Оглавление темы "Определение срока родов и предполагаемой массы тела плода. Исследование кровотока плода.":
1. Физиологическая проба с задержкой дыхания на вдохе и выдохе. Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод. Исследование кровотока плода.
2. Биофизический профиль плода. Понятие биофизический профиль. Критерии оценки биофизических параметров плода.
3. Двигательная активность плода. Амниоскопия. Определение объема амниотической жидкости.
4. Определение срока родов и предполагаемой массы тела плода.
5. Предполагаемый срок родов. Как определяют предполагаемый срок родов?
6. Формулы для определения срока беременности. Формула Жорданиа. Формула Скульского.
7. Ультразвуковое сканирование при определении срока беременности. Фетометрия. Бипариетальный размера головки. Компьютерная фетометрия.
8. Определение предполагаемой массы плода. Гипотрофия плода. Крупный плод.
9. Определение предполагаемой массы плода по формуле Жорданьи. Формула Жорданиа. Формула Ланковица. Формула Джонсона.
10. Определение предполагаемой массы плода по Стройковой. Формула Якубовой. Формула Рудакова. Формула R. W. Johnson (Джонсона) и С. Е. Toshach (Тошача).

Биофизический профиль плода. Понятие биофизический профиль. Критерии оценки биофизических параметров плода.

Для оценки состояния плода используется биофизический профиль .

В это понятие обычно включают нестрессовый тест, дыхательные движения плода, двигательную активность и тонус плода, объем околоплодных вод, а также степень зрелости плаценты. Максимальная оценка равна 12 баллам.

Критерии оценки биофизических параметров представлены в таблице 8.

Критерии оценки биофизических параметров (Vintzileos A., 1983)

Параметры

2 балла

1 балл

0 баллов

Нестрессовый тест

5 акцелераций и более амплитудой не менее 15 уд/мин, продолжительностью не менее 15с, связанных с движением плода, за 20 мин наблюдения

2-4 акцелерации амплитудой не менее 15 уд/мин, продолжительностью не менее 15с, связанных с движением плода, за 20 мин наблюдения

1 акцелерация или их отсутствие за 20 мин наблюдения

Дыхательные движения плода

Не менее 1 -эпизода ДДП продолжительностью 60 с и более за 30 мин набпю-дения

Не менее 1 эпизода ДДП про-должительн остью от 30 до 60 с за 30 мин наблюдения

ДДП продолжительностью менее 30 с или их отсутствие за 30 мин наблюдения

Двигательная активность плода

Не менее 3 генерализованных движений плода за 30 мни наблюдения

1 или 2 генерализованных движении плода за 30 мин наблюдения

Отсутствие генерализован ых движений

Тонус плода

1 эпизод и более разгибания с возвратом в сгибательное положение позвоночника и конечностей за 30 мин наблюдения

Не менее 1 эпизода разгибания с возвратом в сгибательное положение либо конечностей, либо позвоночника за 30 мин наблюдения

Конечности в разгибательном положении

Объем околоплодных вод

Воды четко определяются в матке, вертикальный диаметр свободного участка вод 2 см и более

Вертикальный диаметр свободного участка вод более 1, но менее 2 см

Тесное расположение мелких частей плода, вертикальный диаметр свободного участка вод менее 1 см

Степень зрелости плаценты

0, I и II степени зрелости

Расположение плаценты на задней стенке матки, затрудняющее ее исследование

III степень зрелости плаценты

Сумма баллов 12-8 свидетельствует о нормальном состоянии плода , оценка в 7-6 баллов указывает на сомнительное состояние плода и возможность развития осложнении. Сумма баллов 5-4 и менее свидетельствует о наличии выраженной внутриутробной гипоксии плода и высоком риске развития перинатальных осложнений.

Определение биофизического профиля плода для получения объективной информации возможно уже с начала III триместра беременности.

Из-за сложности и дороговизны проведения развернутого исследования применяют сокращенный биофизический профиль , который включает в себя нестрессовый тест и определение объема околоплодных вод. Этот метод позволяет диагностировать как острую, так и хроническую гипоксию плода. Исследование проводят 2 раза в неделю. В случае изменения объема околоплодных вод или данных КТГ показано дополнительное обследование (Nageotte M.P. et al.,1994)

И.Н. Сафонова.

Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина.
КУЗО «Областная клиническая больница "Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» с региональным перинатальным центром", Харьков, Украина.

Биофизический профиль плода (БПП) - неинвазивный тест, позволяющий оценивать состояние внутриутробного плода и прогнозировать его антенатальную (либо перинатальную) гибель .

Оценка БПП - это суммарный результат двух способов мониторинга фетоплацентарной системы: ультразвукового (УЗ) и кардиотокографического (КТГ):

• УЗ-мониторинг включает оценку объема околоплодной жидкости, а также нескольких типов двигательной активности (генерализованных движений тела, дыхательных движений, мышечного тонуса) плода;
• КТГ-мониторинг позволяет изучать изменчивость (вариабельность) сердечного ритма плода.

УЗ-сканирование плода, и околоплодной жидкости проводится в В-режиме и реальном времени, КТГ - при помощи фетального кардиомонитора, интегрированного с микропроцессором для непрерывной записи данных о частоте сердечных сокращений (ЧСС) плода.

Физиологические и патофизиологические основы БПП

В ответ на снижение оксигенации пуповинной крови возникает последовательность компенсаторных реакций плода, позже сменяющихся декомпенсацией. Основная идея биофизического мониторинга - обнаружение реакций плода на метаболические сдвиги: ранних или хронических (в виде уменьшения объема околоплодной жидкости), а также поздних или острых (в виде снижения различных составляющих двигательной активности плода и реактивности сердечной деятельности).

В процессе формирования центральной нервной системы (ЦНС) плода происходит созревание регуляторных центров, отвечающих за двигательную активность, суточные циклы, а также изменение ЧСС плода при его движениях.

Созревание рефлекторных функций ЦНС плода происходит постепенно: первые общие движения тела регистрируются в 6 нед, первые дыхательные движения - в 12-14 нед, ускорение ЧСС в результате движений тела (миокардиальный рефлекс), а также циклы сна и бодрствования формируются к 20-й нед .

Фетальный миокардиальный рефлекс (МКР) проявляется ускорением (акцелерацией) ЧСС плода в ответ на его же собственные спонтанные движения. При ацидозе плода функции ЦНС, в том числе и МКР угнетаются, из-за чего вариабельность сердечного ритма плода снижается. Выраженность МКР характеризует компенсаторные возможности плода.

МКР, так же как и все типы двигательной активности плода, -производные деятельности разнообразных нервных регуляторных центров (табл. 1). Таким образом, показатели шкалы БПП отражают функциональное состояние ЦНС плода - системы, максимально чувствительной к концентрации кислорода.

Таблица 1. Мозговые регуляторные центры и параметры биофизической активности плода .

В основе патогенеза снижения количества амниотической жидкости при плацентарных нарушениях и снижении оксигенации пуповинной крови лежит механизм перераспределения и централизации кровообращения плода, в результате чего развивается почечная ишемия и олигоурия плода. Оценка объема околоплодных вод - важный аспект антенатального УЗ-мониторинга при высоком риске развития дистресса плода.

К 28 нед гестации формируется система комплексных поведенческих моделей плода, которую называют "биофизическим профилем", или тестом фетального благополучия (fetal well-being test) . В акушерской практике тест БПП получил широкое распространение благодаря высокоспецифичному и воспроизводимому соответствию уровню плодовой рН крови, а также корреляциям результатов теста с оценкой состояния новорожденного по шкале Апгар . Это позволяло еще в начале 1980-х гг. судить о состоянии внутриутробного плода и прогнозировать исходы беременности .

КТГ критерии

КТГ плода часто проводится как самостоятельный клинический антенатальный либо интранатальный тест. Тест основан на оценке вариабельности фетальной сердечной деятельности как показателя компенсаторных возможностей. При этом используются специальные балльные шкалы, позволяющие описывать сомнительные, тревожные и патологические ритмы. Учитывается амплитуда и частота колебаний ЧСС, частота и амплитуда ускорений (акцелераций), реакций ЧСС на схватки либо искусственные раздражители (стрессовые тесты). В ряде случаев о дистрессе плода свидетельствует появление противоположных тенденций изменения ЧСС - замедление (децелерации) сердечного ритма . Квалифицированная комплексная оценка КТГ требует учета данных токографического канала (записи сокращений матки), проведения исследования длительностью не менее 30 мин, а в сомнительных ситуациях - до 60 мин, учета суточных биоритмов плода (поправок на периоды сна), изучения амплитудных и частотных характеристик вариабельности сердечного ритма, автоматизированного компьютерного анализа .

В методику же изучения БПП плода включен единственный критерий КТГ - результат нестрессового теста (НСТ). Для нормального (реактивного) НСТ характерно наличие акцелераций сердечных сокращений в ответ на собственные движения плода за счет нормального МКР. Если физиологические акцелерации отсутствуют, ритм ЧСС приобретает черты монотонного (ареактивный НСТ).

Очевидно, что единственно верным способом адекватного проведения НСТ для оценки БПП является КТГ с применением дополнительного, актографического канала, регистрирующего спонтанные движения плода (рис. 1). Рекомендуемое время записи - 20 мин. Балльная оценка НСТ основана на подсчете количества акцелераций за стандартное время наблюдения .

Рис. 1. Запись КТГ, нестрессовый тест. Верхний график отражает вариабельность ЧСС, нижний график - запись с актографического канала (беременная регистрирует ощущаемые ею движения плода).

а) Вариабельный НСТ, характерный для нормальной реактивности сердечной деятельности плода, с наличием учащений (акцелераций) в ответ на движения.

б) Ареактивный, монотонный, авариабельный НСТ. ЧСС без акцелераций, риск дистресса и антенатальной гибели плода крайне высокий.

Ультразвуковые критерии БПП

Их анализ требует обозначения времени начала исследования и проведения непрерывного УЗ-мониторинга плода длительностью 30 мин . Исследование может быть прекращено раньше, если регистрируются все критерии нормального теста. Однако эхографические критерии БПП оцениваются как аномальные лишь при длительности наблюдения не менее 30 мин . УЗ-компоненты БПП непременно оцениваются в тот же день, что и НСТ.

Дыхательные движения плода - видимые ритмичные движения грудной клетки и передней брюшной стенки плода. Наилучшим образом регистрируются при сканировании туловища плода в сагиттальной плоскости. Дыхательные движения плода обычно бывают быстрыми, частыми и нерегулярными. Длительностью эпизода дыхательных движений плода считается период непрерывной их регистрации - от начала до завершения. Возникновение и прекращение эпизодов дыхательных движений плода всегда бывает спонтанным (рис. 2).

Рис. 2. При совершении плодом дыхательных движений происходит поступление амниотической жидкости в дыхательные пути плода и обратно, что регистрируется в режиме ЦДК.

а) "Вдох".

б) "Выдох".

Эпизодическая регистрация дыхательных движений плода в редких случаях возможна с 15-19 нед гестации. По мере прогрессирования беременности их частота возрастает, длительность эпизодов варьирует от 30 с до 20 мин. Изолированная оценка дыхательных движений плода не должна применяться в качестве самостоятельного прогностического критерия. Балльная оценка дыхательных движений плода основана на наличии либо отсутствии их регистрации, а также длительности эпизода. Ложные дыхательные движения плода - видимые ритмичные отклонения грудной и брюшной стенки плода, возникающие за счет пульсации материнских сосудов и дыхательных движений самой беременной.

Видео 1. Дыхательные движения плода, поступление амниотической жидкости в дыхательные пути плода.

Видео 2. Дыхательные движения плода, движения брюшной и грудной стенок.

Видео 3. Нормальный мышечный тонус и двигательная активность плода.

Двигательная активность плода оценивается на основании регистрации разнообразных движений плода: ротаций либо смещений туловища плода по сравнению с начальной позицией, общих движений тела, медленных движений конечностей, потягиваний либо вращений плода. Количество регистрируемых движений - основа балльной интерпретации двигательной активности плода в шкале БПП.

Мышечный тонус плода - наличие сгибательных и разгибательных движений туловища и конечностей (рис. 3).

Рис. 3.

Для аномального мышечного тонуса плода характерно устойчивое разгибательное положение позвоночника в шейном отделе, разгибательные позиции локтевых и коленных суставов. Необходимо понимать, что наличие двигательной активности плода невозможно без наличия мышечного тонуса, т.е. позитивная оценка двигательных характеристик плода всегда совпадает с позитивными тонусными характеристиками. В случаях негативной оценки движений плода общее снижение мышечного тонуса свидетельствует о прогрессировании внутриутробного неблагополучия (рис. 4).

Рис. 4. Аномальный мышечный тонус плода.

а) Двухплодная беременность 28 нед, антенатальная гибель одного из близнецов.

б) Прогрессирующая устойчивая разгибательная позиция шейного отдела позвоночника выжившего близнеца в сочетании с его маловодием, клинически антенатальный дистресс, разгибательное вставление головки в родах, неблагоприятный постнатальный результат.

Количество амниотической жидкости - важный показатель внутриутробного функционального состояния и метаболизма плода. Традиционные методики предполагают измерение глубины максимального кармана амниотической жидкости, современные - вычисление полуколичественного амниотического индекса.

Плацентарные градации - определение эхографических степеней зрелости плаценты - традиционно применяются в оценке БПП (по принципу соответствия степени зрелости плаценты гестационному периоду).

Традиционная методология БПП

Классические методики оценки БПП основаны на использовании шкал F.A. Manning и соавт. либо A.M. Vintzileos и соавт. , которые различаются количеством параметров и балльными интерпретациями (табл. 2, 3).

Таблица 2. Критерии и баллы оценки шкалы БПП по F.A. Manning и соавт. .

Критерий/оценка	2 балла	0 баллов
НСТ	Наличие двух акцелераций ЧСС с амплитудой 15 уд/мин продолжительностью 15 с	Ареактивный НСТ
Дыхательные движения	Регистрация эпизодов длительностью 30 с	Отсутствие дыхательных движений плода (апноэ) либо длительность эпизодов менее 30 с
Двигательная активность	Наличие 3 и более генерализованных движений	0-2 эпизода генерализованных движений
Мышечный тонус	Регистрация хотя бы одного эпизода сгибаний/разгибаний позвоночника или конечностей	Атония плода
Амниотическая жидкость	Глубина кармана амниотической жидкости, не содержащего пуповины, более 2 см	Олигогидрамнион (глубина максимального вертикального кармана менее 2 см)

Таблица 3. Критерии и баллы оценки шкалы БПП по A.M. Vintzileos и соавт. .

Критерий/оценка	2 балла	1 балл	0 баллов
НСТ (наблюдение на протяжении 20 мин)	Наличие 5 или более акцелераций ЧСС амплитудой 15 уд/мин продолжительностью 15 с	Наличие 2-4 акцелераций ЧСС амплитудой 15 уд/мин продолжительностью 15 с	0-1 акцелерация ЧСС
Дыхательные движения	Один или более эпизодов продолжительностью 60 с	Хотя бы один эпизод продолжительностью 30-60 с	Отсутствие дыхательных движений плода (апноэ) либо длительность эпизода менее 30 с
Двигательная активность	Регистрация хотя бы 3 эпизодов движений туловища и/или конечностей *	Регистрация 1-2 движений	Отсутствие движений
Мышечный тонус	Один эпизод сгибания/разгибания конечностей и один эпизод сгибания/разгибания позвоночника	Хотя бы один эпизод сгибания/разгибания конечностей (или один эпизод сгибания/разгибания позвоночника)	Конечности разогнуты. Нет возврата к флексорному положению. Ладони раскрыты
Амниотическая жидкость	Амниотическая жидкость визуализируется во всех отделах амниотической полости. Глубина вертикального кармана 2 см и более	Глубина вертикального кармана 1-2 см	Глубина вертикального кармана менее 1 см
Плацентарные градации	0, I, II степень зрелости плаценты	Задняя позиция плаценты (затрудненная визуализация)	III степень зрелости плаценты

Примечание. Оценка НСТ - при продолжительности записи КТГ 20 мин; оценка УЗ-критериев - при продолжительности исследования 30 мин; * - одновременное движение туловища и конечностей считается как одно движение.

Максимальная балльная оценка по шкале F.A. Manning и соавт. составляет 10 баллов, по шкале A.M. Vintzileos и соавт. - 12 баллов. Прогноз состояния плода и тактика прямо зависят от суммы баллов.

Модифицированный БПП

Исследования, проведенные позже, показали, что именно НСТ является высокоспецифичным и наиболее объективным методом мониторинга состояния плода, первоочередным в антенатальном наблюдении при высоком риске дистресса. Эхографические критерии БПП, по наиболее современным представлениям, не имеют первостепенного значения, они должны оцениваться в случаях ареактивного либо трудно интерпретируемого результата НСТ, например при аритмии плода .

Еще более неэффективным (как показали недавние систематические клинические обзоры) является использование только эхографических данных БПП, без учета НСТ, выполненного в один день с УЗ-cканированием .

Модифицированный БПП - комбинация только данных НСТ и индекса амниотической жидкости . Эта модификация теста широко используется в последние годы. Критериям, которые лежат в ее основе, присуща максимальная объективность, они не требуют больших затрат времени . Было показано, что классический и модифицированный тесты БПП имеют одинаковые ложноотрицательные прогностические показатели смертности (определяемые как частота гибели плода в течение недели при нормальном результате теста) .

• если НСТ недоступен;
• если НСТ ареактивен;
• если интерпретировать НСТ невозможно (в частности, при аритмиях плода по типу атриовентрикулярной блокады либо суправентрикулярной тахикардии, когда показатели ЧСС, так же как и допплеровские индексы артерии пуповины, невозможно оценивать .

Клиническое применение БПП: современный взгляд

Рутинное применение методики БПП в акушерской практике на протяжении нескольких десятилетий, накопленный клинический опыт сформировали объективный и весьма критический взгляд на методику с позиций практического использования и прогностической ценности .

Мнения об эффективности теста противоречивы. Некоторые обсервационные исследования показали связь между аномальным БПП и перинатальной смертностью и церебральным параличом , в то время как другие не демонстрировали этой ассоциации и показывали низкую диагностическую эффективность методики на фоне высокой частоты ложноположительных и ложноотрицательных результатов . Также противоречивы данные об ассоциации результата БПП с фетальной ацидемией . В большом обсервационном исследовании частота ложноотрицательных результатов БПП составила 0,8/1000, но 60 % аномальных тестов имели ложноположительный результат .

Тем не менее многочисленные актуальные национальные рекомендации по дородовому наблюдению поддерживают концепцию необходимости биофизического тестирования с кратностью 2 раза в неделю при высоком перинатальном риске, в частности при пролонгировании беременности после 42 нед, а также при инсулинзависимом диабете.

Практический опыт использования метода показывает, что оценка мышечного тонуса и разных типов движений плода в той или иной мере подвержена не только объективным факторам, перечисленным выше, но и субъективизму исследователя. К недостаткам метода относят его высокую экономическую затратность в связи с регламентированным 30-минутным временем мониторинга. Внесение поправок на сон плода как важный фактор фетальной поведенческой модели фактически требует еще более значительных затрат времени . Кроме того, ряд факторов, которые оказывают непосредственное влияние на параметры БПП , усложняют интерпретацию и снижают диагностическую ценность методики (табл. 4).

Таблица 4. Объективные факторы, влияющие на БПП .

Фактор/ Критерии БПП	Акцелерации ЧСС	Мышечный тонус	Двигательная активность	Дыхательные движения	Амниотическая жидкость
Сон плода	↓	↓	↓	↓
Гестационный возраст > 42 нед	↓	↓		↓	↓
Прием матерью глюкозы	-		-
Назначение матери препаратов магния	↓			↓
ПРПО				↓	↓
Родовая деятельность				↓

Примечание. Пустое поле - нет данных для параметра; "-" - параметр был изучен, изменения не выявлены; стрелки - увеличение либо снижение параметра. ПРПО - преждевременный разрыв плодных оболочек.

Наибольшую эффективность метод демонстрирует в диагностике выраженного страдания плода - дистресса, т. е. метаболического ацидоза. В то же время в диагностике ранних и промежуточных стадий нарушения состояния плода (т. е. при высоком риске дистресса) клиническое применение метода ограничено его невысокой чувствительностью и специфичностью . УЗ-градации плаценты, по крайней мере в последние недели беременности, вовсе утрачивают свои диагностические значения.

В последние годы проводились систематические обзоры исследований, посвященных применению БПП в акушерской клинике. В результате было показано низкое клиническое значение оценки БПП, так же как и антенатального КТГ наблюдения у беременных общей популяции при низком риске перинатальных осложнений . Эффективность теста БПП для предупреждения перинатальных потерь в субпопуляции беременных высокого риска также на сегодня убедительно не доказана .

В то же время роль артерии пуповины в снижении перинатальной смертности при высоком перинатальном риске имеет уровень доказательности А (т. е. доказана систематическими обзорами с метаанализом) . Таким образом, внедрение методов допплерографических исследований фетоплацентарной системы потеснило позиции БПП в клинической акушерской практике, поскольку достоверные и значимые изменения БПП манифестируют позже, чем результаты допплерографии . Так, в 2001 г. было показано, что в 90 % случаев БПП становится аномальным лишь через 48-72 часов после гемодинамических изменений в венозном протоке при дистрессе плода .

В заключение можно сказать, что на определенных исторических этапах развития акушерского и перинатального диагностического ультразвука внедрение теста БПП имело революционное значение. Многолетние и многочисленные исследования его эффективности сопровождались противоречиями, дискуссиями и критицизмом. Тем не менее подавляющее большинство руководств по эхографии в перинатологии и сегодня все еще рассматривает БПП в качестве актуальной методики, отдавая предпочтение модифицированному варианту теста. Акушеры-гинекологи традиционно доверяют тесту БПП и зачастую опираются на его результаты при выработке перинатальной и акушерской тактики, несмотря на громоздкий дизайн, невысокие операционные характеристики метода и критичное отношение к нему радиологов.

Выводы

Современные представления о применении БПП имеют следующие особенности:

• модифицированная методика БПП исключает оценку движений плода и содержит лишь данные о количестве околоплодных вод (маркер хронического страдания плода) и регистрацию НСТ КТГ (маркер острого нарушения состояния плода);
• модифицированная методика БПП не уступает традиционной в диагностической эффективности;
• УЗ-компоненты БПП cледует оценивать в тот же день, что и НСТ;
• применение БПП и КТГ-мониторинга у беременных субпопуляции низкого перинатального риска не влияет на показатели статистики перинатальных потерь;
• убедительные доказательства эффективности БПП в снижении перинатальной смертности у беременных субпопуляции высокого перинатального риска отсутствуют;
• применение традиционного, развернутого теста БПП показано при ареактивном НСТ либо при невозможности интерпретации данных НСТ (в частности, при фетальной сердечной блокаде либо суправентрикулярной тахикардии);
• аномальные показатели БПП регистрируются позже, чем допплеровские изменения в венозном протоке плода.

Литература

1. Manning F.A. Fetal biophysical profile // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1999; 26 (4): 557-77.
2. Gearhart P.A. Ultrasonography in biophysicsl profile (2013). Доступно на: https://emedicine.medscape.com/
3. Murray M. Antepartal and Intrapartal Fetal monitoring. NY: Springer Publish., 2007.
4. Vintzileos A.M., Gaffney S.E., Salinger L.M. et al. The relationships among the fetal biophysical profile, umbilical cord pH, and Apgar scores // Am. J. Obstet. Gynecol. 1987; 157 (3): 627-31.
5. Manning F.A., Platt L.D., Sipos L. Antepartum fetal evaluation: development of a fetal biophysical profile // Am. J. Obstet. Gynecol. Mar 15 1980; 136 (6): 787-95.
6. Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. Кардиотокография, допплерометрия, биофизический профиль / С.Л. Воскресенский. Минск: Книжный дом, 2004. 304 с.
7. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е., Сигизбаева И.К. и др. Значение введения поправки на сон, продления и учета двигательной активности автоматизированной антенатальной кардиотокографии // Пренатальная диагностика. 2002; 1 (4): 263-71.
8. Manning F.A., Morrison I., Lange I.R. et al. Fetal biophysical profile scoring: selective use of the nonstress test // Am. J. Obstet. Gynecol. 1987; 156 (3): 709-12.
9. Guimarães Filho H.A., Araujo Júnior E., Nardozza L.M. et al. Ultrasound assessment of the fetal biophysical profile: what does an radiologist need to know? // Eur. J. Radiol. 2008; 66 (1): 122-6.
10. American College of Obstetricians and Gynecologists. (2009). ACOG practice bulletin No. 101: Ultrasonography in pregnancy // Obstet Gynecol, 113, 451-461.
11. Сафонова И.Н. Фетальные аритмии: антенатальная ультразвуковая дифференциальная диагностика, прогнозирование постнатальных результатов и перинатальная тактика // SonoAce Ultrasound. 2014; 26: 17-29.
12. Lalor J.G., Fawole B., Alfirevic Z., Devane D. (2008). Biophysical profile for fetal assessment in high risk pregnancies // Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD000038.
13. Eden R.D., Seifert L.S., Kodack L.D. et al. A modified biophysical profile for antenatal fetal surveillance // Obstet. Gynecol.1988; 71 (3): 365-9.
14. Figueras F., Gardosi J. Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management // Am. J. Obstet. Gynecol. 2011; 204 (4): 288-300.
15. Cosmi E., Ambrosini G., D’Antona D., Saccardi C., Mari G. Doppler, cardiotocography, and biophysical profile changes in growth-restricted fetuses // Obstet. Gynecol. 2005; 106: 1240-5.
16. Okamura K., Watanabe T., Endo H. et al. Biophysical profile and its relation to fetal blood gas level obtained by cordocentesis // Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi 1991; 43: 1573-7.
17. Nageotte M.P., Towers C.V., Asrat T., Freeman R.K. Perinatal outcome with the modified biophysical profile // Am. J. Obstet. Gynecol. 1994; 170: 1672-6.
18. Grivell R.M., Alfirevic Z., Gyte G.M.L., Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment // Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD007863.
19. Stampalija T., Gyte G.M.L., Alfirevic Z. Uteroplacental Doppler ultrasound for improving pregnancy outcome // Cochrane Database Syst Rev. 2010.
20. Petraglia F., Boni C., Severi F.M. et al. Doppler examination of fetal and placental circulation; In Buonocore G., Bracci R., Weindling M. Neonatology: Springer, 2011. P. 60-3.
21. Baschat A.A., Gembruch U., Harman C.R. The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth restriction worsens // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 2001; 18: 571-7.
22. Сафонова И.Н. Антенатальные допплерографические мониторинги при беременности высокого перинатального риска: обзор современной литературы // Медицинские аспекты здоровья женщины. 2014. 83 (8): 2-12.

Читайте также: Гидравлически наивыгоднейший поперечный профиль трапециидального канала. Диспансерное наблюдение за беременными в женской консультации. Клинические группы беременных. Роль женской консультации в антенатальной охране плода. Кесарево сечение в современном акушерстве. Показания. Противопоказания. Условия. Техника. Возможные осложнения со стороны матери и плода. Конвертирование изображения, подготовленного для печати в профиль, соответствующий выбранной фотобумаге Музей и фундаментальная наука. Профильные группы музеев. Неправильные положения плода. Диагностика. Ведение родов. Возможные осложнения со стороны матери и плода. Острая и хроническая плацентарная недостаточность. Причины. Диагностика. Синдром задержки развития плода. Лечение. Профилактика.

Ультразвуковое исследование (эхография, сканирование) - единственный высокоинформативный, безопасный неинвазивный метод, позволяющий проводить динамическое наблюдение за состоянием плода с самых ранних этапов его развития.

ДОППЛЕРОГРАФИЯ

В последние годы допплерография, наряду с кардиотокографией (КТГ), стала одним из ведущих методов исследования в акушерстве, так как позволяет оценить функциональное состояне плода.

КАРДИОТОКОГРАФИЯ Цель кардиомониторного наблюдения - своевременная диагностика нарушения функционального состояния плода. Это позволяет выбрать адекватную тактику лечебных мероприятий, а также оптимальные срок и метод родоразрешения.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БИОФИЗИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ПЛОДА

В настоящее время для оценки внутриутробного состояния плода используется так называемый биофизический профиль плода. Определение биофизического профиля плода для получения объективной информации возможно уже с начала III триместра беременности.

Понятие «биофизический профиль плода» включает в себя данные нестрессового теста (при КТГ) и показатели, определяемые при ультразвуковом сканировании: дыхательные движения плода, двигательная активность, тонус плода, объём ОВ, степень зрелости плаценты. Каждый параметр оценивают в баллах от 0 (патология) до 2 (норма). Баллы суммируют и получают показатель состояния плода (табл. 11-6). Сумма баллов 8–12 свидетельствует о нормальном состоянии плода. Оценка биофизического профиля плода 6–7 баллов указывает на сомнительное состояние плода. Сумма баллов 4–5 и менее - показатель выраженной гипоксии плода и высокого риска развития перинатальных осложнений.

Высокие чувствительность и специфичность биофизического профиля плода объясняются сочетанием маркёров острого (нестрессовый тест, дыхательные движения, двигательная активность и тонус плода) и хронического (объём ОВ, степень зрелости плаценты) нарушения состояния плода. Реактивный нестрессовый тест даже без дополнительных данных - показатель удовлетворительного состояния плода, в то время как при наличии нереактивного нестрессового теста особое значение приобретает УЗИ остальных биофизических параметров плода.

2. Преждевременные роды. Этиология. Особенности течения и ведения преждевременных родов. Влияние недонашивания на плод и новорожденного .

Все факторы риска невынашивания делятся на 4 группы: 1) соц-биолог причины (возраст, род занятий, вред привычки, усл жизни); 2) акуш-гинекол анамнез (характер менстр цикла, исходы пред­ыдущих береме и родов, гинекол заб, пороки раз­вития матки); 3) экстрагенит заб (острые инф во время берем, пороки сердца, ГБ, забол почек, сахар диабет); 4) ослож настоящей берем (тяжелые ОПГ-гестозы, резус-сенсибилизация, многоводие, многоплодие, предлежание пла­центы). Клиническая картина. По клин проявл прежде­врем роды делятся на угрожающие, начинающиеся и начавшиеся.

Угрожающие преждевременные роды хар-ся незначит болями внизу живота или в пояснице. Иногда жалобы полностью отсутст­вуют. При пальпации матки выявляется повыш тонус и возбудимость. Сердцебиение плода не страдает. При влаг иссл изменений со стороны шейки матки не находят.

При начинающихся преждеврем родах боли усиливаются, приобретают схваткообразный характер. При вла­г иссл обнаруж укороченную или сглаженную шейку матки. Нередко наблюдается излитие околоплодных вод. Начавшиеся преж­девременные роды хар-ся регулярными схватками. Раскрытие шейки матки составляет 4 см и более, что свидетельствует о необратимости процесса прерывания беременности.

Диагностика. Диагноз преждеврем родов не представляет сложностей. Он основан на жалобах берем и данных наружного и внутр акуш иссл. Результаты клин обследо­вания берем подтвержд данными гистерографии.

Ведение. Тактика ведения преждеврем родов зависит от: 1) стадии течения (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся); 2) срока беременности; 3) состояния матери (соматические заболевания, поздний гестоз); 4) состояния плода (гипоксия плода, пороки развития плода); 5) состояния плодного пузыря (цел, вскрылся); 6) степени раскрытия шейки матки (до 4 см, более 4 см); 7) наличия и интенсивности кровотечения; 8) наличия или отсутвия инфекции.

В зависимости от сложившейся акушерской ситуации придерживаются консервативной или активной тактики.

*Консервативная тактика (пролонгирование беременности) показана при угрожающих или начинающихся родах сроком до 36 нед, целом плодном пузыре, открытии зева до 4 см, хорошем состоянии плода, при отсутствии тяжелой акушерской и соматической патологии и признаков инфекции.

Комплекс лечения угрожающих и начинающихся преждевременных ро­дов включает в себя: 1) постельный режим; 2) легкую, богатую витаминами диету; 3) лекарственные препараты; 4) физиотерапию; 5) рефлексо- и пси­хотерапию. Беременным назначают препараты валерианы и пустырника, тазепам, сибазон, седуксен. Применяют спазмолитики (метацин, но-шпа, папаверин), антипростагландины (индометацин), антагонисты кальция (изо-птин).

Женщины с угрожающими и начина­ющимися преждеврем родами на фоне излития околоплодных вод. При отсутствии инфекции, хорошем состоянии матери и плода и сроке беременности 28-34 нед можно пролонгировать берем, строго со­блюдая все правила асептики и антисептики (стерильные подкладные, дез­инфекция наружных половых органов, введение во влагалище свечей или таблеток антибактериального действия). Необходимо осущ строгий контроль за выявлением первых признаков инфекции родовых путей (тер­мометрия, анализы крови, бактер исследование отделяемого из влагалища). При появлении признаков инфекции назначают родовозбужд терапию.

*Активная тактика угрож и начин родов проводится при тяжелых сомат забол берем, тяжелых гестозах, гипо­ксии плода, пороках развития и смерти плода, признаках инфекции.

Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные ро­довые пути под постоянным кардиомониторным наблюдением. Преждевре­м роды требуют особой бережности. Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезболивание без наркотических пре­паратов. Регуляция родовой деятельности при ее нарушениях должна про­водиться осторожно. Слабость родовой деятельности корригируется внутри­венным введением простагландинов или окситоцина под тщательным кон­тролем кардиотокографии.

Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быст­рым течением. Обязат провод проф гипоксии плода.

В последовом периоде проводят меропр по проф крово­т.

Родоразрешение путем кесарева сечения при преждевременных родах осуществляют по строгим показаниям: предлежание плаценты, преждевре­м отслойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, попереч­ное полож плода.

У ребенка, рожденного преждеврем, имеются признаки незрелости, поэтому первичная обработка и все лечеб мероприятия должны прово­диться в кювезе.

Оценка недоношенного новорожденного. Рождение плода до 28 нед берем независимо от того, проявлял плод признаки жизни или не проявлял, считается выкидышем. Если плод прожил 7 дней, то его переводят в группу живорожден, родившихся при преждеврем родах.

Принято выделять 4 степени недоношенности детей в зависимости от массы тела при рождении: I степень недоношенности-2500-2001 г; II- 2000-1501 г; III- 1500-1001 г; IV- 1000 г и менее.

Внешний вид недонош ребенк своеобр: телослож непропорц, нижние конечно­сти и шея короткие, пупочное кольцо располож низко, головка относи­тельно большая. Кости черепа податливы, швы и малый (задний) родничок открыты. Ушные раковины мягкие. На коже спины, в области плеч, на лбу, щеках и бедрах отмечается обильный рост пушковых волос. Кожа тонкая: отчетливо выражена физиол эритема. Подкожный жировой слой истончен или отсутствует, сохраняясь лишь в области щек. Ногти не до­стигают кончиков пальцев. Половая щель у девочек зияет, так как большие половые губы не прикрывают малые. У мальчиков яички не опустились в мошонку.

Недоношенные дети имеют функциональные особенности: дляних ха­рактерны вялость, сонливость, снижение мышечного тонуса, слабый крик, недоразвитие или отсутствие глотательного или сосательного рефлекса, не­совершенство терморегуляции.

Как всем новорожд, так и недонош детям, через минуту и повторно через 5 и 10 мин после рождения проводят оценку сост по шкале Апгар. Кроме того, для диагност и оценки тяжести синдр дых расстройств у недонош новорожд предложена шка­ла Сильвермана-Андерсена Оценка с помощью этой шкалы провод в динамике кажд 6 ч после рожд на протяжении 1-2 дней.

Билет №32.

Биофизический профиль плода - комплекс исследований, включающий двигательную активность, дыха­тельные движения, сердечный ритм, тонус плода и количество околоплодных вод, который позволяет объективизировать состояние плода.

Методика теста:
а) выполняется нестрессовый тест (см вопр. нестрессовый тест)

б) плод наблюдается с помощью УЗИ в реальном масштабе времени в течение 30 минут с целью выявления критериев (см. табл.). Лучше проводить исследование после приема пищи.

Интерпретация теста:
а) нормальный тест – количество баллов 10-8 (из 10 возможных)

б) подозрительный – 6-7 баллов, т. е. возможна хроническая асфиксия и тест должен быть повторен в течение 24 часов

в) менее 6 баллов – серьезная опасность хронической гипоксии, что требует повторения нестрессового теста немедленно и если результат тот же, то необходимо экстренное родразрешение

г) любое количество баллов менее 10 с наличием маловодия – показание к немедленному родоразрешению (если маловодие не связано с разрывом плодных оболочек).

Критерии оценки биофизического профиля

Параметр	2 балла	1 балл	0 баллов
Нестрессовый тест	5 акцелераций и более амплитудой не менее 15 уд/мин. продолжительностью не менее 15 с, связанных с движением плода, за 20 мин наблюдения	2-4 акцелерации амплитудой не менее 15 уд/мин. продолжительностью не менее 15 с, связанных с движением плода. за 20 мин наблюдения	1 акцелерация или их отсутствие за 20 мин наблюдения
Дыхательные движении плода	Не менее 1 эпизода ДДП продолжительностью 60 с и более за 30 мин	Не менее 1 эпизода ДДП продолжительностью от 30 до 60 с за 30 мин	Продолжительность < 30 с или их отсутствие за 30 мин
Двигательная активность плода	Не менее 3 генерализованных движений за 30 мин	1 или 2 генерализованных движений за 30 мин	Отсутствие генерализованных движений
Тонус плода	1 эпизод и более разгибания с возвратом в сгибательное положение позвоночника и конечностей за 30 мин	Не менее 1 эпизода разгибания с возвратом в сгибательное положение либо конечностей, либо позвоночника за 30 мин	Конечности в разгибательном положении
Объем околоплодных вод	Воды четко определяются в матке, вертикальный диаметр свободного участка вод 2 см и более	Вертикальный диаметр свободного участка вод более 1см, но менее 2 см	Тесное расположение мелких частей плода. вертикальный диаметр свободного участка вод менее 1 см

Преимущества теста:

а) может выполняться в амбулаторных условиях

б) низкая ложно-положительная частота (по сравнению с нестрессовым тестом)

в) отсутствие противопоказаний

г) может использоваться в начале III триместра беременности

Недостатки теста:

а) требует навыка специалиста по УЗИ

б) требует больше времени (45-90 мин).

Электрокардиография и фонография плода.

Электрокардиография: прямая и непрямая.

а) Прямую электрокардиографию производят непосредственно с головки плода во время родов при открытии шейки матки на 3 см и более. Регистрируется предсердный зубец Р, желудочковый комплекс QRS, зубец Т. Выполняется редко.

б) Непрямую электрокардиографию проводят при наложении электродов на переднюю брюшную стенку беременной (нейтральный элек­трод расположен на бедре). Этот метод используют преимущественно в антенататьном периоде. В норме на ЭКГ отчетливо виден желудочковый комплекс QRS, иногда зубец Р. Материнские комплек­сы легко отдифференцировать при одновременной регистрации ЭКГ матери. ЭКГ плода можно регистрировать с 11 - 12-й недели беременности, однако в 100 % случаев она может быть зарегистрирована лишь к концу III триместра. Как правило, непрямую электрокардиографию используют после 32 нед беременности.

Фонокардиограмма (ФКГ) плода регистрируется при наложении микрофона в точку наилучшего прослушивания стетоскопом его сердечных тонов. Она обычно представлена двумя группами осцилляции, которые отражают I и II тоны сердца. Иногда регистрируются III и IV тоны. Коле­бания продолжительности и амплитуды тонов сердца весьма вариабельны в III триместре беременности и составляют в среднем: I тон - 0,09 с (от 0,06 до 0,13 с), II тон - 0,07 с (от 0,05 до 0,09 с).

При одновременной регистрации ЭКГ и ФКГ плода можно рассчиты­вать продолжительность фаз сердечного цикла: фазы асинхронного сокра­щения, механической систолы, обшей систолы, диастолы. Фаза асинхронного сокращения выявляется между началом зубца Q и I тоном, длительность ее 0,02-0,05 с. Механическая систола представляет собой расстояние между началом I и II тона и продолжается от 0,15 до 0,22 с. Общая систола включает механическую систолу и фазу асинхронного сокращения; она составляет 0,17-0,26 с. Диастола, высчитываемая как расстояние между началом II и I тона, составляет 0,15-0,25 с. Важно также вычисление отношения длительности общей систолы к длительности диа­столы, которые в конце неосложненной беременности составляют в среднем 1,23.

Кардиотокография.

Кардиотокография (КТГ) плода - наиболее доступный, надежный и точный метод оценки состояния плода в течение последнего триместра беременности. Кардиотокограф сконструирован таким образом, что он одновременно регистрирует ЧСС плода, сокращения матки и движении плода. В настоящее время проведятся скрининг-контроли за состоянием плода как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. В группах риска по перинатальным потерям скрининг-контроль проводится в динамике. Обычно регистрация сердечного ритма плода применяется с 30 лед. беременности па ленте, двигающейся со скоростью от 10 до 30 мм/мин, в течении 30 мин, как минимум.

Для характеристики состояния плода с помощью КТГ используют следующие показатели: базальный уровень ЧСС, вариабельность базального ритма, частоту и амплитуду осцилляции, амплитуду и продолжительность акцелераций и децелераций, частоту сердцебиения плода в ответ на схватки, движения плода и функциональные пробы.

а) Базальный ритм (БР) - долгосрочное изменение ЧСС. Снижение его ниже 110 уд/мин классифицируют как брадикардию, а увеличение более 160 уд/мин - как тахикардию. Следовательно, длительная ЧСС в пределах 110-160 уд/мин расценивается как область нормы. Тахикардию по степени тяжести различают: легкую (160-170 уд/мин) и тяжелую (более 170 уд/мин). Брадикардия также делится на легкую (110-100 уд/мин) и тяжелую (менее 100 уд/мин) степень тяжести. Если брадикардия проявляется в промежутке времени не более 3 мин, а затем она возвращается к исходному БР, то ее называют децелерацией.

б) Вариабельность характеризуется мгновенной частотой или крат­ковременными колебаниями ЧСС, соответствующие интервалу времени между двумя последовательными ударами сердца. Невооруженному глазу эти незначительные изменения кратковременной вариабельности при прочих стандартных сведениях незаметны. Их оценку производят с помощью компьютерных систем. На практике при оценке состояния плода всегда имеется в виду долговременная или медленная вариабельность, которая обозначается как осцилляция. Осцилляции представляют собой периодические отклонения от среднего уровня БР, в основе которых лежат мгновенные сокращения сердечной мышцы от удара к удару. Эта долговременная вариабельность характеризуется амплитудой и частотой осцилляции.

в) Амплитуду, или ширину записи, подсчитывают между самыми максимальными и минимальными отклонениями ЧСС в течение 1 мин. Она выражается в ударах в минуту. В зависимости от величины амплитуды выделяют следующие типы осцилляции:

"немой" или монотонный тип (отклонения от базального уровня составляют 5 и менее ударов в мин);

"слегка ундулирующий" - 5-9 уд/мин

"ундулирующий" (неравномерный, перемежающийся) тип, когда кратковременные периоды с уменьшением амплитуды медленных колебаний многократно прерываются нормальной КТГ и периоды уплощения превышают 10 мин (отклонения от базального уровня в пределах 10-25 уд/мин);

"сальтаторный" (скачущий) тип, нередко сочетающийся с высокой частотой осцилляции (отклонения от базального уровня более 25 уд/мин).

г) Частоту осилляции определяют количеством пересечений линии, проведенной через середины осцилляции, за 1 минуту. По частоте различают следующие типы вариабельности БР:

Низкая (менее 3 осцилляции в мин),

Умеренная (от 3 до 6 осцилляции в мин),

Высокая (свыше 6 осцилляций в мин).Тахикардия характеризуется учащением ЧСС в течение 10 и более минут. Если ЧСС увеличивается в промежутке времени до 10 мин, ее называют акцелерацией. При акцелерациях наблюдается кратковременное повышение ЧСС минимум на 15 уд/мин на промежуток времени не менее 15 с.

Акцелерации разделяют на спорадические и периодические. Спорадические акцелерации возникают в связи с движениями плода или под влиянием экзогенного раздражителя. Периодические акцелерации возникают во время не менее трех следующих друг за другом схваток. Возникновение акцелерации до или после вариабельных децелераций расценивается как первичная и компенсаторная гахикардия.

Децелераций означают проходящие замедления частоты сердцебиения ниже уровня средней базальной частоты с амплитудой минимум 15 уд/мин и на время 10 с и более.

Децелераций бывают 4 типов:

ü пикообразная - возникает спорадически или периодически, падение и восстановление сердечной деятельности наступает резко, продолжительность ее 20-30 с, амплитуда 30 уд/мин и более;

ü ранняя децелерация - имеет постепенное начало и конец, урежение ЧСС по времени совпадает с пиком схватки, амплитуда ее пропорциональна силе схватки, общая продолжительность до 50 с;

ü поздняя децелерация характеризуется запаздыванием уменьшения ЧСС относительно начала схватки, начало постепенное, вершина гладкая, период восстановления БР более пологий, общая продолжительность более 60 с;

ü вариабельная децелерация указывает на вариабельность в конфигурации волны в различную временную связь с началом схватки, ее форма, продолжительность, время начала и восстановления могут не повториться, амплитуда ее колеблется от 30 до 90 уд/мин, общая продолжительность - 80 с и более.

Для оценки состояния, плода по данным КТГ используют балльную систему трактовки характера сердечной деятельности. В 10-балльпой шкале оценивается сердечная деятельность плода по следующим параметрам: базальная частота, амплитуда осцилляции, частота осцилляции, акцелерации, децелерации. Каждый признак оценивается от 0 до 2 баллов. Оценка "0" баллов отражает выраженные признаки страдания плода, 1 балл - начальные признаки страдания плода, 2 балла - нормальные параметры.