Каждая беременная женщина знает, что «интересное положение» длится в течение 9-ти месяцев. Положенным сроком появления на свет маленького чуда считается период с 37-й до 42-й недели. Однако не все малыши рождаются в это время. По некоторым причинам роды могут произойти и раньше.

Если младенец появится на свет при сроке менее 37-ми полных недель, то он будет считаться недоношенным. Такой малыш требует пристального внимания к себе, ведь в процессе его выхаживания могут возникнуть различные проблемы (например, могут быть выявлены у недоношенных детей болезни).

Родители недоношенного малыша, увидев его в первый раз, испытывают непонятные чувства, ведь он не похож на тех детей, которые изображены на картинках: он не является пухленьким, розовеньким и гладеньким.

Недоношенным детям присущи определенные особенности:

• малые размеры и непропорциональное телосложение;
• маленький вес;
• адинамия (вялость, мышечная слабость, слабый крик);
• податливость черепных костей;
• мягкость ушных раковин;
• мягкий пушной покров, находящийся на плечах и спине;
• зияние половой щели у малышек;
• наличие пустой мошонки у мальчиков;
• нарушение зрения у недоношенных детей;
• слабая развитость ногтей.

Все эти особенности присущи деткам в 1-е месяцы жизни. По мере роста и развития они исчезают.

Развитие недоношенного ребенка по месяцам

Родителей при рождении малыша ранее положенного срока начинает волновать вопрос, касающийся того, как развиваются недоношенные дети. Итак, малыш в 1-й месяц жизни подвержен различным инфекционным заболеваниям, протекание которых может сопровождаться серьезными осложнениями. Именно поэтому родителям стоит оберегать свое чадо. За первый месяц после появления на свет малыш набирает очень мало в весе. При нормальном развитии появляется сосательно-глотательный рефлекс. При его отсутствии кормление осуществляется с помощью зонда. При плохом развитии дыхательного рефлекса требуется искусственная подача кислорода.

На 2-м месяце кроха начинает набирать вес. Это является признаком хорошего развития. При кормлении грудью недоношенные дети очень сильно устают. Требуется докармливать сцеженным молоком матери с ложечки.

На 3-м месяце вес возрастает в 1,5 раза. Младенец больше спит, поэтому родителям следует позаботиться о климате в детской комнате и об изменении положения его тела во время сна и бодрствования.

Ребенок, возраст которого составляет 4 месяца , уже начинает пытаться поднимать головку и удерживать ее, издавать звуки, фиксировать взгляд, а на 5-м месяце уже улыбается, пытается схватить ручками игрушки.

У 6-месячных малышей увеличивается вес в 2–2,5 раза. Они уже поворачивают голову, играют с игрушками, реагируют на различные звуки, отличают родственников от чужих людей. В этом возрасте недоношенные дети в развитии уже догоняют своих сверстников.

На 7-м месяце ребенок самостоятельно может переворачиваться на спинку с животика. Он уже активнее играет.

В 8-месячном возрасте кроха легко переворачивается, делает первые попытки к ползанью, а в 9-месяцев может вставать на ножки, держась при этом за барьер, активнее играет с игрушками, самостоятельно берет руками кусочки еды.

Малыши в 10–11 месяцев становятся еще более активными. Они произносят разные звуки, реагируют на свое имя, ползают.

Годовалые недоношенные дети догоняют в развитии сверстников, появившихся на свет в положенный срок. Они уже начинают произносить слоги. Родителям пока не стоит приучать их к ходьбе, ведь малыши должны развиваться постепенно.

Кормление недоношенных детей в первые дни жизни

Питание малышей, родившихся раньше положенного срока – довольно сложная проблема. При кормлении возникают определенные трудности, вызванные следующими причинами:

• отсутствием или снижением сосательных и глотательных рефлексов;
• небольшим объемом желудка;
• заниженной скоростью эвакуации желудочного содержимого;
• пониженной перистальтикой кишечника;
• сниженной активностью ферментов желудочно-кишечного тракта;
• ограниченным запасом питательных веществ.

Таким образом, недоношенный ребенок обладает ограниченной способностью к получению питательных веществ и их усвоению, хотя очень сильно его организм нуждается в них.

Способ кормления выбирается специалистом в зависимости от массы тела, тяжести состояния, гестационного возраста.

Новорожденные дети с весом более 2000 г в первые часы жизни могут быть приложены к материнской груди. Мамам следует наблюдать за состоянием своего ребенка при кормлении. Появление признаков усталости (одышки, периорбитального цианоза) свидетельствует о необходимости прикладывания к груди на меньшее время и докармливания сцеженным молоком.

Малышу, масса тела которого составляет 1500–2000 г, через некоторый промежуток времени после рождения проводят пробное кормление материнским молоком из бутылочки. Если он сосет с неудовлетворительной активностью, то врач назначает зондовое кормление.

Глубоко недоношенных деток с массой тела менее 1500 г кормят через зонд. Питание может осуществляться благодаря методу длительной инфузии или порционно.

При длительном зондовом питании применяют шприцевые инфузионные насосы. Врачи осуществляют кормление недоношенных детей грудным молоком или молочной смесью по определенной схеме. Например, может быть выбран один из следующих способов:

• круглосуточное введение без перерывов с неизменной скоростью;
• инфузии продолжительностью по 3 часа с перерывами не менее и не более 1 часа;
• инфузии по 2 часа с перерывами такой же продолжительности.

Врач может назначить в ночное время вводить растворы глюкозы.

При порционном питании рекомендуется кормить кроху 7–10 раз. Так как объем желудка очень маленький, организм получает недостаточное количество нутриентов. В связи с этим врачи осуществляют дополнительно парентеральное введение питательных веществ.

Недоношенным детям в редких случаях может назначаться искусственное вскармливание. Показанием к этому может быть отсутствие молока у матери или наличие у ребенка его непереносимости.

Прикорм для недоношенных детей

Прикорм для малышей, родившихся раньше срока, не рекомендуется вводить ранее 6 месяцев. Это объясняется незрелостью пищеварительной системы, обменных процессов. Когда вводить прикорм для недоношенных детей, можно рассчитать самостоятельно.

Например, если новорожденные появились на месяц раньше, то дополнить рацион новой пищей следует не в 6, а в 7 месяцев (то есть нужно прибавить 1 месяц к возрасту, когда рекомендуется вводить прикорм). Позднее вводить продукты прикорма тоже неправильно, ведь запас витаминов и минеральных веществ у недоношенных детей ограничен.

При вводе прикорма не следует лишать малыша материнского молока. После каждого кормления его нужно прикладывать к материнской груди или давать молочную смесь. Расширение рациона начинается за счет введения различных каш, а затем уж меню дополняют овощным, фруктовым пюре.

Первыми рекомендуется вводить гречневую, рисовую, кукурузную каши. Их можно разводить теми специализированными молочными смесями для новорожденных детей, которыми кроха питается. Нельзя добавлять какие-либо дополнительные продукты (сахар, фрукты и др.). После каш можно постепенно вводить овощи, мясо, а затем молочные и кисломолочные продукты.

Не стоит рано приучать к сокам, особенно если они свежеприготовленные. Если малыш слишком рано начнет их употреблять, то у него могут возникнуть: аллергическая реакция, диарея, колики. Кроме этого, у соков маленькая пищевая ценность.

Желательно перед вводом в рацион дополнительной пищи проконсультироваться с врачом-педиатром, ведь адекватное и своевременное введение прикорма – успех правильного развития малыша, родившегося раньше срока.

Уход за недоношенным ребенком

Недоношенные дети требуют тщательного ухода. Мамы должны уделять особое внимание следующим факторам:

1. Климату в детской комнате.
2. Одежде новорожденного.
3. Купанию.
4. Прогулкам.

1. Климат в детской комнате

Огромное значение на развитие новорожденного ребенка по месяцам оказывает климат в помещении, где он находятся. Комната должна регулярно проветриваться. Если на улице жара, то можно окно не закрывать, но нужно следить за тем, чтобы не было сквозняков.

Оптимальная температура воздуха в детской комнате – 23–25 градусов. Возле малыша (под его одеялом) температура должна быть выше – около 28–32 градусов. Нередко возникает необходимость дополнительного обогрева. Врач может порекомендовать использование резиновых грелок, температура воды в которых должна быть около 60–65 градусов.

Их помещают под одеялом в ногах и поверх одеяла по бокам на расстоянии ладони от тела. Грелки не должны обжигать малыша, поэтому их нужно оборачивать в полотенца, пеленки или класть в специальные мешочки. Уход за недоношенным ребенком должен включать в себя смену воды в грелках через каждые 1,5–2 часа. При этом нельзя полностью лишать кроху тепла. Грелки нужно менять поочередно.

От искусственного обогрева можно будет отказаться к концу 1-го месяца жизни ребенка, так как к этому времени он уже сможет сам «удерживать» температуру тела.

Немаловажное значение играет влажность воздуха . В помещении ее оптимальный уровень должен составлять около 50–70%. Следить за данным параметром можно с помощью специального прибора – гигрометра. Во время работ батарей центрального отопления может понадобиться увлажнение воздуха. Отличным помощником будет специальный увлажнитель. В качестве его замены могут выступить влажные полотенца или ткани, развешанные по комнате, или расставленные сосуды с водой.

2. Одежда новорожденного

Если вес ребенка более 2000 г, то новорожденный не нуждается в дополнительной одежде, одеялах. Его можно одевать точно так же, как и доношенного младенца. Если же вес малыша менее 2000 г, то ему требуется больше вещей. Крохе нужны такие товары для недоношенных детей, как кофточка с зашитыми рукавами и капюшоном, чепчик из трикотажа, подгузник, ползунки.

Мамы не должны туго пеленать свое чадо, ведь из-за этого ему будет тяжелее дышать. Кроме этого, малыша нужно регулярно перекладывать с одного бока на другой.

3. Купание

Малышей, масса тела которых меньше 1500 г, не рекомендуется купать в течение первых 2-х или 3-х недель жизни. Остальных недоношенных детей можно купать через 7–10 суток после появления на свет.

Купание недоношенного ребенка в течение первых 3-х месяцев должно производиться с использованием кипяченой воды. В ванночке температура воды должна составлять около 38 градусов, а в комнате – не менее 25 градусов.

4. Прогулки

Мамы, имеющие недоношенных детей, должны быть очень осторожными с прогулками. На здоровье крохи может отразиться резкая смена температуры. Если ребенок весит более 1500 г, то с ним можно отправляться на прогулку после того, как с момента его рождения пройдет более 2-х недель. На улице должна стоять теплая погода, а температура воздуха должна быть около 25–26 градусов. Первая прогулка мамы с малышом должна быть короткой – 10–15 мин. Постепенно время пребывания на свежем воздухе нужно увеличивать до 1–1,5 часов.

Весной и осенью при температуре воздуха не менее 10 градусов можно гулять с грудничками, возраст которых 1–1,5 месяцев, а масса тела не меньше 2500 г. Если же на улице градусник показывает меньше 8–10 градусов, то в такую пору можно выходить только с 2-месячными крохами, масса тела которых составляет 2800–3000 г.

Прививки недоношенным детям

Для малышей, родившихся в неположенный срок, врач-педиатр составляет индивидуальный график прививок, обращая внимание на состояние здоровья крохи, а также на его психомоторное развитие. Если малыш абсолютно здоров и его масса при рождении оказалась более 2000 г, то прививочный календарь будет таким же, как и у доношенных детей.

Новорожденным, появившимся на свет с массой тела менее 2000 г, в родильном доме не ставят вакцину против туберкулеза (БЦЖ). Врач-педиатр ее выполнит после того, как вес ребенка достигнет отметки 2500 г. Прививки новорожденным детям с массой тела менее 1500 г не ставят в течение 1-го года жизни.

Массаж для недоношенных детей

Малыши, появившиеся на свет слишком рано, отстают в развитии от своих сверстников. Чтобы догнать их по возрастным нормам, рекомендуется проводить массаж. Его можно начинать с 1-го месяца жизни, если вес ребенка более 2500 г.

Если ребенку 1–1,5 месяца, то рекомендуется ограничиться простыми поглаживаниями. После того как крохе исполнится 2–3 месяца, можно переходить к более интенсивным техникам массажа для недоношенных детей: к разминанию, растиранию, постукиванию, пассивной гимнастике (сгибанию ног и рук и др.).

Родителям недоношенных деток следует обратиться к врачу-педиатру и профессиональному массажисту. Специалисты посоветуют индивидуальные упражнения, которые не причинят вреда малышу и будут ему полезны.

В заключение стоит отметить, что выхаживание недоношенного ребенка – важное и довольно сложное мероприятие. Рекомендации по совершению конкретных действий должен давать детский врач. Только он может посоветовать то, что будет на пользу малышу и не принесет ему вреда. И помните, что главное для малыша — это ваша любовь. Если он будет чувствовать её, то в скором времени вы уже и не вспомните, что ребенок появился на свет недоношенным и отставал в развитии от других деток.

Как развиваются недоношенные дети (видео)

Ответов

Обсуждение вопросов детского питания:

Правильное вскармливание детей, родившихся раньше срока, играет решающую роль в их развитии – не только физическом, но и эмоциональном и интеллектуальном. Полноценное питание – основное условие для нормальной работы практически всех жизнеобеспечивающих органов и систем.

Они – другие

Основная отличительная черта недоношенных детей – низкая масса тела при рождении (как правило, менее 2,5 кг). Малыши, родившиеся раньше времени, растут быстрее, чем доношенные новорожденные, поэтому нуждаются в более интенсивном поступлении с пищей энергии и пластического материала. Но этот процесс осложняется ограниченной способностью их пищеварительной системы к усвоению пищи. У большинства недоношенных детей снижены сосательный и глотательный рефлексы, поскольку механизмы регуляции со стороны нервной системы развиты недостаточно, а сосательная мускулатура сформировалась не полностью.

Слюноотделение, необходимое для нормального пищеварения, у недоношенных начинается с первых кормлений, но оно все-таки ниже, чем у доношенных новорожденных. Кроме того, емкость желудка у них сравнительно мала, и они чаще срыгивают, чем доношенные. Понижены секреция желудочного сока и активность ферментов кишечника. Поэтому у недоношенных такая низкая сопротивляемость к различным патогенным микроорганизмам, нередко сопровождающаяся дисбактериозом. Заселение кишечника различными микроорганизмами в значительной степени зависит от характера вскармливания – естественного или искусственного.

Деятельность пищеварительной системы может быть нарушена и под влиянием некоторых патологий, перенесенных ребенком до рождения.

Исходя из этого, питание недоношенным детям назначают индивидуально, не забывая, что ребенок, родившийся с весом 1,5 кг отличается от младенца, весившего при рождении больше 2 кг.

Когда начинать кормить

Время первого кормления недоношенного ребенка зависит от его состояния после рождения. Слишком отсроченное – оно способствует потере массы тела. Тем не менее не нужно настаивать и на немедленном прикладывании к груди (по методу Никитина), это может привести к развитию различных заболеваний.

Родившийся в удовлетворительном состоянии недоношенный младенец может получить первое кормление молозивом через несколько минут после рождения, через 4-6 часов или несколько позже. Обычно врачи стараются, чтобы “голодный” период после рождения не превышал 24 часов. Но иногда длительная отсрочка в назначении питания необходима, если ребенок перенес гипоксию или есть подозрение на внутричерепное кровоизлияние.

Если ребенок не поел через 12 часов после рождения, врачи вводят ему питательный раствор глюкозы – при помощи зонда или внутривенно.

Как часто кормить

Это зависит от ряда обстоятельств, среди которых выделяются:

* масса тела при рождении;

* общее состояние;

* степень зрелости или, наоборот, незрелости.

Большинство недоношенных детей в состоянии перенести 7-8-кратное кормление с интервалами по 3 часа. Лишь при глубокой недоношенности и некоторых патологических состояниях кратность кормлений увеличивают до 10 раз в день.

Детей со сниженными сосательным и глотательным рефлексами начинают кормить с использованием специальных зондов, вводимых через нос в желудок, дозируя питание стерильным шприцем или специальным устройством – инфузоматом. Позднее, когда рефлексы сформируются, переходят к кормлению малышей из бутылочки.

Когда прикладывать к груди

Вопрос о грудном вскармливании недоношенного ребенка решается индивидуально. Главные условия – наличие сосательного рефлекса и общее удовлетворительное состояние.

Щадя силы малыша, родившегося с массой тела более 2 кг, его прикладывают к груди сначала на 1-2 кормления, а остальные проводятся из соски. При появлении признаков утомления (синева вокруг рта, вялость сосания и т. д.) кормление грудью прекращают и докармливают сцеженным молоком из бутылочки. При грудном вскармливании врачи контролируют количество всосанного молока, взвешивая ребенка до и после кормления.

Как кормить

В первые дни жизни объем каждого кормления составляет от 5 мл (в первые сутки) до 15-20 мл (к 3-му дню жизни). Объем питания при этом определяется педиатром. Чтобы гарантировать регулярное получение достаточного количества основных питательных веществ (белков, жиров и углеводов) и энергии, врачи пользуются “калорийным” методом расчета. В соответствии с ним к концу 1-го месяца жизни энергетическая ценность рациона питания недоношенного ребенка возрастает до 130-140 килокалорий (ккал) в расчете на килограмм веса в день (доношенному малышу в этом возрасте достаточно 115 ккал/кг). Зазор в 10-15 ккал объясняется тем, как вскармливают ребенка – грудью, сцеженным или донорским грудным молоком, стандартными или специализированными смесями.

Начиная со 2-го месяца жизни детям, родившимся с весом более 1,5 кг, калорийность снижается на 5 ккал/кг в сутки (по сравнению с максимальной энергетической ценностью на 1-м месяце жизни). У детей с массой тела при рождении 1-1,5 кг калорийность рациона сохраняется неизменной до 3-месячного возраста. В дальнейшем калорийность рациона (по 5-10 ккал/кг каждый месяц) планомерно снижают, пока она не сравняется с таковой у доношенных детей. При этом детский врач принимает во внимание состояние ребенка, переносимость пищи, прибавку в весе за истекший месяц и т. д.

Другие методы расчета питания, коих немало, не дают желаемой точности, лишь весьма приблизительные, нередко – завышенные, результаты.

Доношенные новорожденные при грудном вскармливании могут обходиться без дополнительного питья, поскольку содержание жидкости в грудном молоке (около 87,5%) покрывает потребность в ней. Преждевременно родившиеся малыши нуждаются в дополнительном введении жидкости. В качестве питья в первые дни жизни чаще используют слегка подслащенную кипяченую воду. Начиная с месячного возраста для питья предлагается только неподслащенная кипяченая вода.

О витаминах

Считается, что недоношенные дети, получающие материнское молоко, не нуждаются в дополнительном введении витаминов. Но витаминный состав грудного молока во многом зависит от питания матери. Поэтому кормящей женщине необходимо уделять особое внимание своему рациону. В частности, витамин D в грудном молоке содержится в очень маленьком количестве, совершенно недостаточном для профилактики рахита. Поэтому недоношенным детям рекомендуется раннее (с 10-14-го дня жизни) назначение этого витамина. Даже использование современных адаптированных заменителей грудного молока, содержащих витамин D, в питании недоношенных не отменяет специфической профилактики рахита. Применение для этой цели популярного в прошлом рыбьего жира совершенно недопустимо!

Железо важнее золота

Запасы железа в организме недоношенных детей чрезвычайно скудны и могут истощиться уже к концу 1-го месяца. Поэтому потребность в нем покрывается за счет фруктовых, ягодных и овощных соков и пюре. В грудном молоке железа сравнительно мало, но оно очень хорошо усваивается. К сожалению, “мамино” железо, как и железо в составе смесей, не покрывает полностью потребность в этом элементе у недоношенных детей, что нередко приводит к развитию железодефицитной анемии. Помимо поступления железа с продуктами питания таким детям требуется назначение препаратов железа в каплях или сиропах.

Большинство смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, содержат сравнительно невысокий уровень железа (менее 1 мг на 100 мл). Недоношенным малышам, страдающим анемией, в возрасте 3-4 месяцев целесообразно давать смеси, дополнительно обогащенные железом (например, американский продукт “Энфамил с железом”).

Чем кормить

Лучше всего для обеспечения потребностей недоношенного малыша – материнское молоко. Белковый состав материнского молозива и молока максимально соответствует характеру белкового обмена недоношенного ребенка. Жиры грудного молока легко усваиваются, а лактоза (молочный сахар, его основной углевод) хорошо расщепляется и всасывается. Материнское молоко содержит целый ряд ценнейших защитных факторов, которые обеспечивают защиту слизистых оболочек кишечника и препятствуют вредному влиянию бактерий и вирусов, а также пищевых аллергенов. Все это в совокупности со сбалансированным витаминным и минеральным составом объясняет уникальные свойства грудного молока, делая его преимущества очевидными. По сути, грудное молоко – это и продукт питания, и лекарство.

У родивших преждевременно женщин грудное молоко отличается от “зрелого”. В “недоношенном” молоке содержание белка повышено, а процент жиров ниже, что соответствует особенностям усвоения пищи недоношенными детьми. Калорийность его также выше.

Однако в ряде случаев вскармливание недоношенного ребенка грудным молоком невозможно из-за:

* недостаточного количество грудного молока или его полного отсутствия у мамы;

* наличия в молоке антител при резус-конфликте;

* расстройства рефлексов сосания и/или глотания у ребенка;

* его тяжелого состояния (внутричерепные кровоизлияния и т.д.);

* непереносимости новорожденным белков грудного молока;

* лактазной недостаточности (дефицита фермента, расщепляющего молочный сахар) и т.д.

В этих случаях необходимо донорское грудное молока или его “заменители”.

При искусственном вскармливании недоношенных детей используют специализированные адаптированные смеси. Их состав максимально соответствует потребностям недоношенного ребенка. Эти смеси назначает только врач!

В случае, если нет возможности обеспечить малыша этими продуктами питания, можно прибегнуть к вскармливанию стандартными заменителями грудного молока. На молочных кухнях бесплатно – по направлению участкового педиатра – выдается отечественная ацидофильная (кисломолочная) смесь “Малютка”, которую в последнее время активно заменяет “Агу-1”. Из зарубежных ацидофильных смесей для вскармливания недоношенных детей подойдут “Аци-Майлекс”, “Пеларгон” и “Лактофидус”. Совершенно неприемлемо использование при вскармливании “вторых” смесей (на упаковке которых после названия стоит цифра “2”). Эти продукты адаптированы не к грудному, а к коровьему молоку, введение которого в рацион недоношенных должно осуществляться с крайней осторожностью.

В прошлом при вскармливании детей, родившихся прежде времени, использовался кефир. Но он основан на цельном коровьем молоке, поэтому его включение в рацион недоношенных детей первых месяцев жизни не рекомендуется.

Искусственное вскармливание

При переводе недоношенных детей на смешанное и искусственное вскармливание в первые 2-3 дня введения новой смеси ее количество составляет примерно 10 мл в одно кормление (1-3 раза в день) перед грудным молоком. Далее количество смеси в рационе постепенно – за 3-5 дней – увеличивают до полной замены 1-2 кормлений. Через 7 дней вводимый продукт может составлять 50% рациона. При необходимости в течение следующей недели можно полностью перевести недоношенного ребенка на искусственное вскармливание при удовлетворительной переносимости продукта, физиологическом характере стула, адекватном сосании и отсутствии срыгиваний. Одновременное назначение препаратов типа бифидумбактерина благотворно сказывается на переходе к искусственному вскармливанию.

Когда вводить прикорм

Для преждевременно родившихся детей своевременное введение прикормов не менее, если не более, важно, чем для доношенных грудничков.

Фруктовые или овощные соки вводят в рацион малышей в возрасте от 1 до 3 месяцев в зависимости от того, на какой неделе беременности произошли роды, каков был вес ребенка при рождении и насколько хорошо малыш переносит немолочную пищу. Соки вводят постепенно, начиная с нескольких капель до необходимого количества, которое легко определить, умножив месяц жизни на 10. Так, например, 4-месячный ребенок должен в день получить 40 мл, или 8 чайных ложек сока. Давать соки можно после кормления или в промежутках между приемами пищи, как в чистом, так и в разбавленном виде.

В качестве основного сока можно рекомендовать яблочный, хотя можно пользоваться грушевым, вишневым и черносмородиновым. Морковный сок надо начинать давать не ранее достижения ребенком 3-4-месячного возраста и предпочтительно в смеси с яблочным (соотношение 1: 1). От томатного, виноградного и сока цитрусовых лучше воздерживаться на протяжении первого полугодия жизни. И уж совсем не следует на протяжении первого года жизни давать недоношенным детям клубничный, земляничный и свекольный соки – они могут вызвать аллергию.

Фруктовые пюре (яблочное, банановое и т.д.) начинают давать к 2-3 месяцам жизни через 2-3 недели после введения соков, начиная с половины чайной ложки и доводя до объема соков в ежедневном рационе питания доношенных детей.

Сваренный вкрутую яичный желток вводят с 3 – 3,5-месячного возраста, предварительно измельчив и растерев в небольшом количестве грудного молока или смеси. Суточное потребление желтка постепенно увеличивают до половины штуки в день. При аллергических реакциях и признаках непереносимости желток куриного яйца можно заменить перепелиным.

В этом же возрасте вводят творог, что несколько раньше срока введения этого продукта здоровым доношенным детям. Количество творога составляет примерно 10 г на протяжении первого месяца после введения, через месяц возрастает до 20 г, а затем увеличивается на 5 г каждый месяц, пока не достигнет 50 г.

Первый прикорм

Его назначают с 4-4,5-месячного возраста. В отличие от доношенных детей, для которых первый прикорм – это овощное пюре, недоношенным дают кашу (рисовую, овсяную, гречневую), которую готовят на овощном отваре или на воде, добавляя небольшое количество грудного молока или смеси. Следует соблюдать этапность увеличения концентрации вводимых в рацион каш, начиная с 5%-ной (5 г или 1 чайная ложка муки на 100 мл воды). Далее дают 7-8%-ные каши (1,5 чайных ложки на 100 мл воды), а впоследствии 10%-ные каши (2 чайных ложки на 100 мл воды). В кашу добавляют сначала растительное (подсолнечное или оливковое), а затем сливочное масло в количестве 3-4 г на порцию. В растворимые каши фабричного производства добавлять масло не требуется.

Второй прикорм

В 5 месяцев начинают давать второй прикорм в виде овощного пюре с добавлением растительного масла. Мясное пюре (говядина, нежирная свинина или печень) – для профилактики анемии – можно вводить с 5-месячного возраста, но при этом его дают не более 10 г и не чаще 2-3 раз в неделю. Не позже 7-месячного возраста недоношенный ребенок должен ежедневно получать мясное пюре, количество которого возрастает с 10 г до 50 г к годовалому возрасту. С 8 месяцев целесообразно дополнить рацион хлебом или несладким печеньем. В этом же возрасте вводят овощной суп, а затем мясной бульон (от одной чайной до 3-4 столовых ложек).

Третий прикорм

Кефир и/или цельное коровье молоко – вводят в возрасте 8-9 месяцев, заменив грудное молоко или смесь. Как правило, достаточно одного кормления молоком или кефиром в течение дня.

Все ли правильно

За правильностью расчета и назначения питания, а также за показателями физического развития малыша, родившегося недоношенным, необходим регулярный контроль. Основное внимание при оценке его физического развития обращают на прибавку в весе за каждый месяц, а также на среднюю ежедневную прибавку. При этом необходимо помнить, что процессы развития недоношенных детей более интенсивны. Большинство преждевременно родившихся малышей к 2-м годам достигают уровня физического развития, сопоставимого с аналогичными показателями доношенных сверстников. На 1-2 месяцах жизни нормальной считают прибавку в массе тела из расчета 10-15 г/кг веса при рождении.

Вскармливание недоношенного ребенка – важнейшее мероприятие. Поэтому давать рекомендации по его осуществлению и контролировать их эффективность всегда должен детский врач.

Преимущества вскармливания грудным молоком для недоношенного ребенка
Большинство родителей хорошо знают о пользе грудного вскармливания для доношенных детей. Не менее, если не более, важно грудное молоко для недоношенных младенцев. На сегодняшний день известно, что молоко матерей, родивших преждевременно, имеет особый состав и отличается от молока женщин, доносивших беременность до срока, так как в большом количестве содержит вещества, называемые ферментами, которые способствуют развитию незрелого желудка и кишечника ребенка. Кроме того, эти ферменты расщепляют питательные элементы молока и уменьшают вероятность того, что у ребенка разовьется непереносимость пищи.

Важным преимуществом материнского молока является то, что оно обеспечивает защиту от инфекций.

Это имеет большое значение, поскольку у недоношенных детей ограничены собственные возможности борьбы с бактериями и вирусами.

В материнском молоке содержится множество специализированных защитных факторов, в том числе антител, которые предохраняют недоношенных детей от инфекции.

Некоторые вещества, содержащиеся в грудном молоке, образуют защитный слой на поверхности кишечника и препятствуют попаданию бактерий и вирусов в кровеносное русло.

Другие соединения непосредственно уничтожают микроорганизмы или препятствуют их росту. Некоторые питательные вещества, содержащиеся в молоке, могут выполнять обе эти задачи одновременно.

Эти вещества могут продолжать осуществлять защиту ребенка от инфекции даже тогда, когда он уже не получает материнского молока.

Грудное молоко содержит вещества, обладающие противовоспалительным эффектом, которые помогают защитить нежные ткани кишечника ребенка от отека и раздражения. Считается, что эти соединения предотвращают развитие у детей некротизирующего энтероколита - серьезной патологии кишечника.

Грудное молоко является для недоношенных детей главным источником питательных веществ. Молоко матери, родившей преждевременно, содержит гораздо больше белка, потребность в котором у недоношенного ребенка гораздо выше, чем у доношенного. Особое значение имеет тип содержащихся в материнском молоке жиров.

На последних неделях доношенной беременности особые виды жиров переходят сквозь плаценту из организма матери к плоду. Если ребенок рождается преждевременно, то он не получает этих проникающих через плаценту жиров. Однако в материнском молоке после преждевременных родов они присутствуют в более высоких концентрациях, что позволяет обеспечить ребенку более высокий уровень обмена веществ и потребления энергии для адаптации в неожиданной и необычной для него внешней среде.

Исследования показывают, что вещества, входящие в состав жиров грудного молока женщины, родившей до срока, играют важную роль в развитии головного мозга и органов чувств (прежде всего - зрения) недоношенного ребенка.

В течение первого-второго дня молока очень мало, всего несколько капель желтоватого цвета. Такое «раннее» молоко называется молозивом. Даже малая его доза содержит большое количество веществ, которые помогают защитить ребенка от инфекции. Поэтому для кормления следует собирать любые, пусть и очень небольшие количества молока. В течение следующих нескольких дней молока постепенно начнет становиться все больше, а его цвет и консистенция изменятся.

В связи с тем что даже небольшое количество материнского молока может оказать существенное влияние на состояние здоровья недоношенного ребенка, важно начинать сцеживать молоко как можно раньше после родоразрешения.

В это время организм матери естественно запрограммирован на выработку избыточного количества молока. Обсудите Ваши планы вскармливания со своей семьей и специалистами, наблюдающими Вашего ребенка. Возможно, Вы решите продолжать сцеживание при помощи молокоотсоса и постепенно перейти на грудное вскармливание или же примете решение кормить своего ребенка сцеженным молоком из бутылочки.

Если по каким-либо причинам через неделю или через месяц Вы решите прекратить сцеживание и сбор молока, сделать это будет просто. Однако в последующем возобновить лактацию может оказаться нелегко.

Сцеживание грудного молока

Сосательный рефлекс появляется у ребенка после 32-й недели внутриутробной жизни. Недоношенный ребенок, родившийся до этого срока, не может сосать грудь, поэтому молоко необходимо сцеживать с помощью молокоотсоса. Грудное молоко вводится новорожденному с помощью тонкого зонда. Такой тип вскармливания называется зондовым питанием; кормление проводится через одинаковые промежутки времени в течение дня. Даже в том случае, если ребенок не вполне готов к зондовому вскармливанию, необходимо как можно раньше начать сцеживать молоко и делать это часто и полноценно, для того чтобы организм матери получал сигнал о необходимости выработки молока в достаточном количестве. Лучше всего кормить ребенка только что сцеженным (нативным) молоком. Однако молоко можно охлаждать в холодильнике или замораживать до того момента, когда оно может понадобиться для кормления ребенка.

Очень важно сцеживать молоко в течение 2–4 недель после родов. На протяжении этого периода меняется содержание гормонов, отвечающих за выработку молока, молочные железы подвергаются изменениям, которые помогут обеспечить выработку достаточного количества молока в течение последующих недель и месяцев. Поэтому необходимо использовать эффективный молокоотсос, который поможет правильно сцеживать молоко.

Как пользоваться молокоотсосом

Для сцеживания молока лучше всего использовать стационарный электрический отсос, имеющий двойной набор резервуаров, для того чтобы обе молочные железы можно было сцеживать одновременно. Такие молокоотсосы являются полностью автоматизированными, они просты и удобны в использовании. Они обеспечивают возможность адекватной стимуляции молочных желез, что способствует выработке избыточного количества молока. Такими электрическими молокоотсосами обычно оборудованы комнаты для сцеживания грудного молока, которые есть в каждом родильном отделении.

Небольшие молокоотсосы, работающие от электрической сети или на батарейках, можно использовать дома, если мать не находится постоянно с ребенком в стационаре, а приходит только в дневное время и приносит молоко из дома. Однако такие молокоотсосы редко обеспечивают достаточную стимуляцию молочных желез, которая позволила бы наладить и поддерживать адекватную выработку молока для недоношенного ребенка. Эти небольшие молокоотсосы удобно использовать для сцеживания избыточного количества молока.

Медицинская сестра, работающая в комнате для сцеживания, или лечащий врач должны объяснить маме не только, как правильно пользоваться молокоотсосом, как часто надо сцеживать молоко, но и как правильно вести себя во время сцеживания. Каждый день на время кормления мамам выдают чистые халаты, которые в перерыве между кормлениями можно хранить в комнате для сцеживания молока (в полиэтиленовом пакете). Войдя в палату, необходимо обязательно вымыть руки с мылом, после чего обработать их антисептиком и просто высушить на воздухе. Во время сцеживания не следует пользоваться мобильным телефоном, так как руки должны быть чистыми, а телефон, как правило, не обрабатывается.

В течение первых 2–4 недель после родов необходимо сцеживать молоко 6–8 раз в день. Частое сцеживание - это единственный сигнал, который сообщает организму о необходимости выработки молока. При сцеживании в кровеносное русло высвобождается большое количество пролактина - гормона, стимулирующего выработку молока.

В течение следующих 2,5–3 часов уровень пролактина постепенно возвращается к исходному, и для того, чтобы это вещество синтезировалось вновь, организму требуется новый сигнал (то есть сцеживание). Выброс пролактина в ответ на регулярное сцеживание и есть тот механизм, который обеспечивает начало и сохранение выработки молока у матерей, родивших преждевременно.

В течение первой недели после рождения ребенка молока будет немного, но это не значит, что ребенку будет не хватать его в дальнейшем. Пользоваться молокоотсосом нужно каждые 2–3 часа в дневное время, причем каждый сеанс сцеживания должен продолжаться приблизительно по 15 минут. Не нужно заводить будильник, чтобы просыпаться по ночам.

Когда у женщины начинает получаться сцеживать около 30 мл молока за сеанс, то в дальнейшем она может корректировать время сцеживания самостоятельно.

У некоторых женщин капли молока перестают выделяться через 10 минут, тогда как у других их выделение может продолжаться до 30 минут. Желательно продолжать сцеживание еще в течение 2 минут после того, как перестают выделяться капли молока.

Максимальное опорожнение молочных желез при каждом сцеживании является для организма сигналом, что все вырабатываемое им молоко используется по назначению и необходимо синтезировать следующую порцию.

Полное и регулярное опорожнение молочных желез - единственный способ, при помощи которого организм матери узнает о том, что необходимо продолжать выработку молока.

Хранение грудного молока

• Если молоко не используется сразу же для кормления, то после сцеживания его необходимо охладить или заморозить. Если молоко предполагается хранить в морозильной камере, его следует заморозить в течение 24 часов после сцеживания.
• В условиях стационара молоко нельзя хранить в холодильниках, где хранятся пища или медикаменты. В отделении молоко должно находиться в специальном холодильнике, предназначенном только для молока.
• Храните грудное молоко в стеклянных или жестких пластиковых контейнерах, изготовленных из пищевого пластика, или в высокопрочных пакетах, специально предназначенных для хранения молока.
• После сцеживания закройте контейнер и надпишите фамилию, дату и время.
• Храните в каждом контейнере от 60 до 120 мл молока или такое его количество, которое ребенок скорее всего сможет употребить за одно кормление. Чем меньше молока, тем легче его разморозить и тем меньше вероятность, что останется излишек.
• Не заполняйте контейнер полностью. Оставьте сверху пространство высотой около 2,5 см, так как при замораживании молоко увеличивается в объеме.
• Старайтесь использовать хранящееся в холодильнике грудное молоко в течение 24 часов. Через 72 часа молоко необходимо вылить.
• Ранее замороженное грудное молоко можно хранить в холодильнике до 24 часов.
• Никогда не замораживайте грудное молоко повторно.

Время и температура хранения грудного молока

Размораживание и согревание грудного молока

• Грудное молоко следует размораживать и согревать медленно и осторожно. Высокая температура разрушает те полезные вещества, которые содержатся в молоке.
• Замороженное грудное молоко лучше размораживать в холодильнике или под теплой проточной водой. Постепенно повышайте температуру воды, чтобы довести молоко до температуры кормления. Нельзя нагревать грудное молоко прямо на плите. Сейчас существуют специальные устройства для подогревания сцеженного молока или смеси.
• Для того чтобы довести охлажденное грудное молоко до температуры, необходимой для кормления, в течение нескольких минут подержите контейнер под теплой проточной водой или погрузите его в кастрюлю с нагретой водой.
• Для того чтобы избежать бактериального загрязнения грудного молока во время нагревания в воде, надо плотно закрыть крышку контейнера и следить, чтобы она находилась выше уровня воды.
• Не надо пользоваться для согревания грудного молока микроволновой печью. Микроволновые печи неравномерно разогревают жидкость, а также могут разрушать полезные вещества, содержащиеся в молоке.

Кормление сцеженным грудным молоком

• По возможности рекомендуется использовать только что сцеженное (нативное) грудное молоко.
• При использовании охлажденного или замороженного грудного молока нужно кормить молоком, которое было сцежено раньше других порций.
• При хранении грудное молоко может разделяться на несколько слоев. Перед кормлением необходимо осторожно встряхнуть бутылочку с молоком.
• Если в бутылочке после кормления осталось молоко, его надо вылить. Нельзя использовать оставшееся молоко для кормления в следующий раз.

Как обеспечить достаточное количество молока

В течение первых недель ребенку нужно совсем немного молока. Чем меньше вес ребенка при рождении, тем меньше молока ему необходимо в течение суток. Кроме того, некоторые дети, родившиеся не только недоношенными, но и с нарушениями здоровья, в течение первых дней могут получать питательные вещества с помощью внутривенного введения специальных растворов. Однако молоко необходимо сцеживать регулярно, каждый день, даже если ребенок получает очень небольшой его объем. Это необходимо для того, чтобы количество молока постепенно увеличивалось и его хватило бы тогда, когда ребенок будет готов питаться только грудным молоком.

Если мама планирует сцеживать молоко молокоотсосом и давать ребенку только молоко из бутылочки, следует стремиться сцеживать не менее 600–750 мл молока ежедневно. Несмотря на то что это количество молока больше того, которое ребенок будет потреблять во время пребывания в отделении интенсивной терапии новорожденных, именно такой объем потребуется к моменту его выписки из стационара.

Пока ребенок находится в отделении, ежедневный объем сцеживаемого молока может быть несколько ниже этого уровня, что часто наблюдается, когда женщины вынуждены в течение нескольких недель пользоваться молокоотсосом.

У некоторых матерей нет возможности кормить своих детей грудным молоком в силу различных причин. Некоторые планируют кормить ребенка грудным молоком только в течение первого месяца, а затем - чередовать грудное вскармливание с кормлением молочными смесями до тех пор, пока ребенок не будет выписан из отделения интенсивной терапии новорожденных. В этом случае женщины могут в течение первого месяца часто (то есть 6–8 раз в день) пользоваться молокоотсосом и таким образом добиться выработки большего количества молока, чем необходимо их ребенку. Излишек молока можно заморозить для последующего использования, и приблизительно к концу первого месяца сцеживание можно прекратить.

Другие матери, например те, у кого есть маленькие дети, или работающие женщины, могут сцеживать молоко не чаще 4–5 раз в день. В результате, скорее всего, у них ежедневно будет вырабатываться меньшее количество молока.

По мере того как ребенок растет и ему требуется больше молока, для восполнения увеличивающихся потребностей ему можно давать добавки в виде специальных молочных смесей.

Осложнения беременности и родов, влияющие на лактацию

В некоторых случаях у матери недоношенного ребенка во время беременности или родов развиваются осложнения, которые могут повлиять на объем молока в первые несколько дней после родов.

Например, длительный постельный режим, повышенное артериальное давление, кровопотеря или некоторые лекарственные препараты могут стать причиной того, что выработка молока начнется позднее, даже при частом использовании молокоотсоса.

Обычно у матерей с таким поздним началом лактации в течение первых 4–5 дней образуется лишь небольшое количество молока, может быть, всего несколько капель. После этого количество молока увеличивается до более значимого объема.

Хотя причины такой задержки не вполне понятны, она может быть связана с временными изменениями кровоснабжения молочных желез, которое нормализуется в первые дни после родов.

Раннее и частое сцеживание с помощью молокоотсоса в течение нескольких дней помогает добиться достаточной выработки молока. При позднем начале лактации важно помнить: не следует отчаиваться!

Стресс, утомление и боль

В отличие от матерей с поздним началом лактации у многих женщин образуется достаточное количество молока после родов. Однако то или иное событие, например изменение состояния ребенка или возвращение к работе, может привести к резкому уменьшению количества молока в течение 2–3 дней. Часто это является результатом повышенных нагрузок или недостаточного сна.

Стресс, утомление и боль вызывают выработку в организме веществ, которые при попадании в кровоток препятствуют реализации функций гормона, отвечающего за выработку молока, - пролактина.

Попытки добиться увеличения количества пролактина путем более частого сцеживания обычно не приводят к увеличению количества молока. Действительно, если Вы стараетесь сцеживаться чаще, это увеличивает нагрузку и мешает сну, дополнительно усугубляя имеющуюся проблему.

Мать не может быть абсолютно спокойной, пока ее ребенок находится в отделении интенсивной терапии новорожденных, однако есть несколько способов уменьшить стресс и тревогу и, таким образом, увеличить выработку молока.

Во-первых, мама должна проводить со своим ребенком как можно больше времени.

Почти все матери утверждают, что они чувствуют себя более спокойно и лучше всего могут спать в удобном кресле возле кровати малыша. Желательно пользоваться молокоотсосом возле кровати ребенка, чтобы во время сцеживания можно было видеть его, прикасаться к нему и разговаривать с ним. Если это невозможно в силу особенностей организации отделения, необходимо брать ребенка на руки перед сцеживанием и обязательно кормить его на руках.

Очень помогает также метод «кенгуру» который не только полезен для недоношенного ребенка, но и успокаивает мать, что способствует повышению выработки молока.

Количество и качество молока

Мы рекомендуем записывать количество полученного молока после каждого сцеживания. Эти записи помогут определить ежедневный объем молока и его увеличение или имеющиеся проблемы. Детская медсестра, лечащий врач могут на основании этих записей внести небходимые изменения в методику вскармливания ребенка.

Многим матерям нравится совмещать записи об объеме молока с ежедневными заметками, отражающими улучшения в состоянии, рост и развитие ребенка. Матерям, которые сцеживают молоко для своих детей в отделении интенсивной терапии новорожденных, эти записи помогают чувствовать себя вовлеченными в процесс выхаживания ребенка.

Большинство недоношенных детей, находящихся в стационаре, первоначально получают питание через зонд, проходящий через нос или через рот, прямо в желудок. Первые порции пищи очень малы: часто менее одной чайной ложки каждые 2–3 часа. Основное количество питательных веществ ребенок получает внутривенно с помощью специальных растворов, однако маленькие порции молока очень важны, так как приучают незрелый желудок и кишечник малыша к последующему приему пищи. После того как ребенок начинает хорошо переносить эти маленькие порции, их объем постепенно увеличивают. Со временем ребенок начинает все питание получать через зонд, и внутривенное введение жидкостей прекращают.

Большинство матерей чувствуют себя счастливыми, когда дети достигают этого этапа. Они видят, что их усилия по сцеживанию помогают ребенку расти и развиваться.

Количество жира в материнском молоке увеличивается к концу каждого сеанса сцеживания, в чем можно убедиться по сливкообразной консистенции, которую приобретает молоко по мере сцеживания.

В некоторых случаях для ребенка может оказаться особенно полезным молоко, полученное на последних этапах сеанса сцеживания, так называемое «заднее» молоко. Содержание жира и калорий в нем выше, нежели в молоке, сцеженном в начале сеанса («переднее» молоко). «Заднее» молоко особенно полезно для детей, которым требуется большое количество калорий, но которые не могут переносить большой объем молока.

На основании тщательного учета питательных веществ и калорий лечащий врач может назначить вскармливание ребенка только «задним» молоком. В этом случае во время каждого сеанса сцеживания можно разделить молоко на две порции.

Если ребенок родился до 32 недель беременности, то к грудному молоку нужно добавлять обогатитель грудного молока, поскольку грудное молоко матери не может обеспечить все потребности такого ребенка в питательных веществах. Обычно чем меньше недоношенный ребенок, тем дольше для поддержания его роста необходимы обогатители грудного молока. Они содержат большое количество белка, а также кальций, фосфор и другие важные питательные элементы, которые вместе с материнским молоком помогают обеспечить быстрый рост недоношенного новорожденного.

В нескольких исследованиях показано, что такие обогатители особенно важны для образования и развития костной ткани ребенка.

Недоношенным детям для роста требуется большое количество калорий, однако они не в состоянии усвоить необходимое количество молока за одно кормление, поскольку их желудок мал, а пищеварительная система незрелая. В этом случае ребенку можно давать молоко очень небольшими порциями каждые 2-3 часа или непрерывно (капельно) в течение всего дня.

Зондовое капельное питание может проводиться во время сна, что позволяет сберечь энергию, необходимую ребенку для роста.

Можно порекомендовать несколько успокаивающих приемов, которые помогут недоношенному новорожденному лучше переносить зондовое кормление. Во время кормления для ребенка важно находиться в удобном и расслабленном состоянии.

Для этого идеально подходит метод «кенгуру». Медсестра может помочь перевести ребенка в положение «кенгуру» за несколько минут до начала кормления. Мама должна сидеть в положении полулежа, чтобы живот ребенка лежал на ее груди. Благодаря такому углу молоко легче будет проникать в желудок малыша. Если в силу каких-либо причин мама не может использовать метод «кенгуру», этот метод можно рекомендовать папе. Опыт показывает, что из папы получается отличный «кенгуру».

После окончания кормления постарайтесь удерживать ребенка в положении «кенгуру» еще не менее 20 минут. Это поможет ему переварить молоко и будет приятно и маме и малышу.

Кроме того, можно давать ребенку соску-пустышку. Во многих исследованиях показано, что сосание, не сопровождающееся поступлением молока, способствует расслаблению и успокоению недоношенных детей во время зондового кормления. Попросите медсестру, ухаживающую за ребенком, смочить пустышку молоком, чтобы во время сосания он испытывал приятные ощущения.

Если состояние новорожденного не позволяет перевести его в положение «кенгуру», у мамы есть другие способы добиться, чтобы он чувствовал себя во время кормления удобно.

Если ребенок находится в инкубаторе, попросите медсестру показать, как можно приобнять или поддержать ребенка руками. Это позволит ему ощутить себя в защищенном и безопасном пространстве и расслабиться, благодаря чему частота его сердцебиения и дыхания стабилизируется.

Если ребенок лучше расслабляется при помощи пустышки, необходимо дать ее и продолжать поддерживать его около 20 минут после того, как кормление через зонд закончится.

Питание и самочувствие матери

Почти все матери обеспокоены тем, правильно ли они питаются, чтобы обеспечить ребенка полноценным молоком. Женщины, дети которых находятся в отделении интенсивной терапии, часто говорят о том, что у них отсутствует аппетит и они мало едят, особенно если от дома до больницы им приходится преодолевать большое расстояние.

Однако следует подчеркнуть, что молоко, которое вырабатывается в организме матери, будет питательным, даже если ее диета неидеальна.

Но в процессе выработки молока в организме могут истощиться запасы некоторых питательных веществ, и для того чтобы восполнить потребности организма мамы, нужно продолжать прием витаминов, специально предназначенных для кормящих женщин.

Диета не влияет на качество молока, однако она может стать причиной уменьшения его количества, в особенности если отсутствие аппетита связано преимущественно со стрессом и тревогой.

Маме нужно не забывать о своем питании, ежедневно заполняя дневник, где отмечается объем молока.

Многие матери, дети которых находятся в отделении интенсивной терапии новорожденных, принимают назначенные им препараты, большинство из которых безопасны во время сцеживания молока для недоношенного ребенка.

Перед приемом любых препаратов или добавок маме необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. Врач-неонатолог порекомендует препараты, совместимые с грудным вскармливанием, и при необходимости проконсультируется по этому вопросу с другими специалистами.

Первое прикладывание ребенка к груди и грудное вскармливание

Общее состояние здоровья ребенка позволит определить, когда можно будет начать грудное вскармливание. Не существует каких-то конкретных параметров веса или возраста ребенка, которые позволят сказать, когда малютку можно будет приложить к груди. Возможность начать грудное вскармливание определяется способностью новорожденного к сосанию и глотанию.

Хороший способ предложить грудь недоношенному младенцу заключается в том, чтобы сцедить большую часть молока из груди с помощью молокоотсоса прямо перед кормлением. Благодаря этому объем молока, который сможет высосать ребенок, уменьшится. Таким образом, ребенок начнет с того, что просто попробует несколько капель молока, попавших на сосок. По мере того, как малыш растет, можно сцеживать (или отсасывать молокоотсосом) перед кормлением все меньшее количество молока. Такой постепенный переход к кормлению грудью обеспечит развитие координации сосания, глотания и дыхания у ребенка.

Не только мамы, но и многие медицинские работники считают, что грудное вскармливание - это «более тяжелая работа» для ребенка, которая «требует бо´льших затрат энергии», чем кормление из бутылочки. Исследования показали, что это не так. Когда одних и тех же недоношенных детей обследовали во время грудного кормления и кормления из бутылочки, при нахождении у груди у них наблюдались более высокое содержание кислорода в крови и более стабильное дыхание.

Положения матери и ребенка при грудном вскармливании, одежда ребенка

Те позы, которые обычно используются при кормлении доношенных детей, не годятся для вскармливания недоношенного ребенка. Головка недоношенного ребенка слишком тяжела по отношению к слабым мышцам шеи и спины, поэтому ему требуется дополнительная поддержка головы, плеч и спины. Эту поддержку мама может обеспечить, если головка ребенка будет охвачена кистью ее руки, а плечи и спина будут находиться на запястье и предплечье. Необходимо удерживать головку, плечи и туловище ребенка на прямой линии и с помощью руки, которая держит головку, приближать его к груди. Руки ребенка следует развести и положить вокруг груди матери, а его нос должен прикасаться к поверхности груди. Второй рукой необходимо придерживать грудь.

Особенно удобны две позы: удерживание по типу «футбольного мяча» и поперечная поддержка. Обе они позволяют маме одной рукой охватить головку ребенка, а другой поддерживать грудь. Подушка под предплечьем поможет ей расслабить плечи и спину и, возможно, обеспечит более свободный отток молока.

Первый способ позволяет лучше контролировать положение головки ребенка и проверять, правильно ли он берет грудь. Стоит попробовать эту позицию, если мать беспокоит, что ребенок очень маленький, а грудь большая, а также если мать испытывает боли в животе после кесарева сечения.

Удерживание по типу «футбольного мяча»

1. Положите сбоку от себя подушку, чтобы поддерживать свой локоть и нижнюю часть тела ребенка. Положите головку ребенка в ладонь своей руки.
2. Поднимите головку ребенка до уровня груди.
3. Поддерживайте основание головки ребенка с помощью большого и указательного пальцев.
4. Если кажется, что ребенку это не нравится, положите в качестве прокладки между своей рукой и головкой ребенка мягкое одеяло.

Позиция поперечного удерживания

Позиция поперечного удерживания - это еще одно положение, удобное для кормления ребенка, при этом мама контролирует положение головки ребенка и может лучше видеть, как он берет грудь.

1. Удерживайте головку малыша на предплечье перпендикулярно к своему туловищу, напротив груди, из которой он будет сосать.
2. Положение ребенка будет таким же, как при обычном укачивании, однако для удержания его можно пользоваться другой рукой.
3. Ребенок должен находиться на уровне груди, а все его туловище прижато к матери.

В палате температура воздуха должна быть не ниже 25 °С. Ребенок не должен быть туго запеленут - достаточно надеть только подгузник и шапочку. Распашонка не нужна, поскольку кожа материнской груди теплая, температура кожи у матери может быть около 37 °C, так как при выработке молока образуется тепло. Чтобы защитить ребенка от потери тепла, сверху можно прикрыть его одеялом.

Как узнать, достаточно ли ребенку грудного молока

Если ребенок начинает сосать грудь при каждом кормлении, количество молока, которое он получает через зонд, уменьшается.

Однако для того, чтобы ребенок получал достаточное для прибавки веса количество молока, нужно точно знать, сколько он высасывает из груди. Потребление молока можно определить при помощи процедуры, называемой контрольным взвешиванием. Ребенка взвешивают на очень точных весах непосредственно перед кормлением и после кормления грудью. Разница между массой ребенка до и после кормления (измеренная в граммах) - это количество молока (измеренное в кубических сантиметрах, или миллилитрах), которое он получает во время кормления. Например, если разница между весом ребенка до и после кормления составляет 30 граммов, это говорит о том, что он высосал из груди 30 мл молока. Однако следует помнить, что при взвешивании до и после кормления грудью ребенок должен быть в одной и той же одежде, что позволит точно измерить количество потребляемого молока. Смена подгузника между двумя взвешиваниями приведет к неточности измерений.

Зная, сколько молока малыш выпивает при каждом кормлении, врач сможет оценить суточное потребление калорий и решить, нуждается ли он в дополнительном молоке после или между кормлениями грудью.

Как помочь ребенку высосать из груди достаточное количество молока

Количество молока, которое ребенок получает из груди, не столь важно, когда грудное вскармливание только начинается, однако по мере приближения выписки из отделения интенсивной терапии новорожденных этот показатель становится очень существенным.

Для того чтобы убедиться, что малыш высасывает максимально возможное количество молока, можно воспользоваться несколькими способами.

• Давайте грудь, когда ребенок не спит и активен.
• Не меняйте подгузник и не купайте ребенка до кормления. Это связано с тем, что у большинства недоношенных детей периоды бодрствования очень невелики, иногда всего около 10 минут, после чего они вновь засыпают; это время следует использовать для кормления.
• Старайтесь пользоваться одной из рекомендованных позиций для грудного вскармливания и убедитесь, что ребенок по мере возможности захватывает ртом ареолу (темный кружок вокруг соска). Кончик носа ребенка должен касаться груди. Этого положения можно добиться, приближая рукой головку ребенка прямо к груди.

Чтобы ребенок продолжал бодрствовать и удерживал сосок достаточно долго для получения необходимого количества молока, может потребоваться дополнительная помощь в виде накладки для соска. Это очень тонкая силиконовая крышечка, которая надевается на сосок и придает ему такую форму, чтобы ребенок мог эффективно высасывать молоко.

Исследования показали, что накладка для соска может обеспечить увеличение потребления молока.

Она особенно полезна для тех детей, которые испытывают сложности при захвате или удерживании соска матери, или же у тех, которые быстро засыпают во время грудного кормления.

Если ребенок лучше сосет и высасывает больше молока при использовании накладки, можно продолжать применять ее до момента предполагавшейся даты рождения ребенка. К этому времени у него развивается достаточная сила присасывания, обеспечивающая изменение формы соска, и использование накладки уже не является необходимым.

Как убедиться в том, что ребенок правильно берет грудь

То, каким способом ребенок берет грудь, является одним из важнейших факторов, определяющих успех грудного вскармливания. Для правильного взятия груди рот ребенка должен располагаться над молочными синусами, которые находятся примерно на 2,5–4 см глубже соска. При таком расположении ребенок будет получать больше молока, это поможет избежать болезненных ощущений у матери во время кормления и предотвратить образование трещин соска.

Осторожно приподнимите и поддерживайте грудь, так чтобы большой палец располагался поверх груди, а остальные пальцы - снизу, значительно ниже ареолы. Эта позиция называется «С-захват».

Несколько раз слегка постучите по нижней губке ребенка соском сверху вниз. Подождите, чтобы он открыл рот. Повторяйте этот маневр, пока рот ребенка не откроется достаточно широко.

После этого быстрым движением прижмите ребенка к груди, так чтобы его подбородок, нос и щеки слегка касались груди. При этом малыш должен захватывать ртом как можно большую часть ареолы.

Если кажется, что у него закрыты ноздри, переместите нижнюю часть тела ребенка кверху и ближе к себе, это даст ему больше пространства для дыхания. Можно слегка приподнять грудь поддерживающей ее рукой.

Проверьте, не всасывает ли малыш во время захвата груди свою нижнюю губу. Если это произошло, осторожно вытяните ее наружу.

Губы ребенка должны быть вывернуты наружу и давить на Вашу грудь, а его язык должен находиться ниже соска. Кончик его языка можно увидеть между нижней губой ребенка и Вашей грудью. Если после первых нескольких сосательных движений Вы ощущаете дискомфорт, который не проходит примерно в течение минуты, остановитесь и приложите ребенка заново.

Если необходимо прервать кормление, остановите сосание, осторожно введя палец в боковую часть ротика ребенка.

Кормление ребенка в стационаре в отсутствие матери

Постепенно ребенок начинает просыпаться, если испытывает чувство голода. Это хороший знак, который подтверждает, что пищевое поведение малыша становится более зрелым. Ребенок просыпается достаточно активным для грудного кормления, дольше остается в состоянии бодрствования, что позволяет завершить кормление, и высасывает все большее количество молока.

В большинстве отделений в тех случаях, когда грудное вскармливание недоступно, недоношенные дети получают материнское молоко из бутылочки. У ребенка могут быть трудности при переключении с груди на бутылочку, однако в исследованиях показано, что в раннем возрасте большинство недоношенных детей (в отличие от доношенных, «зрелых») способны питаться и тем, и другим способом.

Кормление из бутылочки рекомендуется в том случае, когда ребенок достаточно активен для питания, а мамы нет рядом, чтобы покормить его грудью. Однако даже в этом случае ребенка следует кормить, когда он проснулся и достаточно активен для еды, а не по расписанию, которое может не соответствовать его готовности к приему пищи.

По мере приближения выписки ребенок постепенно перейдет на питание «по требованию». Питание «по требованию» определяется по сигналам или поведению, которые указывают на чувство голода. В это время Вам следует стараться кормить малыша грудью как можно чаще, для того чтобы до выписки из больницы изучить его пищевые привычки.

Хотя в большинстве отделений для новорожденных используются бутылочки, некоторые матери хотят, чтобы их дети не привыкали к питанию через искусственные соски. В этом случае используются чашки, ложки и др., однако подобные методы недостаточно хорошо изучены у недоношенных детей.

Грудное вскармливание ребенка после выписки из стационара

Многие матери считают, что после того, как их недоношенный ребенок будет выписан домой, они смогут кормить его грудью как доношенного ребенка.

Обычно новорожденного выписывают домой, если его состояние удовлетворительное, он может самостоятельно сосать грудь или бутылочку, стабильно прибавляет в весе, у него нет проблем со стулом и мочеиспусканием. Вес не является абсолютным критерием для выписки ребенка из стационара, но, как правило, она происходит, когда ребенок достигает 2000 граммов или немного меньше. Поведение таких детей в отношении грудного вскармливания все еще недостаточно «зрелое». Они имеют склонность рано засыпать во время кормления, не всегда просыпаются, чтобы пососать грудь, и для того, чтобы выпивать достаточное количество молока, им может требоваться накладка для соска.

Это незрелое пищевое поведение является нормальным, и, по мере того как ребенок подойдет к предполагавшейся дате своего рождения и полностью адаптируется к новым условиям жизни дома, оно постепенно нормализуется. До полного налаживания грудного вскармливания на протяжении первых 2–4 недель дома потребуются настойчивость и терпение.

Поддержание нормальной лактации

Почти все матери беспокоятся о том, что придется прекратить сцеживать молоко и кормить только грудью.

Однако лишь немногие недоношенные дети сосут достаточно активно, часто или подолгу, чтобы регулярно опорожнять всю грудь. Для того чтобы поддерживать хорошую выработку молока в этот переходный период, потребуется по-прежнему использовать молокоотсос. Это справедливо и в том случае, если на момент выписки у мамы вырабатывалось больше молока, чем требовалось ребенку. Излишек молока будет вырабатываться только в том случае, если оно будет регулярно сцеживаться из молочных желез: это сигнал для организма о необходимости производить его еще больше.

Нет единой схемы сцеживания, которая подходила бы любой матери. Общее правило состоит в том, что необходимо обеспечить полное опорожнение обеих молочных желез по меньшей мере 3 раза в день. В течение первой недели пребывания дома это будет означать, что придется сцеживаться хотя бы трижды в день.

По мере того как ребенок начнет все больше питаться из груди, можно постепенно уменьшать количество сцеживаний. Через несколько недель сцеживание, скорее всего, уже не потребуется.

Если у матери образуется больше молока, чем необходимо ребенку, график сцеживания поможет сохранить выработку излишка молока. Если молока столько, что его как раз хватает ребенку, это поможет увеличить объем молока, так чтобы он соответствовал растущим потребностям малыша.

Мама должна быть уверена в том, что ребенок достаточно долго сосет из одной груди, чтобы получить «заднее» молоко. Высокое содержание жиров и калорий в этом молоке имеет большое значение для достаточной прибавки веса. Если в одной груди вырабатывается больше молока, чем нужно ребенку при однократном кормлении, простейшим выходом будет каждый раз кормить ребенка из одной груди и сцеживать вторую.

Можно чередовать грудь, из которой кормите и которую сцеживаете. Часто недоношенные дети в течение первых нескольких недель предпочитают одну грудь другой; вероятно, это связано с тем, что для них более удобно то или иное положение или же молоко из этой груди течет легче. В таком случае нужно кормить ребенка из предпочитаемой им груди и сцеживать вторую до тех пор, пока он не привыкнет к дому и не начнет набирать вес. Постепенно он станет сосать молоко из обеих грудей.

Контроль потребления пищи и роста малыша

Врачи-неонатологи рекомендуют в первые 2 недели пребывания дома после выписки из больницы контролировать вес ребенка ежедневно, как это делалось в стационаре. Для этого можно приобрести маленькие портативные электронные детские весы и использовать их дома в течение первых одной-двух недель после выписки. Эти специальные весы очень точны: обычно они позволяют измерять вес с точностью до 2–5 граммов. Можно пользоваться ими для контроля прибавки веса ребенка ежедневно или измерять потребление молока при каждом кормлении. Многие матери дома в течение первой недели измеряют и тот, и другой показатель, а затем, по мере того, как малыш начинает стабильно расти, оценивают только ежедневную прибавку веса.

Если эта прибавка составляет 10–20 мг в сутки или более, то в последующем контроль веса можно проводить один раз в неделю, в одно и то же время, например в понедельник утром или вечером. Если прибавка составляет не менее 100 граммов в неделю, то ребенку достаточно молока, даже если матери кажется, что молока у нее мало.

Нужно тщательно следить за объемом мочи у ребенка и частотой стула. Как правило, каждый прием пищи у малютки сопровождается сменой подгузника, а стул должен иметь место не менее одного раза в день, но он может быть и после каждого кормления в небольшом количестве. Поскольку недоношенные дети меньше и у них образуется меньше мочи, чем у доношенных детей, не всегда легко определить, сырой ли подгузник. Моча должна быть прозрачной, поэтому обращайте внимание на ее цвет. Более концентрированная или темная моча обычно указывает на то, что ребенку требуется больше молока.

Частота стула дома практически не должна отличаться от частоты стула в отделении интенсивной терапии новорожденных. Редкий стул также может говорить о том, что ребенку требуется больше молока.

Как определить пищевые привычки ребенка

К моменту выписки из больницы желательно, чтобы ребенок питался «по требованию», а не по жесткому расписанию. Так же рекомендуется продолжать кормить малыша и дома. Помните о том, что недоношенные дети при смене обстановки часто реагируют изменением своего графика сна и питания. На протяжении первых недель пребывания дома ребенок должен питаться не менее восьми раз в день, однако кормление не обязательно должно происходить с 3-часовыми интервалами. Например, он может есть каждые 1–2 часа, а затем 4–5 часов будет непрерывно спать. Если ребенок ест не менее 8 раз в течение 24 часов, и при этом в течение суток у него имеется не более одного периода непрерывного сна длительностью 5 часов, такой график можно считать приемлемым.

Исследования недоношенных детей свидетельствуют о том, что часто молока у матерей достаточно, но ребенок не высасывает его полностью. Он слишком рано засыпает или же во время некоторых кормлений сосет нерегулярно и медленно.

Не рекомендуется слишком часто будить недоношенных детей (иногда это делают каждые 1–2 часа), для того чтобы увеличить объем кормления за счет увеличения его частоты. В результате ребенок слишком мало спит, что не позволяет ему хорошо набирать вес. Вместо этого в течение нескольких первых недель пребывания дома следует периодически докармливать ребенка сцеженным молоком из бутылочки, чтобы он получал достаточно молока и достаточно спал.

Заключение

Почти у всех мам недоношенных детей бывают моменты, когда они испытывают трудности с грудным вскармливанием и чувствуют себя растерянными, в особенности в течение длительных периодов сцеживания.

При этом важно всегда помнить о том, что молоко мамы - это лучшая пища для ребенка из всех возможных, и усилия, которые мама и вся семья прилагают для того, чтобы ребенок правильно питался, а следовательно, хорошо рос и развивался, вернутся и маме, и малышу, и всей семье сторицей.

Материал выпущен под редакцией:
И.И. Рюминой, д.м.н., зав. отделением патологии новорожденных и недоношенных детей НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития РФ,
Е.С. Кешишян, д.м.н., профессора, руководителя научного отдела неонатологии и патологии детей раннего возраста, руководителя Центра коррекции развития недоношенных детей.

Организация вскармливания недоношенных детей заключается в своевременном и адекватном их обеспе­чении пищевыми веществами и энергией с первых дней жизни. Своевременно начатое и сбалансированное пита­ние позволяет облегчить течение адаптационного периода и в дальнейшем снизить риск развития ряда заболеваний.

Основными принципами вскармливания недоношенных детей являются:

выбор способа кормления в зависимости от тяжести состояния ребенка, массы тела при рождении и срока гестации;

предпочтение раннего начала питания независимо от выбранного способа (в течение первых 2-3 ч после рождения ребенка и не позднее чем через 6-8 ч);

обязательное проведение минимального энтерального питания при полном парентеральном питании;

использование энтерального кормления в максималь­но возможном объеме;

по окончании раннего неонатального периода обо­гащение рационов питания глубоко недоношенных детей, получающих грудное молоко, «усилителями» или использование смешанного вскармливания с вве­дением в рацион смесей на основе высоко гидролизо-ванного молочного белка или спепциализированных формул для недоношенных детей;

использование при искусственном вскармливании только специализированных молочных смесей, пред­назначенных для недоношенных детей.

Способы вскармливания недоношенных детей

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ С МАССОЙ ТЕЛА БОЛЕЕ 2000 Г (СРОК ГЕСТАЦИИ 33 НЕД И БОЛЕЕ)

Новорожденные дети с массой тела более 2000 г при оценке по шкале Апгар 7 баллов и выше могут быть при­ложены к груди матери в первые сутки жизни. Обычно в родильном доме или стационаре устанавливается 7- 8 разовый режим кормления. Для недоношенных детей свободное вскармливание является неприемлемым в связи с неспособностью таких детей регулировать объем высо­санного молока и высокой частотой перинатальной пато­логии, однако возможно ночное кормление. При груд­ном вскармливании необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости (периорального и периорбитального цианоза, одышки и др.). Их появление является показанием к более редкому прикладыванию к груди или к полному переходу на кормление сцеженным материнским молоком из бутылочки. Усилия врача долж­ны быть направлены на сохранение грудного вскармлива­ния в максимально возможном объеме, учитывая особую биологическую ценность именно материнского нативного молока для незрелого ребенка и важную роль контакта матери с новорожденным во время кормления.

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ С МАССОЙ ТЕЛА 1500-2000 Г (СРОК ГЕСТАЦИИ 30-33 НЕД)

Детям с массой тела 1500-2000 г, находящимся после рождения в состоянии средней тяжести, проводят проб­ное кормление из бутылочки, возможно прикладывание ребенка к груди. При неудовлетворительной активности сосания назначается зондовое кормление в полном или частичном объеме (рис. 6).

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ С МАССОЙ ТЕЛА МЕНЕЕ 1500 Г (СРОК ГЕСТАЦИИ МЕНЕЕ 30 НЕД)

Глубоконедоношенные новорожденные вскармли­ваются через зонд. Питание через зонд может быть порционным или осуществляться с помощью метода длительной инфузии (рис. 5). При порционном питании в зависимости от переносимости частота кормлений составляет 7-Юраз в сутки. Глубоконедоношенные дети при данном способе кормления получают недо­статочное количество нутриентов, особенно в ран­нем неонатальном периоде, что диктует необходимость дополнительного парентерального введения питатель­ных веществ.

Длительное зондовое питание проводится с помощью шприцевых инфузионных насосов. Существуют различ­ные схемы проведения длительной инфузии (табл. 54).

Во время ночного перерыва при необходимости вво­дятся растворы глюкозы и раствор Рингера. Для детей с массой тела более 1000 г первоначальная скорость введе­ния молока может составлять 1,5-3 мл/кг/ч. Постепенно скорость увеличивается, достигая 7-9 мл/кг/ч к 6-7-м суткам. Это обеспечивает глубоко недоношенным или

Рис. 6. Способы и методы вскармливание недоношенных детей в зависимости от массы тела

более зрелым новорожденным детям, находящимся в тяжелом состоянии, больший объем питания, чем при порционном вскармливании.

Преимущества проведения длительного зондового кормления по сравнению с порционным введением жен­ского молока или молочных смесей следующие:

увеличивается объем энтерального питания;

сокращается время катаболической направленности обменных процессов;

возможно уменьшение объема, а в ряде случаев и пол­ное исключение парентерального питания;

уменьшение застойных явлений в желудочно-кишеч­ном тракте;

снижение интенсивности и длительности конъюгаци­ей ной желтухи;

поддержание постоянного уровня глюкозы в крови;

сокращение частоты срыгиваний и дыхательных нару­шений, связанных с кормлением.

Если тяжесть состояния ребенка не позволяет про­водить энтеральное питание, назначается парентеральное введение питательных веществ. Необходимый объем рас­творов для частичного парентерального питания подби­рается индивидуально и постепенно уменьшается по мере повышения устойчивости недоношенного новорожденно­го к энтеральному питанию.

Полное парентеральное питание назначается детям, находящимся в очень тяжелом состоянии независимо от их гестационного возраста. Но даже в этих случаях параллельно с парентеральным проводится трофичес­кое (минимальное) энтеральное питание. Минимальное энтеральное питание назначается с целью:

становления и поддержания нормального функцио­нирования кишечной стенки (ферментативная актив­ность, моторика);

предотвращения атрофии слизистой кишечника;

предотвращения застойных явлений в желудочно-кишечном тракте.

Оно должно начинаться в первые 6-24 ч после рождения ребенка. Первоначальный объем питания составляет не более 10 мл/кг/сут и увеличивается пос­тепенно. Предпочтительным является проведение дли­тельной инфузии нативного материнского женского молока с помощью инфузионных насосов, поскольку медленное и продолжительное введение пищи в отли­чие от дробного кормления стимулирует перистальтику кишечника.

Потребность недоношенных детей в пищевых веществах и энергии

С учетом энерготрат потребности недоношенных детей в энергии составляют в течение первых 2 нед жизни до 120 ккал/кг/сут. Калорийность энтерального питания преждевременно родившегося ребенка должна увеличи­ваться постепенно и ежедневно (табл. 55).

К 17-му дню жизни энергоценность рациона недо­ношенного ребенка возрастает до 130 ккал/кг/сут. При искусственном вскармливании она не должна превышать 130 ккал/кг/сут. Использование в питании недоношенных детей женского молока, также как и смешанное вскармли­вание, предполагает повышение калорийности к месяч­ному возрасту до 140 ккал/кг/сут.

При расчете питания недоношенным детям следует пользоваться только калорийным методом. Расчет пита­ния при искусственном вскармливании производится с учетом энергетической ценности используемых смесей.

Начиная со 2-го месяца жизни недоношенного ребен­ка, родившегося массой тела более 1500 г, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до норм, принятых для зрелых детей, и составляет 115 ккал/кг. Снижение калорийности рациона глубоконедоношенных детей (масса тела менее 1500 г) осуществляется в более поздние сроки - после 3-месячного возраста.

В соответствии с международными рекомендациями недоношенные дети должны получать 3,8-3,0 г/кг/сут белка. Потребление свыше 4 г/кг/сут белка приводит к выраженным метаболическим нарушениям. Установлено, что даже глубоконедоношенные дети достаточно хорошо переваривают, всасывают и утилизируют белок, и чем меньше гестационный возраст ребенка, тем выше его пот­ребность в белке.

Для недоношенных детей особое значение имеет качество белкового компонента. Преобладание казеина в продуктах питания приводит к низкому усвоению белка и к дисбалансу аминокислот. Поэтому при вскармливании незрелых детей могут использоваться только смеси с пре­обладанием сывороточной белковой фракции.

Смеси на основе изолята соевого белка также не долж­ны применяться в питании детей, родившихся раньше срока, поскольку усвоение из них питательных веществ, особенно минеральных, затруднено.

Наиболее оптимальным считается потребление недоношенными детьми 6-6,5 г/кг жира в сутки. Для облегчения процесса усвоения жирового компонента специализированных продуктов, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, в их состав вводят среднецепочечные триглицериды, которые всасываются в систему воротной вены без предварительного расщепле­ния, минуя лимфатическую систему.

Преждевременно родившиеся дети не способны в достаточной степени синтезировать длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты из линолевой и линоленовой кислот, поэтому арахидоновая и докозагек-саеновая жирные кислоты вводятся в специализирован­ные продукты для недоношенных детей.

Предполагается, что преждевременно родившиеся дети независимо от вида вскармливания должны полу­чать около 10-14 г/кг углеводов. Сниженная активность лактазы, составляющая на 28-34-й неделях гестации 30% от ее уровня у зрелого новорожденного, затрудняет расщепление лактозы недоношенными детьми. Для улуч­шения усвояемости углеводного компонента в специали­зированных молочных продуктах часть лактозы (15-30%) заменена на декстрин мальтозу.

Виды вскармливания недоношенных детей

ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ЖЕНСКИМ МОЛОКОМ

Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав, в большей степени соответствующий пот­ребностям недоношенных детей в пищевых веществах и сообразующийся с их возможностями к перевариванию

и усвоению. По сравнению с молоком женщин, родив­ших в срок, в нем содержится больше белка (1,2-1,6 г в 100 мл), особенно на первом месяце лактации, несколько больше жира и натрия и меньше лактозы при одинаковом общем уровне углеводов. Для молока женщин после пре­ждевременных родов характерно и более высокое содер­жание ряда защитных факторов, в частности, лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми.

Несмотря на особый состав, молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворить потребности в пищевых веществах лишь недоношенных детей с относи­тельно большой массой тела -более 1800-2000 г, в то время как недоношенные дети с меньшей массой тела после окон­чания раннего неонатального периода постепенно начина­ют испытывать дефицит в белке, ряде минеральных веществ (кальций, фосфор, магний, натрий, медь, цинк и др.) и витаминов (В 2 , В 6 , С, D, Е, К, фолиевая кислота и др.)

ОБОГАЩЕНИЕ РАЦИОНОВ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЖЕНСКОЕ МОЛОКО

Сохранить основные преимущества естественного вскармливания и в то же время обеспечить высокие пот­ребности недоношенного ребенка в пищевых веществах становится возможным при обогащении женского молока усилителями (например, «Breast milk fortifier, Фризленд Фудс). Они представляют собой специализированные белково-минеральные или белково-витаминно-мине-ральные добавки, внесение которых в свежесцеженное или пастеризованное женское молоко позволяет устра­нить дефицит пищевых веществ.

Другим способом обогащения рациона, позволяющим сохранить достаточно большой объем женского молока в питании недоношенных детей, является введение специа­лизированных смесей на основе высокогидролизованных белков. Необходимо использовать продукты, отвечающие следующим требованиям: гидролизованная сывороточ­ная белковая фракция, содержание в жировом компонен­те среднецепочечных триглицеридов, отсутствие лакто­зы. Такой состав имеют «Алфаре» (Нестле, Швейцария), «Нутрилак Пептиди СЦТ» (Нутритек, Россия), «Нутрилон Пепти ТСЦ» (Нутриция, Голландия). Они органично вос­полняют недостаточное содержание основных пищевых веществ в грудном молоке, легко усваиваются и хорошо переносятся недоношенными детьми, особенно с низкой массой тела. Достаточным является введение в рационы питания детей, получающих женское молоко, продуктов на основе гидролизатов сывороточных белков в объеме 20-30%. Этому виду вскармливания следует отдавать предпочтение при выхаживании глубоконедоношенных детей и детей, находящихся в тяжелом состоянии. Однако применение смесей на основе гидролизата белка не долж­но быть длительным, и после стабилизации состояния в питании детей необходимо использовать специали­зированные смеси для недоношенных детей, наиболее оптимально соответствующие потребностям таких детей в минеральных веществах.

При отсутствии возможности использования указан­ных специализированных добавок и лечебных смесей на основе высокогидролизованных белков в питании пре­ждевременно родившихся детей необходимо проведение смешанного вскармливания с назначением специализи­рованных молочных продуктов, предназначенных для недоношенных детей (рис. 7-9).

ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Показаниями к назначению искусственного вскар­мливания недоношенным детям являются лишь полное отсутствие материнского или донорского молока, а также непереносимость женского молока.

В питании детей, родившихся раньше срока, должны использоваться только специализированные смеси, пред­назначенные для вскармливания недоношенных детей, питательная ценность которых повышена по сравнению со стандартными адаптированными продуктами. В пос­ледние годы в состав таких специализированных смесей вводятся длинноцепочечные пол и ненасыщенные жирные кислоты, нуклеотиды и олигосахариды (табл. 56).

Рис. 7. Алгоритм вскармливания детей с массой тела менее 1300 г

* - Предпочтение отдается добавлению к пастеризованному молоку «гидролизата» по сравнению с «усилителем» и специали-

Р ис. 8. Алгоритм вскармливания детей с массой тела от 1300 до 1800 г

Назначение недоношенным детям молочных продук­тов, предназначенных для доношенных детей, приводит к более медленному нарастанию «тощей массы» (прибавка происходит преимущественно за счет жировой ткани), замедлены и темпы скорости роста. Соевые смеси также не должны использоваться в питании недоношенных детей, так как усвоение из них ряда пищевых веществ, особенно минеральных, затруднено.

Отмена специализированных продуктов у недоно­шенных детей и их перевод на стандартные смеси осу­ществляется постепенно. Достижение весовой границы в 2500 г не может служить противопоказанием к дальней­шему использованию специализированных молочных продуктов, предназначенных для недоношенных детей. При вскармливании глубоконедоношенных детей в слу­чае недостаточной прибавки в массе эти смеси в огра­ниченном объеме должны применяться в сочетании со смесями для доношенных детей на протяжении несколь­ких месяцев (до 6-9-месячного возраста). Длительное использование специализированных молочных смесей в небольшом объеме (1/3-1/4 суточного объема) позволяет в наибольшей степени обеспечить недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1800-2000 г питатель­ными веществами, увеличить скорость роста и предо­твратить развитие остеопении и железодефицитной ане­мии. При этом обязательным является расчет рационов питания не только по калорийности, но и по содержа­нию основных пищевых веществ (особенно белка).

В настоящее время разрабатываются и специальные смеси для недоношенных детей, которые необходимо использовать после выписки из стационара. По составу они занимают промежуточное положение между спе­циализированными смесями для недоношенных детей и стандартными молочными смесями. Такие продукты позволят наиболее оптимально обеспечить потребности недоношенных детей в этот период.

ВВЕДЕНИЕ ПРИКОРМА НЕДОНОШЕННЫМ ДЕТЯМ

Продукты прикорма вводятся недоношенным детям с 4-5-месячного возраста. Поскольку для маловесных детей, получивших массивную, в том числе антибактери­альную терапию, характерны дисбиотические изменения и различные нарушения моторики ЖКТ, очередность введения продуктов имеет свои особенности.

Расширение рациона питания начинается за счет введения фруктового пюре, овощного пюре или каши. Предпочтение следует отдавать продуктам промышлен­ного производства для детского питания, так как при их приготовлении используется экологически чистое сырье, они имеют гарантированный состав и соответствующую степень измельчения, обогащены витаминами и мине­ральными веществами. Введение прикорма начинают с монокомпонентных продуктов. Каши могут назначаться раньше овощного или фруктового пюре (особенно при наличии у ребенка гипотрофии или железодефицитной анемии), но не ранее 4-месячного возраста. Первыми вводятся безглютеновые (гречневая, рисовая, кукуруз­ная) и безмолочные каши. Они разводятся теми молоч­ными смесями, которые в данное время получает ребе­нок. Каши не должны содержать какие-либо добавки (фрукты, сахар и др.).

При тенденции к развитию железодефицитной анемии мясо может вводиться с 5,5-месячного возраста, учитывая хорошее усвоение из него гемового железа. Творог назнача­ется после 6 мес, так какдефицит белка в первом полугодии восполняется за счет частичного использования высоко­белковых смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, что является предпочтительным.

Соки целесообразно вводить позднее, после 5-6 мес, поскольку при раннем назначении они могут прово­цировать срыгивания, колики, диарею, аллергические реакции.

Материалы для данной главы также предоставлены: д.м.н., проф. Байбариной Е.Н., д.м.н. Степановым А.А. (Москва), к.м.н. Лукояновой О.Л. (Москва), Андреевой А.В. (Москва).

С прикормом грудничков спешить не следует – мамино молочко абсолютно покрывает их потребность в питательных веществах до 6-7 месяцев. Еще позже прикармливают недоношенных детей, которые нуждаются в большем количестве витаминов и микроэлементов. При рождении они имеют вес до 2,5 кг, однако часто догоняют сверстников, находясь на грудном или смешанном вскармливании.

Недоношенные детки требуют более позднего ввода прикорма

Особенности пищеварительной системы рожденного раньше срока малыша

Набор веса недоношенным малышом не всегда идет быстро. Способность пищеварительной системы к освоению питательных веществ у таких детей ограничена, а сосательный и глотательный рефлексы слабо регулируются нсформировавшейся нервной системой.

У недоношенных детей отмечается пониженное слюноотделение и низкая секреция желудочного сока, малая активность кишечных ферментов. У них чаще возникает дисбактериоз, поскольку сопротивляемость воздействию патогенных микроорганизмов практически отсутствует. Мама может помочь крохе, наладив грудное вскармливание, ведь ее молоко помогает заселить желудочно-кишечный тракт полезными бактериями.

На частоту кормлений родившегося раньше срока младенца влияют его состояние, вес при рождении, степень зрелости органов и систем. Желательно, чтобы он получал мамино молозиво и молоко. Когда приложить к груди нет возможности, следует сцеживаться. До введения прикорма малютку рекомендуют кормить грудью или подбирают специальную смесь.

При необходимости недоношенному ребенку назначают специальную питательную смесь (рекомендуем прочитать: )

Когда предлагать прикорм недоношенному малышу?

Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать у меня, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !

Ваш вопрос:

Ваш вопрос направлен эксперту. Запомните эту страницу в соцсетях, чтобы следить за ответами эксперта в комментариях:

Наиболее ранний возраст для прикармливания недоношенных - 4 месяца, однако большинство специалистов рекомендуют не торопиться до 6 месяцев. Расчет готовности пищеварительной системы определяется временем рождения. Если ребенок появился на свет на месяц раньше, к стандартному времени первого прикармливания (6 месяцев) плюсуют еще один. Когда кроха родился семимесячным, прикорм вводят в 8 месяцев, прибавляя к стандартному сроку еще 2.

Пюре, соки и каши предлагают малышу в период, когда он здоров и не планируется вакцинация. При этом желательно проконсультироваться с педиатром, который оценит прибавку в весе и данные клинических анализов. Введение новых блюд требует соблюдения определенных правил:

• ранний срок прикорма – от 4 месяцев, поскольку к этому времени в пищеварительную систему включается поджелудочная железа, а кишечник заселен микрофлорой, способной переваривать не только молоко;
• очередность прикармливания: каши, овощные и фруктовые пюре, кисломолочные продукты, соки, белковые блюда;
• первые дозы – половина чайной ложки, которую желательно предложить до обеда и проконтролировать состояние малыша (поведение, стул);
• не исключено, что малютке понравится предложенное блюдо, но злоупотреблять и давать больше положенного первое время запрещено;
• важно допаивать молочком или смесью минимум до 8 месяцев.

Прикорм вводится небольшими порциями, чтобы организм ребенка адаптировался к нему

Прикорм малышам-аллергикам

Когда у ребенка наблюдается дисбактериоз, аллергические проявления, прикорм откладывают на более поздний срок. Недоношенному малышу позволено пробовать однокомпонентные пюре и каши без вкусовых добавок. Идеальны рисовая каша, кабачковое или картофельное пюре, печеное зеленое яблоко. В неделю разрешено вводить только один продукт, наблюдая за пищеварением и кожной реакцией детки.

Чтобы проанализировать реакции недоношенных детей на конкретные продукты, следует вести дневник питания. К году ребенку аллергику достаточно попробовать по 2 вида каш, фруктов и овощей, 1 вид диетического мяса. Вводить яйца, рыбу, красные овощи и фрукты разрешено после годика.

Виды и очередность прикорма недоношенного малыша

Цель введения прикорма - формирование новых вкусовых привычек и развитие жевательных навыков у подросших детей. Кроме того, в шестимесячном возрасте грудное молоко не может удовлетворить потребности младенцев в питательных веществах. О готовности к введению каш, пюре и иных продуктов в рацион недоношенного малютки свидетельствуют такие признаки:

• возраст от 6 месяцев;
• прорезывание зубов;
• жевательные движения малыша при попадании в ротик соски, прорезывателя;
• уверенное сидение, способность эмоционально реагировать на пищу;
• зрелость желудочно-кишечного тракта, способность усваивать небольшой объем прикорма без расстройства пищеварения и аллергической реакции.

Уверенное сидение косвенно говорит о готовности ребенка воспринять взрослую пищу

Прикорм первой очередности - зерновые каши

Первым прикормом маловесного малыша становится гипоаллергенная каша - рисовая, гречневая, кукурузная. Вначале его стоит познакомить со вкусом гречки, приготовленной на овощном отваре, грудном молоке или воде. Чуть позже вводятся кукуруза и рис, благодаря которым организм малыша восполнит запас цинка и железа.

Через 1-1,5 месяца порция каши может заменить одно кормление. Готовят блюдо из перемолотой в кофемолке крупы или приобретают кашки, которые нужно развести жидкостью. После того, как кроха попробует простые каши, стоит добавлять в них сливочное масло. Начинать следует с 1 грамма (на кончике ножа), увеличивая дозу до 4 грамм в сутки.

Прикорм второй очередности - гипоаллергенные овощи и фрукты

Для овощного прикорма следует отбирать только свежие овощи, выращенные в регионе проживания. Начинать следует с цветной отварной капусты, брокколи, кабачков, готовя из них однокомпонентные, а затем – смешанные пюре. В 8 месяцев детям желательно предложить картофель, тыкву и морковь, внимательно следя за реакцией (каротин в составе оранжевых овощей может провоцировать аллергию) (подробнее в статье: ). С 9 месяцев маловесному малышу можно предлагать супы на овощном бульоне. В них добавляют крупы, зелень, а перед подачей блендерят (блюдо не должно быть слишком густым). Со временем суп заменяет дневное кормление.

В 7-8 месяцев разрешено попробовать фрукты – зеленые яблоки, бананы, груши (рекомендуем прочитать: ). Их с осторожностью вводят в рацион маленького аллергика, при этом учитывают, что груши обладают закрепляющим эффектом. Потихоньку одно грудное вскармливание можно заменить овощным (фруктовым прикормом). К году малыш может попробовать ягоды, чернослив, абрикосы.

Груши обладают сильным закрепляющим эффектом

Прикорм третьей очередности - диетическое мясо и желток

Диетическое мясо предлагают окрепшему малышу в 8-9 месяцев. Желательно, чтобы он попробовал его в такой очередности: кролик, индейка, телятина, говядина, свинина, курица. Несоленое измельченное в пюреобразное состояние мясо добавляют в каши или пюре. Начиная с ½ чайной ложки, порцию доводят до 3 грамм на 1 кг веса ребенка.

Куриные яйца аллергены, вначале желательно выбирать перепелиные. Их желток можно подмешивать в еду с 7 месяцев (см. также: ). Куриные яйца предлагают недоношенному ребенку не ранее 10 месяцев, подмешивая ¼ отварного желтка к основному блюду. К 1-1,2 годика объем доводят до 1 желтка, предлагают измельченный белок.

Перепелиные яйца с низким уровнем аллергенности больше подходят для прикорма ребенка

Прикорм четвертой очередности - кисломолочные продукты, рыба

Кефир, творожок, домашний йогурт вводят в рацион крохи с 9 месяцев. Сначала их предлагают понемногу (от ½ чайной ложки), постепенно заменяя кисломолочным продуктом одно кормление. Вводить коровье и козье молоко в рацион рожденного раньше срока малыша не рекомендуется до 1,5 лет. Оно содержит трудноусвояемые белки, поэтому первое время разбавляется водой.

Желательно уточнить у педиатра адрес молочной кухни, где готовят кисломолочные продукты для малышей до года. Если мама планирует делать их самостоятельно, следует брать только пастеризованное молоко. В 10-12 месяцев можно познакомить малыша с твердым сыром. Следует выбирать голландский, российский сорта или мягкий адыгейский сыр без резкого запаха и специфического вкуса.

Адыгейский сыр прекрасно подходит для знакомства ребенка с твердыми молочными продуктами

С 10-11 месяцев недоношенному малышу предлагают рыбку (1-2 раза в неделю). Следует тщательно выбирать рыбу, отдавая предпочтение нежным белым сортам. Ребенок может попробовать ее в такой последовательности: судак, треска, сайра, хек, минтай, лосось. Рыбу можно варить или запекать, после чего измельчать и добавлять к гарниру.

Овощные и фруктовые соки

К году детям можно предложить свежие соки как дополнение к одному из кормлений. Их дают с ½ чайной ложки, доводя объем к году до 100 мл. Начинают с сока зеленых яблок, слив, персика, постепенно вводят смешанные соки: персик-груша, морковь-яблоко и другие. Нежелательно предлагать соки из экзотических фруктов.

Таблица очередности введения прикорма

Время введения прикорма недоношенным определяется индивидуально, исходя из состояния здоровья, типа вскармливания (грудное, смешанное или искусственное) и готовности младенца пробовать новые блюда. «Не опоздать» с введением новых блюд молодым родителям помогут приведенные в таблице оптимальные сроки прикармливания:

Таблица прикорма недоношенных малышей

Введение прикорма стоит согласовывать с педиатром. Опираясь на анализы ребенка, он может посоветовать тот или иной продукт. Например, при анемии прежде каш и овощей вводится мясо, а при плохом наборе веса предпочтительны кисломолочные продукты. В представленной таблице-схеме указано, сколько и в каком возрасте следует давать прикорм детям, рожденным раньше срока.

Лучшим вариантом станет разработка индивидуальной таблицы прикорма совместно с педиатром

Стандартная схема прикорма для детей с нормальным весом:

Вид продукта	Объем	6 мес.	7 мес.	8 мес.	9 мес.	10 мес.	11 мес.	12 мес.
Каши на воде	мл.	10-150	150-180	180	200	-	-	-
Каши на молоке	мл.	-	-	-	180-200	180-200	180-200	200
Овощные пюре	гр.	10-80	80-200	150	170	180	200	200
Фруктовые пюре	гр.	5-50	60	60	70	70-80	100	110
Растительное масло	мл.	1	3	5	5	5	5	5
Сушка, сухари, печенье	гр.	-	5	5	5	10	10	10
Соки	мл.	-	-	10-30	50	60	80	100
Пшеничный хлеб	гр.	-	-	5	5	10	10	10
Сливочное масло	гр.	-	-	1-3	3	5	5	5
Мясное пюре	гр.	-	-	10-30	40	60	70	80
Рыбное пюре	гр.	-	-	-	-	10-20	50	60
Желток	шт.	-	-	-	¼	¼	½	½
Творог	гр.	-	-	-	5-30	40	50	50-100
Кефир	мл.	-	-	-	10-30	40	90	150

Молочные каши вводятся в рацион ребенка только после 9 месяцев

Мнение педиатров

Мнение врачей относительно начала прикорма маловесных детей расходится. Кто-то советует прикармливать с 4-х месяцев, объясняя это тем, что крохе необходимо много питательных веществ для развития. Некоторые мамы следуют этим советам и вводят овощные пюре с кашами в предельно ранние сроки, однако не все малыши отказываются кушать прикорм в 4 месяца, важна готовность к новой пище.