорковых функций и высоком содержании кортикотропина, гликокортикоидов и серотонина.
При исследовании крови - повышенное содержание эритроцитов и гемоглобина, иногда нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения, лимфопения, гиперфибриногенемия, гиперхолестеринемия, гипоальбуминемия, гипокалиемия, гиперглобулииемия, гиперхлоремия, гипернатриемия. Фибринолитическая активность крови снижена. Активность щелочной фосфатазы также снижена. Отмечается пониженная толерантность к углеводам, гипергликемия и гликозурия, что указывает на развитие стероидного сахарного диабета. Возможно повышение в крови кортикотропина (адренокортикотропного гормона) и 17-0КС, наблюдается повышенная экскреция с мочой 17-ОКС, 17-КС, кортизола.
Диагноз основывается на характерной клинической картине, при этом важно учитывать типичный внешний вид больного ребенка. В распознавании легких форм заболевания имеют значение лабораторные методы исследования (проба с метапироном, дексаметазоном и др.).

Дифферкнциальный диагноз болезни Иценко-Кушинга

Дифференциальный диагноз проводится с синдромом Кушинга. гипоталамическим синдромом, адипозогенитальной дистрофией, конституциональным ожирением.
Синдром Кушинга обусловлен гормонально-активной опухолью коры надпочечников или другими опухолями, которым свойственна гиперпродукция кортикотропиноподобных веществ; возможно развитие синдрома Кушинга при длительном приеме гликокортикоидов.
Гипоталамический синдром наблюдается чаще в старшем возрасте после перенесенных инфекционных заболеваний, травмы черепа.
Ожирение при этом равномерное, не характерны патологические формы тучности. Конституциональное ожирение легко распознается при изучении анамнеза родителей. Дифференциальный диагноз с адипозогенитальной дистрофией.

Прогноз болезни Иценко-Кушинга

Спонтанное выздоровление не наблюдается. Остеопороз позвоночного столба является причиной перехода больных на постельный режим, что еще более способствует ожирению. Снижение иммунологической защиты благоприятствует развитию сепсиса, пневмонии и других заболеваний, которые зачастую приводят к неблагоприятному исходу. Причинами плохого исхода могут быть недостаточность сердца и почек, кровоизлияние в мозг.

Лечение болезни Иценко-Кушинга

Диета с ограничением углеводов, жиров, натрия и жидкости. При наличии в анамнезе инфекционного заболевания, после которого развилась болезнь Иценко - Кушинга, назначают курс противовоспалительной терапии. Применяется метод дистанционного облучения гипоталамо-гипофизарной области (рентгено- и гамма-терапия). Практикуется имплантация в область аденогипофиза радиоактивного иттрия-90 или золота-198. В тяжелых случаях производится двусторонняя тотальная адреналэктомия в сочетании с аутотрансплантацией участков коры надпочечников в подкожный слой. При опухоли гипофиза хирургическое лечение. Перспективно применение химиопрепаратов, блокирующих синтез кортикостероидов (хлорэтан, метопирон, элиптен и др.). При этом достигается деструкция коркового вещества надпочечников и подавляется инкреция кортикостероидов. При мышечной слабости, судорогах, электролитных нарушениях назначаются спиронолактон, электролиты; при остеопорозе - анаболические гормоны. В зависимости от клинических проявлений применяется симптоматическая терапия.