Пневмония после инсульта является самым распространенным осложнением. Ее лечение затрудняется при несвоевременной диагностике. Родственникам следует принимать профилактические меры, препятствующие появлению болезни. Если инфицирование все же произошло, рекомендации по дальнейшей терапии должен дать врач.

Причины появления заболевания

Пневмония диагностируется у половины больных, перенесших инсульт. Вероятность появления такого осложнения повышается, если пациент старше 65 лет и ранее перенес воспаление легких или заболевания сердечно-сосудистой системы. Способствует развитию патологии избыточный вес.

Дыхательные нарушения практически всегда диагностируются при сильном повреждении мозга, поскольку это сопровождается снижением иммунитета и способствует проникновению микроорганизмов в нижние дыхательные пути.

Пневмонию после апоплексического удара регистрируют у людей, попавших в кому, а также длительно пребывающих на искусственной вентиляции легких. Помимо этого, работа органа нарушается вследствие продолжительной госпитализации в лежачем положении.

У 20% людей пневмония развивается непосредственно после госпитализации, у 50% болезнь отмечается через 3 суток.

В большинстве случаев возбудителем являются бактерии, но если больной получает антибиотики и глюкокортикостероиды, возможно заражение грибами.

Появлению инфекции у больных способствуют такие факторы:

• нарушение акта глотания;
• проведение интубации трахеи;
• гипогликемия;
• уремия;
• хронические болезни сердца;
• курение.

Риск дыхательных нарушений повышается у пациентов, сознание которых по шкале Глазго оценивается менее 9 баллов, а также при проведении процедуры ИВЛ дольше 10 дней.

Механизм развития

Пневмония связана с нарушением оттока крови, что приводит к застою жидкости в легких. Это становится причиной роста патогенной микрофлоры.

При инсульте у человека возможны два вида инфекции: аспирационная и застойная. Первый тип связан с нарушением акта глотания. В результате этого жидкость или кусочки еды попадают в бронхи, что нарушает циркуляцию воздуха.

Застойная форма возникает вследствие лежачего положения больного. Причиной ее появления являются нарушение кровообращения в органах дыхания и сдавливание грудной клетки. Данные факторы ухудшают работу легких, что способствует скоплению в них мокроты.

Симптоматика пневмонии

Основной признак инфицирования - нарушение дыхания. Температура у пациента повышается до 38 градусов. Отмечаются также боль в груди и кашель. Во время отхаркивания выделяется гнойная мокрота. Последний симптом характерен и для других патологий органов дыхания, поэтому очень важно, чтобы врач правильно определил причину появления такого признака.

Особенности диагностики

Своевременная диагностика усложняется, поскольку проявления пневмонии на ранних этапах часто путают с неврологическими нарушениями. По этой причине болезнь зачастую обнаруживают на поздних стадиях.

Патологические процессы в легких показывают рентген и УЗИ плевральной полости. При подозрении на застойную форму больному делают ЭКГ и эхоКГ.

Для диагностики пневмонии у лежачих больных после инсульта важное значение имеет анализ крови. При инфицировании, у пациента возрастает количество лейкоцитов, нейтрофилов. Однако данные показатели завышены при любом критическом состоянии и не всегда указывают на проблемы с органами дыхания. Более информативным является исследование газового состава крови.

Терапия возможна только после установки возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

Методы лечения пневмонии после инсульта

Пневмония лечится комплексно. Медикаменты подбирают с учетом состояния больного, возбудителя инфекции и сопутствующих болезней.
Терапия включает:

• антибиотики или противовирусные препараты;
• жаропонижающие, противовоспалительные средства;
• отхаркивающие, мочегонные препараты;
• обезболивающие медикаменты;
• лекарства для восстановления кровообращения.

Помимо указанных лекарств, больной нуждается в препаратах, поддерживающих работу сердца и сосудов. При отсутствии температуры требуется иммунозаместительная терапия.

При нарушении дыхательной функции пациенту с инсультом проводят ИВЛ. С тяжелой формой болезни назначают дезинтоксикационные препараты. Если необходимо, проходят курс инфузий нативной плазмы.

Больному после начала терапии должно стать легче дышать через 36 часов. Врач, постоянно проверяя его состояние, может подкорректировать лечение сменив препараты или увеличив их дозировку. О выздоровлении свидетельствуют:

• уменьшение количества лейкоцитов;
• снижение температуры;
• уменьшение отхаркиваемой мокроты.

Огромное значение в лечении пациентов с инсультом имеют дыхательная гимнастика и массаж грудной клетки.

Прогноз

Если пневмония двухсторонняя, для пациентов с нарушениями мозгового кровообращения прогноз отрицательный. Они редко выживают с такой формой болезни.

Шансов на выздоровление больше у пациентов с незначительными повреждениями мозга, при условии прохождения реабилитации и сохранении двигательной активности.

Люди пожилого возраста вследствие перенесенного апоплексического удара чаще получают осложнения, в сравнении с молодыми. Мокрота у них скапливается интенсивнее, поэтому дыхательная недостаточность наступает быстрее.

Профилактика пневмонии после инсульта

Чтобы предотвратить развитие дыхательных нарушений после апоплексического удара, необходимо уделять достаточно внимания гигиене больного и его вещей. Окружающие люди также должны пользоваться антисептиками.

Лежачие больные должны периодически менять свое положение. Им рекомендуют дыхательную гимнастику и любые активные движения в постели. Верхняя часть туловища пациента должна быть приподнята под углом 45 градусов. Необходимо регулярно проводить санацию носоглотки.

Если больного инсультом подключают к искусственной вентиляции легких, важно использовать трубки трахеостомы из качественных материалов.

Возможные осложнения

Если не лечить пневмонию у больных, перенесших инсульт, происходит ухудшение работы легких, что приводит к дыхательной недостаточности. Летальный исход более вероятен у пациентов с застойной формой болезни.

При несвоевременной терапии дыхательных нарушений состояние лежачего пациента осложняется перикардитом, миокардитом и одышкой. Летальность повышается, если инфекция распространилась на сердечные клапаны и привела к порокам сердца.

Последствием пневмонии может стать сепсис со множественными кровоизлияниями. Данное осложнение возникает при сильной интоксикации микроорганизмами, вызвавшими болезнь. Одним из самых опасных состояний, которые обнаруживаются при этом, является инфекционно-токсический шок, сопровождающийся снижением артериального давления.

Заключение

Вероятность появления пневмонии после апоплексического удара довольно высокая, особенно среди лежачих пациентов. Чтобы своевременно обнаружить болезнь, требуется пребывание в стационаре в течение нескольких дней после приступа. Это повысит шансы на выживаемость.

Вы человек достаточно активный, который заботится и думает о своей дыхательной системе и здоровье в целом, продолжайте заниматься спортом, вести здоровый образ жизни, и Ваш организм будет Вас радовать на протяжении всей жизни, и никакой бронхит вас не побеспокоит. Но не забывайте вовремя проходить обследования, поддерживайте свой иммунитет, это очень важно, не переохлаждайтесь, избегайте тяжелых физических и сильных эмоциональных перегрузок.

Пора бы уже задуматься о том, что Вы, что-то делаете не так…

Вы находитесь в группе риска, стоит задуматься о вашем образе жизни и начать заниматься собой. Обязательна физкультура, а еще лучше начать заниматься спортом, выберите тот вид спорта, который больше всего нравится, и превратите его в хобби (танцы, прогулки на велосипедах, тренажерный зал или просто старайтесь больше ходить). Не забывайте вовремя лечить простуды и грипп, они могут привести к осложнениям на легких. Обязательно работайте со своим иммунитетом, закаляйтесь, как можно чаще находитесь на природе и свежем воздухе. Не забывайте проходить плановые ежегодные обследования, лечить заболевания легких на начальных стадиях гораздо проще, чем в запущенном виде. Избегайте эмоциональных и физических перегрузок, курение либо контакт с курильщиками по возможности исключите либо сведите к минимуму.

Пора бить тревогу! В вашем случае вероятность заболеть пневмонией огромна!

Вы совершенно безответственно относитесь к своему здоровью, тем самым разрушая работу Ваших легких и бронхов, пожалейте их! Если хотите долго прожить, Вам нужно кардинально изменить все ваше отношение к организму. В первую очередь пройдите обследование у таких специалистов как терапевт и пульмонолог, вам необходимо принимать радикальные меры иначе все может плохо закончиться для Вас. Выполняйте все рекомендации врачей, кардинально измените свою жизнь, возможно, стоит поменять работу или даже место жительства, абсолютно исключите курение и алкоголь из своей жизни, и сведите контакт с людьми, имеющими такие пагубные привычки к минимуму, закаляйтесь, укрепляйте свой иммунитет, как можно чаще бывайте на свежем воздухе. Избегайте эмоциональных и физических перегрузок. Полностью исключите из бытового обращения все агрессивные средства, замените на натуральные, природные средства. Не забывайте делать дома влажную уборку и проветривание помещения.

Инсульт сам по себе является тяжелым заболеванием, которое может легко сделать из человека постельного инвалида. Что уже говорить, когда после одного «удара» по здоровью следует второй, не менее серьезный – пневмония. Наиболее часто развивается застойный вариант этого заболевания, которое является осложнением ранее перенесенного инсульта.

Согласно статистике частота встречаемости пневмонии после перенесенного инсульта составляет от 35 до 50%. Примерно в 15% случаев осложнений пневмония является причиной летального исхода. Казалось бы, человек выжил после одной болезни, а со второй справиться так и не смог. Любая пневмония при инсульте имеет свои причины, с ними имеет смысл разобраться более подробно.

Любое заболевание, в том числе и воспаление легких после перенесенного инсульта имеет свои причины и факторы риска. Подобные знания помогут предотвратить осложнение и не допустить его появления в принципе.

Часто с воспалением легких после перенесенного инсульта сталкиваются люди пожилого и старческого возраста. У них в норме нарушается дренажная функция легких, а после инсульта отделение мокроты практически отсутствует, особенно если болезнь носит тяжелое течение. Риск возникновения пневмонии возрастает в разы после того, как человеку исполнилось 65 лет.

Лишний вес сам по себе является предрасполагающим фактором к развитию инсульта. В случае с осложнением в виде пневмонии шансы намного выше. Пневмония может возникнуть у лиц, которые до инсульта страдали хроническими формами заболеваний сердца и легких.

После инсульта человек часто может находиться в коме, это способствует развитию застойного процесса в легких. Причиной подобного состояния является нарушение или полное отсутствие оттока мокроты. Подобное состояние возникает при длительной искусственной вентиляции легких, которая проводится при отсутствии самостоятельного дыхания. Часто достаточно недели, чтобы возникло воспаление легких. Иногда даже в сознании пациент пребывает на постельном режиме, что способствует застойным процессам в легочной системе.

Механизм развития

Не секрет, что прогноз после перенесенного инсульта нередко печальный. Есть некоторые причины, которые запускают патологический механизм развития болезни. Они состоят:

• в угнетенном сознании на протяжении определенного времени;
• центральном нарушении функции дыхания;
• отсутствии активных движений;
• нарушении кровоснабжения легких.

Степень поражения зависит от массивности поражения ткани мозга, а также места, где произошло кровоизлияние или закупорка сосуда. В результате у некоторых пациентов страдает функция дренажа мокроты из легких. Снижет или отсутствует кашлевой рефлекс или позывы на кашель, именно он является защитным и способствует отхождению мокроты. Происходит замещение микроорганизмов более агрессивными, способные вызвать заболевание. Далее просто вопрос времени и заболевание не заставляет себя долго ждать, воспалительный процесс развивается стремительно.

Иные факторы

Но не всегда искусственная вентиляция легочной системы после инсульта является причиной развития заболевания. Нередко присоединяется инфекция, которая постоянно находится в больнице, особенно, в отделении реанимации. Также снижается уровень иммунной защиты, организм не в состоянии противостоять инфекции.

Симптоматика заболевания

Диагностировать пневмонию после перенесенного инсульта даже на современном этапе развития медицины бывает очень сложно. Проблема остается открытой для следующих поколений врачей. Именно трудная диагностика является тем фактором, который способствует летальности человека. В целом проявления могут быть с легкостью завуалированы первичным заболеванием.

Обратить на себя могут некоторые симптомы:

• температура повышается умеренно;
• нарушается дыхание по типу патологического варианта Чейна-Стокса или Куссмауля;
• в результате нарушения кашлевого рефлекса отсутствует отделение мокроты;
• при аускультации слышны хрипы различного калибра.

Особенности аспирационной пневмонии

Этот вариант развивается в результате попадания частичек пищи в дыхательные пути. После подобного сегмент легкого перестает нормально выполнять свою функцию, а бактерии, которые там находятся, стремительно развиваются.

При аспирационной пневмонии проявления напоминают интоксикацию или отравление. Первоначально обращает на себя кашель, который носит мучительный характер. Тяжело диагностике подлежит прикорневой вариант аспирационной пневмонии. Присоединяется высокая температура, кашлять становится больно. Опасным вариантом становится ситуация, когда кусочками пищи перекрывается крупный бронх.

Симптомы поздних вариантов

Диагностика позднего варианта болезни проводится значительно проще. Для постановки правильного диагноза врачу потребуются определенные симптомы. Среди них стоит отметить:

• стремительно развивающуюся лихорадку, цифры выше 38 градусов;
• в анализе крови интерес представляет повышенное количество лейкоцитов;
• в мокроте или отделяемом из трахеи присутствует гной;
• на рентгеновском снимке четко видно патологические изменения легочной ткани.

Окончательная диагностика

Помимо симптомов, есть некоторые стандарты инструментальной диагностики проблемы. Первоначально стоит при помощи фонендоскопа прослушать грудную клетку, если есть подозрение на пневмонию, то назначается рентгеновское обследование легких. На снимке помимо застойных явлений будет четко видно наиболее интенсивный очаг затенения.

Исследованию подлежит мокрота или смывы с бронхов. Этот анализ позволит установить вид возбудителя, после чего проводится его индивидуальная чувствительность к антибактериальным препаратам. Этот анализ в дальнейшем позволит врачу назначить эффективное лечение.

Лечение

При пневмонии, которой мог осложниться инсульт, мероприятия направлены на скорейшее устранение гипоксии. Ткани должны получать больше кислорода, делается это при помощи искусственной вентиляции легких или применении кислородных подушек. Обратить внимание необходимо, что нередко присоединяется отек легких, именно поэтому проводится профилактика и этого состояния.

Параллельно проводится лечение основного заболевания, которое назначает врач невропатолог. После установления вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам применяются соответствующие препараты. До этого анализа показаны антибактериальные препараты широкого спектра действия. Доза антибиотика подбирается индивидуально, но, как правило, используются они в большом количестве.

В обязательном порядке используются мочегонные средства, они помогают уменьшить отек и предотвратить отек легких. Показаны сердечные препараты и отхаркивающие. Если есть проблемы с отхождением мокроты в результате ее вязкости, врач может назначить препараты для ее разжижения.

Дополнительно

После стабилизации состояния по поводу инсульта человеку рекомендованы физиопроцедуры. Отлично помогает выведению мокроты электрофорез с йодистым калием. Также показана ЛФК под руководством инструктора в основном она направлена на восстановление дыхания.

Еще в постели врач может рекомендовать человеку дыхательную гимнастику. Если пациент способен дышать самостоятельно, то в постели ему рекомендуют надувать шарики. Также применяются специальные дренажные положения, способствующие отхождению мокроты из легких. Массаж в остром периоде нежелателен, но в легкой форме он помогает выведению мокроты и проводится массажистом.

Предотвратить пневмонию

Когда есть понимание механизма развития болезни, то можно предотвратить развитие болезни. На основании этого были разработаны определенные меры профилактики, соблюдение которых позволит снизить риск развития заболевания. Примерный перечень их можно представить так :

1. Стоит снизить патогенный фактор, ведь риск развития заболевания во многом зависит от медицинских работников, качества выполнения ими своих обязанностей. В реанимационном отделении помимо обработки инструментов и поверхностей обязательно проводятся санации бронхиального дерева.
2. Требуется тщательно соблюдать правила гигиены, в том числе и личной. Медицинскими работниками стоит придерживаться правил асептики и антисептики.
3. Трубка, которая используется для вентиляции легких должна быть индивидуального использования и после применения обрабатывается и утилизируется. То же самое касается и остального инструментария, который может контактировать с дыхательной системой человека.

Профилактика

Есть некоторые меры, которые помогут предотвратить развитие пневмонии после того, как человек перенес инсульт. Некоторые моменты потребуют усилий от ухаживающего и персонала, зато потом они себя оправдают в полной мере.

Первоначально стоит обеспечить постоянный приток свежего воздуха. Сделать это можно за счет проветривания помещения, но с определенными мерами предосторожности, чтобы не допустить переохлаждения. Человек должен быть укрыт одеялом, а в холодную пору года несколькими.

Обязательно проводится гигиена ротовой полости, когда человек неспособен сам с этим справиться ему помогают те, кто за ним ухаживают. Для профилактики застоя положение в постели меняется каждые два часа. При нормальном состоянии больного ему придают полулежачее положение под углом 45 градусов.

Дополнительно показана дыхательная гимнастика, которая проводится не ранее, чем через полтора часа после последнего приема пищи. Полезно надувать детские шарики. Дополнительно проводится специальный массаж примерно три сеанса на протяжении дня.

По мере регрессирования симптоматики инсульта человека необходимо активизировать, сначала в постели, а потом в пределах палаты. Такой подход будет препятствовать скоплению мокроты и профилактировать застойные явления.

Да Нет

Острое нарушение кровообращения головного мозга относится к разряду наиболее распространенных тяжелых состояний в области неврологии. Одним из серьезных сопутствующих заболеваний при инсульте выступает отек легких. Возникновение застойного воспалительного процесса представляет угрозу здоровью пациента, нередко заканчиваясь гибелью больного.

Причины возникновения

Отеки после мозгового инсульта отличаются сложностью механизма развития патологии в зависимости от уровня поражения сосудов и клинической симптоматики болезни. Наиболее частые причины образования:

• возраст после 60 лет;
• ожирение;
• заболевания сердца и сосудов;
• неподвижность тела продолжительный отрезок времени;
• длительное использование специфических медикаментозных средств.

При этом выделяют несколько физиологических факторов, воздействующих на появление патологии: недостаточность кровоснабжения вследствие изменения функционирования гемодинамики; нарушение сознания; расстройство регуляции дыхания.

Из-за объемного поражения сосудов мозга происходит расстройство действия иммунной системы человеческого организма. В результате разрушается функция самоочищения легких, уменьшается кашлевой рефлекс, образуется патогенная микрофлора. Все это провоцирует стремительное прогрессирование болезни.

Виды постинсультной пневмонии и ее признаки

Согласно особенностям формирования патологического процесса в легких при инсульте различают две формы протекания:

1. Раннюю.
2. Позднюю.

В первом варианте болезнь проявляется в течение 2-3 суток с момента приступа с расстройством кровоснабжения. Основным виновником возникновения является сбой регуляции ЦНС.

Стремительность протекания губительного процесса зависит от зоны формирования поражения.

Поздняя форма пневмонии появляется спустя 15-40 суток после приступа. Источником выступает снижение скорости кровотока, сбой вентиляционной функции в пораженном органе.

Воспалительное течение переходит в хроническую застойную форму с мало ощутимой симптоматикой.

Клинические проявления при ранней форме, не слишком выделяющиеся из-за негативных признаков самой патологии мозга, как правило, слабо выражены. К ним относятся:

• увеличение показателей температуры тела;
• одышка, чувство нехватки воздуха;
• наличие периодического дыхания;
• незначительный кашель.

При развитии поздней формы пневмонии основными симптомами выступают:

• повышение, либо понижение температуры тела;
• наличие гнойных выделений;
• формирование очаговых поражений в пострадавшем органе;
• изменение газового и клеточного состава артериальной крови.

К основным симптомам при отеке легких добавляются пенистые отделения с розовым оттенком, булькающее дыхание, влажные свистящие хрипы.

Диагностика заболевания

Для определения наличия пневмонии применяется комплекс диагностических процедур. Среди них: рентген легких; общий анализ крови; тропониновый тест; анализ газового состава артериальной крови; общее исследование мочи; тест на присутствие молочной кислоты;
биохимический анализ крови; гемоксиметрия; исследование BNP; электрокардиография;
УЗИ сердца, ЖКТ; катетеризация вены.

С помощью рентгеновского снимка возможно обнаружение значительных очаговых зон поражения органа. Кроме того, на основании результатов обследования смывов с бронхов определяется разновидность возбудителей пневмонии, его чувствительность к антибиотикам, что позволит специалисту провести курс действенной лечебной терапии.

Лечение и профилактика

Лечение отека легких после перенесенного инсульта является достаточно сложным комплексным процессом из-за недостаточности или полного отсутствия личных ресурсов больного организма в противоборстве с болезнью. Порядок необходимых действий направлен на уничтожение бактериальной инфекции, восстановление вентиляции, купирование отека. Важно начинать терапию при первых признаках пневмонии.

Лечебный курс предполагает применение:

• мочегонных средств;
• негликозидные кардиотонические препараты;
• лекарства, способствующие разжижению и выведению мокроты;
• физиотерапевтических процедур;
• дыхательной гимнастики.

Важной обязательной частью лечения является использование антибактериальных препаратов, с проведением регулирования медикаментов каждые 2-3 дня.

Помимо того, уменьшение риска развития губительного процесса возможно при проведении профилактики воспаления легких поддержании, основанной на соблюдении правильных условий содержания пациента со стороны обслуживающего персонала медицинских учреждений.

Среди них: выполнение гигиенических требований; применение трахеостомических трубок современных образцов.

Сложность заключается в том, что даже при условии выполнения правильно подобранной лечебной терапии точные гарантии образования вторичной пневмонии отсутствуют.

Последствия воспаления

Допущение погрешностей в лечении может привести к развитию ряда серьезных осложнений:

• расстройство функции дыхания, предполагающее подключение человека к специальной
• аппаратуре искусственной вентиляции легких;
• воспаление мочевыводящих путей;
• нарушение нервной регуляции, включая образование в различных зонах тела отечности,
• частичный паралич;
• интоксикация организма вследствие недостаточного лечения;
• проявление лейкоцитоза.

Часто протекание инсульта в сочетании с отеком легких становится причиной смерти больного.
В целом прогноз последствий заболевания зависит от состояния организма больного, а также своевременности обнаружения воспалительного очага. Очень высока опасность появления повторных пневмоний, возникающих после мозговых инсультов.

Мы не раз говорили о том, что застойная пневмония или, как принято говорить в народе, воспаление легких может считаться наиболее частым и достаточно опасным осложнением, возникающим после инсульта.

Согласно мнению разных авторов медицинской литературы, застойная или гипостатическая пневмония может сопровождать от 35-ти% до 50-ти% всех случаев развития апоплексии. Более того, приблизительно у 15-ти% пациентов, пострадавших после инсульта это осложнение является главной причиной летальности.

К главным факторам риска возникновения данного опасного осложнения первичной апоплексии медики относят:

• Глубоко пожилой или даже старческий возраст пациентов, когда пострадавшие от мозгового удара переступили 65-летний рубеж.
• Избыточный вес пациента.
• Имеющиеся в анамнезе хронические формы легочных или сердечных заболеваний.
• Развитие во время инсульт-патологии слишком резкого угнетения сознания (речь идет о состояниях, когда показатели по шкале коматозного состояния Глазко оказываются ниже девяти баллов).
• Слишком длительно проводимая искусственная вентиляция легких, обычно более недели.
• Чрезмерно длительная госпитализация, с нахождением в статическом положении и при адинамии.
• Длительный прием определенных препаратов (скажем, таких как Н2 блокаторы).

Почему возникает воспаление легких у постинсультных больных?

Основные патофизиологические причины, по которым может развиться пневмония у пациентов, находящихся на стационарном лечении после инсульта, заключаются в:

1. Длительном угнетении сознания пациента.
2. Центральных нарушениях дыхательной функции.
3. Тех или иных гиподинамических изменениях физиологически нормального кровотока, идущего по малому кругу кровообращения, который и ответственен за кровоснабжение легких.

Важно понимать, что после инсульта у пострадавших наблюдается массивное поражение тех или иных участков головного мозга, что в итоге, обуславливает различной степени повреждения механизмов полноценной само регуляции, а также самозащиты человеческого организма.

Как результат, у таких пациентов может нарушаться дренажная функция легочной системы, может снижаться или полностью отсутствовать кашлевой рефлекс (позволяющий избавиться от мокроты), деформироваться здоровая микрофлора, которая попросту замещается высоковирулентными штаммами той или иной внутрибольничной инфекции. Естественно, что все это может способствовать довольно быстрому развитию и прогрессу болезни.

Кроме того, длительно проводимая искусственная вентиляция легких, необходимая при реанимационных мероприятиях аспирация, также могут являться непосредственными причинами, по которым в дыхательные пути имеет возможность проникать патогенная флора, из-за роста которой и развивается пневмония.

Чаще всего нейротрофическая пневмония имеет возможность развиться в острейшем периоде после тяжелой формы инсульта, когда происходит патологическое воздействие очага непосредственно на гипоталамус либо ствол головного мозга. Прогноз течения недуга, в таком случае, оказывается наименее благоприятным.

Далее, в остром периоде, после первичных проявлений инсульта, воспаление легких возникает практически у 25% всех больных, со средней степенью тяжести апоплексии и практически у 85% пациентов с тяжелой степенью мозгового удара. Так называемая вторая волна воспалений легких обычно приходится на третью или максимум пятую неделю восстановительного периода (это поздняя форма легочной патологии).

Как мы уже отметили, медики выделяют две формы воспалений легких у пациентов после инсульта, это:

• Ранние.
• И соответственно поздние пневмонии, которые изначально отличаются своим механизмом развития.

Так, в патогенезе раннего воспаления легких лежат нарушения регуляции всей центральной нервной системы, причем от того, где именно локализуется очаг ишемии или кровоизлияния зависит скорость развития легочных осложнений.

А, вот, на более поздних сроках развитие воспаления легких бывает обусловлено патологическими воспалительными изменениями непосредственно в легких, которые провоцируются гипостатическими процессами.

Симптоматика и лечение постинсультной пневмонии

К сожалению, сегодня, диагностика воспалений легких возникающих после инсульта остается огромной неразрешенной проблемой. Зачастую, несвоевременное диагностирование легочной проблемы способствует развитию целого ряда осложнений, способных привести к летальному исходу.

Клиническая картина ранней постинсультной пневмонии неспецифична и часто может быть завуалирована проявлениями первичной патологии:

• Умеренным повышением температуры тела.
• Нарушениями дыхания – той же одышкой, патологическим дыханием Чейн-Стокса или Куссмауля.
• Отсутствием кашля из-за нарушений кашлевого рефлекса и пр.

При этом позднее воспаление легких диагностировать значительно проще. Основными клиническими и лабораторными показателями развития постинсультного воспаления легких могут считаться:

• Развитие лихорадки с показателями температуры тела выше 38°С.
• Ярко выраженный лейкоцитоз.
• Наличие гнойного отделяемого из трахеи (мокроты).
• Очаговые патологические изменения легких на рентгенологических снимках и пр.

При данной патологии лечебные мероприятия всегда сводятся к максимально быстрому купированию гипоксии, к предотвращению отека легких, к подавлению возбудителя инфекции. Как правило, помимо препаратов для лечения основного заболевания, назначаются антибиотики, причем в довольно больших дозах, может требоваться оксигенотерапия, назначение диуретиков, кардиотонических и отхаркивающих (муколитических) средств.

Иногда, таким пациентам могут назначать различные методики ЛФК, массажа или физиотерапии. Важно понимать, что в некоторых случаях через двое или трое суток лечения, может потребоваться коррекция выбора антибиотика в зависимости от:

• Выявленных в ходе исследований возбудителей.
• Реальной чувствительности конкретного штамма к выбираемым химиопрепаратам.
• Полученной реакции организма.

Пневмонии у больных с тяжелым инсультом

Пирадов М.А. Рябинкина Ю.В. Гнедовская Е.В.

Пневмония является самым частым и опасным инфекционным осложнением тяжелого инсульта . Она возникает у половины больных и в 14% случаев является основной причиной смерти.

Высокая частота развития пневмонии при тяжелых формах инсульта обусловлена появляющимся практически с первых суток глубоким угнетением сознания, центральными нарушениями дыхания, глотания и гемодинамическими изменениями кровотока в легких . У подавляющего большинства пациентов с тяжелыми формами инсульта . находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), возникает «госпитальная», или так называемая нозокомиальная пневмония . Этим термином обозначают пневмонию . развившуюся через 48 и более часов после поступления больного в стационар при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли находиться на момент госпитализации в инкубационном периоде .

Высоковирулентная флора с быстро нарастающей резистентностью к традиционным антибактериальным лекарственным препаратам приводит к развитию тяжелых форм пневмоний с высокими показателями летальности. Дополнительным фактором выступает необходимость длительного проведения ИВЛ, при этом частота развития пневмонии возрастает в 6-20 раз. Риск возникновения пневмонии, связанной с ИВЛ, так называемой вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП), значительно повышается с увеличением времени проведения ИВЛ. Возникновение пневмонии при тяжелом инсульте увеличивает продолжительность пребывания больных в нейрореанимационных отделениях в среднем на 10 суток .

Этиология и патогенез

Основная причина пневмонии при тяжелом инсульте - бактериальная инфекция, возбудители которой характеризуются выраженной пневмотропностью. Основ-ны-ми возбудителями являются синегнойная палочка, энтеробактер, клебсиелла, кишечная палочка, протей. Не-ред-ко встречаются также золотистый стафилококк, пневмонийный стрептококк, реже - анаэробная флора.

По нашим данным, до 20% пневмоний, которые развиваются у больных с тяжелым инсультом практически сразу после госпитализации (ранние пневмонии), вызываются грамотрицательной флорой. Пневмонии, возникающие после 3 суток нахождения в ОРИТ - поздние пневмонии - более чем у 50% больных также вызываются грамотрицательными штаммами.

Существуют некоторые различия в патогенезе ранней и поздней пневмонии. В развитии ранней пневмонии решающее значение придается нарушениям кортиковисцеральной регуляции. Быстрота развития ранней пневмонии при инсульте, преимущественное ее возникновение у больных с локализацией очага в области расположения высших вегетативных центров или при вторичном воздействии на гипоталамус и стволовые структуры, наличие в легких больных признаков расстройства кровообращения в виде полнокровия, кровоизлияний и отека подтверждают роль центральных нарушений в генезе этого осложнения. В развитии поздних пневмоний решающую роль играет фактор гипостаза .

При развитии ВАП в сроки менее 7 дней от начала проведения ИВЛ возбудителями пневмонии являются пневмококки, гемофильная палочка, золотистый стафилококк и анаэробные бактерии. При развитии ВАП в более поздние сроки после начала ИВЛ большее значение приобретают лекарственно устойчивые штаммы энтеробактерий, синегнойной палочки, Acinetobacner spp. и метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка (MRSA). Внезапные вспышки пневмонии, вызванной Legionella pn. в первую очередь связаны с инфицированием увлажнителей, ингаляторов, трахеостомических трубок, водопроводной воды и кондиционеров. У больных, длительно получающих антибиотики или глюкокортикоиды, пневмония может быть обусловлена грибами (например, Aspergillius spp.).

Факторами риска развития пневмоний при тяжелом инсульте являются: уровень сознания по шкале комы Глазго менее 9 баллов, дисфагия, интубация трахеи, проведение ИВЛ более 7 суток, длительная госпитализация, возраст старше 65 лет, наличие хронических легочных и сердечных заболеваний, использование блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, курение, ожирение, гипергликемия, несбалансированное питание, уремия .

Основным путем проникновения микроорганизмов в дыхательные пути у больных с тяжелым инсультом является бронхогенный путь. Он связан с микроаспирацией содержимого носоротоглотки и желудка вследствие бульбарных расстройств, угнетения кашлевого рефлекса и рефлекса, обеспечивающего рефлекторный спазм голосовой щели.

Обширное поражение головного мозга (более чем какое-либо другое критическое состояние) сопровождается повреждением механизмов неспецифической защиты организма, в том числе местного клеточного и гуморального иммунитета, что также облегчает бронхогенное проникновение микроорганизмов в респираторные отделы легких. Смена состава нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей на высоковирулент-ную и весьма часто резистентную к традиционным антибиотикам микрофлору способствует быстрому инфицированию легких.

Большое значение имеет и нарушение дренажной функции дыхательных путей: снижение скорости мукоцилиарного транспорта, развивающееся с первых часов инсульта, которое часто сопровождается повышенной выработкой трахеобронхиального секрета. Кроме этого, инфицирование через аппараты ИВЛ и при проведении необходимых инвазивных процедур (санации трахеобронхиального дерева, фибробронхоскопии), инфицирование трахеостомической раны (или раневая инфекция трахеостомы) повышают риск инвазии микроорганизмов. Следует помнить, что в каждом конкретном случае особенности патогенеза и клинического течения определяются свойствами возбудителя, исходным состоянием пациента и различных систем организма, участвующих в воспалении, и реакцией организма на инфекцию.

Клиника и диагностика

Клиническая диагностика пневмонии при тяжелом инсульте до сих пор остается сложной задачей и продолжает разрабатываться. Трудности установления диагноза связаны как с гипердиагностикой, так и с гиподиагностикой, причем поздняя постановка диагноза является одной из причин развития осложнений и летального исхода.

У больных с тяжелым инсультом клинические признаки пневмонии маскируются симптомами основного заболевания. Особенно затруднена диагностика ранней пневмонии, так как ее клинические проявления скрываются за тяжестью общемозговых и очаговых неврологических симптомов. Диагностика поздней пневмонии на фоне улучшающегося неврологического состояния больного менее трудна. Усложняет процесс обследования и тяжесть основного заболевания, а также необходимость длительного применения ИВЛ.

Клиническая картина пневмонии складывается из признаков локального легочного воспаления, внелегочных проявлений пневмонии, лабораторных и рентгенологических изменений. Диагностика пневмонии обычно проводится на основе нижеперечисленных клинико-лабораторных признаков (табл. 1). При этом следует помнить, что в условиях тяжелого инсульта каждый из указанных критериев является неспецифичным.

Диагностика пневмонии производится только при наличии 4 из перечисленных критериев, а наличие 3 из них делает диагноз пневмонии вероятным.

Комплексное лечение пневмонии должно быть направлено на подавление инфекции, восстановление легочной и общей резистентности, улучшение дренажной функции бронхов, устранение осложнений болезни .

Основой лечения пневмонии являются антибактериальные препараты. Выбор наиболее эффективного из них зависит от многих факторов, в том числе:

Точной идентификации возбудителя

Определения его чувствительности к антибиотикам

Раннего начала адекватной антибиотикотерапии

Тем не менее даже при наличии хорошо оснащенной микробиологической лаборатории этиологию пневмонии удается установить лишь в 50-60% случаев. Причем для получения результатов микробиологического анализа требуется не менее 24-48 часов, тогда как антибиотикотерапия должна быть назначена сразу, как только установлен диагноз пневмонии.

Разнообразие этиологии госпитальной пневмонии, одновременное выявление нескольких возбудителей у одного больного и отсутствие методов экспресс-диаг-но-стики чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам затрудняет планирование те-ра-пии. В этих условиях возникает необходимость в при-менении эмпирической антибактериальной терапии, обеспечивающей исследование препаратов с максимально широким спектром активности. Выбор лекарственного средства основывается на анализе конкретной клинико-эпидемиологической ситуации, в которой у данного больного развилась пневмония, и учете факторов, повышающих риск инфицирования тем или иным возбудителем.

Для госпитальной пневмонии при тяжелых формах инсульта наиболее высок вес грамотрицательной микрофлоры, стафилококка и анаэробных бактерий. Поэтому в качестве стартовой терапии наиболее часто применяют цефалоспорины I-III поколения (в сочетании с аминогликозидами) или фторхинолоны.

Эффективными могут быть следующие комбинации и схемы монотерапии:

Комбинация цефтазидима с «респираторными» фторхинолонами

Комбинация «защищенных» антисинегнойных уреидопенициллинов (тикарциллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам) с амикацином

Монотерапия цефалоспорином IV поколения (цефепимом)

Монотерапия карбапенемами (имипенем, меропенем)

Комбинация цефтазидим или цефепим или меропенем, или имопенем с фторхинолонами II поколения (ципрофлоксацин) и современными макролидами

Течение процесса разрешения пневмонии оценивают с помощью клинических или микробиологических исследований. Клиническими показателями являются: уменьшение количества гнойной мокроты, уменьшение лейкоцитоза, снижение температуры тела, признаки разрешения воспалительного процесса в легких по данным рентгенографии или компьютерно-томографи-че-ского исследования. Считается, что в течение первых 72 двух часов применения эмпирической терапии выбранную схему лечения менять не следует.

При прогрессирующем нарастании воспалительной инфильтрации необходимо корректировать антибактериальную терапию. Рекомендуется по возможности идентифицировать микроорганизм и назначить целенаправленную (этиотропную) антимикробную терапию. Последующую смену антибактериальной терапии необходимо проводить по результатам только микробиологического исследования мокроты.

Учитывая вид возбудителя пневмонии, предполагаемый патогенетический механизм развития пневмонии и время ее развития от начала инсульта, можно придерживаться рекомендаций, приведенных в таблице 2.

Средние сроки проведения антибактериальной терапии больных пневмонией представлены в таблице 3. В большинстве случаев при адекватном выборе антибиотиков достаточно 7-10 дней его применения. При атипичных пневмониях, стафилококковой инфекции длительность лечения возрастает. Лечение пневмоний, вызванных грамотрицательными энтеробактериями или синегнойной палочкой, должно быть не менее 21-42 дней.

Одним из важнейших условий успешного лечения пневмонии является улучшение дренажной функции бронхов. С этой целью применяют отхаркивающие, муколитические и мукорегуляторные средства, используют массаж грудной клетки (перкуссионный, вибрационный, вакуумный), дыхательную гимнастику. Брон-хо-литики назначаются при тяжелом течении пневмонии и у лиц, склонных к возникновению бронхоспастического синдрома. В ОРИТ предпочтительным является назначение внутривенных инфузий 2,4%-го раствора эуфиллина, реже ингаляционных форм b2-адрено-сти-му-ляторов, М-холино-ли-ти-ков.

При тяжелых формах пневмонии проводят инфузии нативной и/или свежезамороженной плазмы. В настоящее время рассматривается вопрос о необходимости проведения иммунокорригирующей и иммунозаместительной терапии иммуноглобулинами и гипериммунной плазмой. Больным с тяжелыми формами пневмонии также проводится дезинтоксикационная терапия с учетом отека мозга и сопутствующей патологии сердца и сердечной недостаточности.

Профилактика

Профилактика пневмонии при тяжелом инсульте основана на трех основных подходах.

1. Приподнятое положение верхней половины тела больного под углом 450, частое санирование носоротоглотки и физиотерапия грудной клетки. Эти простые методы позволяют уменьшить поток секрета из верхних дыхательных путей в трахею и бронхи, т.е. микроаспирацию.

2. Личная гигиена персонала (элементарное частое мытье рук с дезинфицирующим раствором), тщательное соблюдение правил асептики и антисептики, четкое следование протоколам смены и очистки трахеостомических трубок, резервуаров увлажнителей и ингаляторов уменьшает скорость роста и присоединение дополнительной микрофлоры.

3. Применение определенного типа трахеостомической трубки (с надманжетной аспирацией) и правильное ее расположение, своевременная аспирация секрета, скапливающегося над манжетой, оротрахеальная интубация, введение зонда для энтерального питания через ротовую полость снижают риск инфицирования нижних дыхательных путей флорой носоглотки. Кроме того, это способствует снижению риска развития синуситов .

До сих пор во всем мире не сформировался единый взгляд на профилактическое назначение антибиотиков. По нашему мнению, такой подход определенно не решает проблему предупреждения пневмонии при инсульте, особенно ВАП. Необходимо помнить, что пневмония - это процесс, характеризующийся определенными особенностями течения, связанными с исходным состоянием пациента и его реакцией на инфекцию, а роль антибиотиков ограничивается только подавлением инфекционного агента. Кроме этого, при профилактическом назначении антибиотиков возможно развитие суперинфекции, вызванной антибиотикорезистент-ны-ми штаммами микроорганизмов.

Заключение

Наши данные и анализ литературы свидетельствуют о том, что возникновение пневмоний у пациентов с тяжелым инсультом ухудшает состояние больных. У больных, переживших период неврологических осложнений, пневмонии нередко обусловливают летальный исход. Проведение профилактических мероприятий следует начинать уже с первых часов инсульта, а рациональную терапию пневмонии - незамедлительно после ее диагностики.

Литература

1. Виленский Б.С. Соматические осложнения инсульта // Неврологический журнал. - №3. - 2003. - стр.4-10.

2. Колтовер А.Н. Людковская И.Г. Вавилова Т.И. Викторова Н.Д. Гулевская Т.С. Левина Г.Я. Ложникова С.М. Моргунов В.А. Чайковская Р.П. Роль патологии внутренних органов в патогенезе, течении и исходе инсультов. // Материалы пленума правления общества невропатологов и психиатров «Нарушения нервной системы и психической деятельности при соматических заболеваниях». - Набережные Челны. - 1979. - С.198-201.

3. Крылов В.В. Царенко С.В. Петриков С.С. Диагностика, профилактика и лечение госпитальной пневмонии у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. // Нейрохирургия. - 2003. - №4. - С. 45-48.

4. Мартынов Ю.С. Кевдина О.Н. Шувахина Н.А. Соколов Е.Л. Медведева М.С. Борисова Н.Ф. Пневмония при инсульте. // Неврологический журнал. - 1998. - №3. - С. 18-21.

5. Addington W.R. Stephens R.E. Gilliland K.A. Assessing the laryngeal cough reflex and the risk of developing pneumonia after stroke: an interhospital comparison. // Stroke. - 1999. - 30. - 6. - Р.1203-1207.

6. Chastre J. and J.-Y. Fagon Ventilator-associated рneumonia .//Am. J. Respir. Crit. Care Med. April 1.- 2002. - 165(7). - Р.867 - 903.

7. Collard H. R. S. Saint, and M. A. Matthay Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia: An Evidence-Based Systematic Review Ann Intern Med. //March 18. - 2003. - 138(6). - Р.494 - 501.

Лечение осложнений инсульта

При ишемическом инсульте на первый план выходит борьба с осложнениями, поскольку неврологическая симптоматика не очень тяжелая. В случае геморрагического инсульта неврологические нарушения настолько тяжелы, что именно они влияют на прогноз заболевания.

Отек мозга

Отек мозга — это реакция мозговой ткани на снижение или прекращение кровообращения. Чем тяжелее поражение головного мозга, тем больше его отек.

Отек мозга развивается на 1-2 сутки после развития инсульта и имеет максимальную выраженность на 3-5 сутки, постепенно уменьшаясь на 7-8 сутки.

Лечебные мероприятия, проводимые для уменьшения отека головного мозга:

• снижение температуры тела;
• возвышенное положение головы;
• купирование болевых ощущений;
• в крайних случаях прибегают к хирургическому вмешательству — удалению части черепной кости, сдавливающей нервную ткань.

Воспаление легких

Основных причин пневмонии (воспаления легких) у больных инсультом две:

1. В результате нарушенного глотания пища, либо содержимое желудка попадает в дыхательные пути. Это осложнение называется аспирацией, а пневмонию — аспирационной .
2. В результате длительной неподвижности может развиться гипостатическая пневмония.

В случае нарушения глотания применяют кормление через зонд, вставленный в желудок. При этом необходимо тщательно следить за состоянием ротовой полости — удалять слизь и мокроту из ротоглотки. Обязательна чистка зубов после каждого приема пищи мягкой зубной щеткой.

При длительном лежании возникает спадение дыхательных мешочков в легких больного и этот участок легочной ткани перестает работать, т.е. он не участвует в обмене углекислого газа и кислорода, в результате развивается воспалительный процесс. Для предотвращения спадения дыхательных мешочков назначают надувание воздушных шариков. При надувании шарика образуется остаточное положительное давление, которое раздвигает стенки спавшегося дыхательного мешочка, он расправляется и начинает работать.

Пневмония, как правило, лечится антибиотиками.

Воспаление мочевыводящих путей

При недержании мочи, либо задержке мочеиспускания делается катетеризация мочевого пузыря, что становится причиной воспаления мочевыводящих путей.

Чтобы избежать воспаления мочевыводящих путей рекомендуется:

• строгое соблюдение правил асептики при постановке катетера;
• промывание 3-4 раза в день мочевого пузыря при поставленном катетере;
• у мужчин катетер прикрепляют к животу, чтобы он не перегнулся и не образовался пролежень в мочеиспускательном канале;
• частое бактериологическое исследование мочи.

Лечится данный вид воспаления антибиотиками.

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии — закупорка сосудов, снабжающих легкие, кровяными сгустками (тромбами). Возникает чаще всего у возрастных пациентов, при фибрилляции предсердий, тромбофлебите нижних конечностей, длительной обездвиженности, воспалительных заболеваниях органов таза, сахарном диабете, активном ревматизме.

Это серьезное осложнение, возникающее в период со 2 по 4 неделю после перенесенного инсульта, становится причиной смерти у 25% пациентов.

Пролежни

В местах близкого расположения костей к поверхности кожи (область затылка, лопаток, локтей, крестца, коленей, пяток, ягодиц), в результате нарушения кровообращения, могут возникать пролежни (омертвение покровных тканей). Теоретически пролежни могут возникать в любом месте, где покровные ткани подвергаются сильному давлению.

Основная опасность пролежней состоит в том, что омертвление проникает вглубь, доходя до костей и хрящей. Такие раны инфицируются и становятся источником заражения всего организма.

Профилактика пролежней:

1. Регулярное изменение положения тела (левый, правый бок, спина) не реже, чем один раз в 2 часа — это самая действенная мера борьбы с пролежнями:
   • При поворачивании больного на здоровый бок надо положить подушки за спиной и под голову, равномерно распределить центр тяжести, добиться устойчивого положения. Здоровую ногу вытянуть, пораженную слегка согнуть и уложить на подушку. Парализованную руку выпрямить и уложить на подушку, слегка согнув в локте, пальцы должны располагаться на подушке ровно.
   • Если положение на больном боку не доставляет пациенту дискомфорта, то его необходимо поворачивать и на пораженную сторону. Нижняя нога должна быть выпрямлена, верхняя согнута и на подушке. Пораженная рука должна лежать спереди ладонью вверх.
   • Положение на спине наименее предпочтительное, но без него не обойтись. Обложите плечи, голову и шею подушками так, чтобы лицо было обращено вверх, а голова слегка наклонена вперед. Положение должно быть устойчивым. Плечевой сустав пораженной верхней конечности должен лежать на подушке, лопатка — без опоры на подушку, рука развернута ладонью вверх. Под колено парализованной ноги подкладывают валик, чтобы была опора, и нога не скатывалась. Позвоночник должен быть выпрямлен, под головой подушки нужного размера.

Обработка кожи. Необходимо следить за состоянием кожи в промежности, подмышечных впадинах, складках кожи (у тучных женщин — складки под грудью). Протирать каждые 8 часов специальными растворами (например, теплым камфорным спиртом).

Особое внимание следует обратить на поверхность, на которой лежит больной. Простынь должна быть сухая, чистая, без мусора и складок. При необходимости можно положить под простынь клеенку или надеть на больного памперс. В области костных выступов (крестец, пятки, затылок) можно подложить специальные прокладки из чистой овчины, резиновый круг или матрасики из проса.

Обязателен ежедневный осмотр кожных поверхностей для своевременного обнаружения пролежней.

Легкий массаж.

Следует оберегать от соприкосновения с горячими или холодными предметами.

У больного должно быть полноценное питание.

При образовании пролежней, их необходимо обработать физиологическим раствором или перекисью водорода с последующим осторожным удалением отмерших тканей. После этого необходимо наложить специальную влажно-высыхающую повязку или специальную мазь.

Ограниченность движений в суставах

При долгой неподвижности в суставах возникает контрактура (тугоподвижность). Для борьбы с этим явлением необходима правильная укладка конечностей при изменении положения туловища, проведение пассивной лечебной гимнастики парализованных конечностей в сочетании с массажем. Эти мероприятия необходимо согласовать с лечащим врачом.

Нарушение работы толстого кишечника

Нарушение работы толстого кишечника обычно проявляется запорами (отсутствие стула более 2 суток). Чтобы избежать запоров, надо:

• соблюдать режим питания — принимать пищу в одно и то же время, питание должно быть дробным (4-5 раз в сутки), последний прием пищи должен быть не менее чем за 4 часа до сна;
• диета должна быть сбалансированной и богата клетчаткой (свекла, морковь, капуста, чернослив, мед), кисломолочными продуктами;
• необходимо принимать много жидкости (2 литра в день);
• исключить из рациона белый хлеб, сладости, рис, сырое молоко;
• если диеты не помогают, необходимо прибегнуть к клизмам или слабительным средствам (после консультации с врачом).

Кроме запоров могут быть другие расстройства. В этом случае необходима консультация гастроэнтеролога.