Невынашивание беременности - самопроизвольное прерывание беременности в сроки до 37 полных недель, считая с первого дня последней менструации. Невынашивание беременности, заканчивающийся смертью плода в различные сроки беременности, является сложной акушерско-гинекологической проблемой и нередко имеет серьезные психологические последствия для всей семьи. По определению ВОЗ, невынашивание беременности считается "изгнание или извлечение из материнского организма эмбриона или плода массой тела 500 г и менее", что приблизительно соответствует сроку беременности 20-22 недель и плод еще считается нежизнеспособным.

Частота невынашиваний беременности составляет 15-20 % от общего числа всех клинически выявленных беременностей. Однако, только по клиническим данным, на ранних сроках беременности самопроизвольный выкидыш может быть не диагностирован. Частота его возрастает до 30-60 %, когда до наступления очередной менструации для подтверждения беременности применяют такие высокочувствительные методы, как определение уровня β-ХГ в сыворотке крови. Наиболее часто диагноз "химической" беременности по уровню β-ХГ устанавливают в группе пациенток с бесплодием после стимуляции овуляции гормональными препаратами.

От 40 до 80 % невынашиваний беременности происходит в I триместре беременности, причем практически каждая вторая женщина даже не предполагает, что у нее была беременность. При увеличении срока беременности (во II и III триместрах) частота невынашиваний беременности уменьшается.

Невынашивание беременности чаще наступает у пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей с ранних сроков беременности (12,4-13,6 %) по сравнению с пациентками без кровянистых выделений (4,2-6,1 %). Для женщин с идиопатическим или "необъяснимым" невынашиванием беременности наиболее опасными в плане прерывания беременности являются 6-8 недель. Именно в этот период происходит 78 % выкидышей, причем большая часть из них -до появления сердечной деятельности, т. е. погибает зародыш, а не эмбрион. В 8 недель беременности при наличии сердцебиения плода вероятность выкидышей составляет 2 %, беременность сохраняется у 98 % пациенток. В то же время при беременности сроком 10 недель и нормальном сердцебиении плода частота невынашиваний беременности составляет лишь 0,6 %, а вероятность сохранения беременности - 99,4 %.

Исход беременности зависит от возраста пациентки: если у 20-летней пациентки с двумя выкидышами в анамнезе вероятность благоприятного исхода последующей беременности составляет 92 %, то у женщины в 45 лет с аналогичным числом выкидышей - 60 %.

Описано повышение риска частоты невынашиваний беременности в зависимости от количества предыдущих выкидышей. Так, при одном выкидыше угроза последующего прерывания беременности составляет 15 %, при двух - 25 %, при трех - 45 % и при четырех - 54 %. Аналогичным образом увеличивается и риск развития вторичного бесплодия, который в общем по группе составляет около 35 %.

В тех случаях, когда у женщины происходит подряд три невынашивания беременности в сроке беременности до 20 недель, устанавливают диагноз привычного невынашивания беременности. Согласно статистическим данным, эта патология составляет 1 на 300 беременностей. Прерывание беременности и последующее выскабливание матки является причиной развития тяжелых воспалительных заболеваний гениталий, спаечного процесса, патологии матки и труб, сложных нейроэндокринных нарушений, привычного невынашивания беременности и бесплодия.

Что провоцирует Невынашивание беременности

Невынашивание беременности, как правило, является следствием не одной, а нескольких причин, оказывающих свое действие одновременно или последовательно. В клинической практике установить конкретный фактор, приведший к спонтанному аборту, бывает сложно, так как этому препятствует мацерация тканей после смерти плода, что затрудняет хромосомное и морфологическое исследование. Детальный анализ причин, вероятно явившихся причиной невынашивания беременности, и максимально точный диагноз представляется возможным установить только при обследовании после самопроизвольного выкидыша. В большинстве зарубежных клиник обследование и лечение по поводу невынашивания беременности начинают лишь после трех выкидышей. Отечественные ученые считают, что выяснение причин выкидыша необходимо начинать уже после первого прерывания беременности.

Основными причинами невынашивания беременности считают:
- генетические факторы;
- инфекции, передающиеся половым путем (ИППП);
- эндокринные нарушения;
- иммунные факторы;
- врожденную и приобретенную патологию матки;
- другие факторы.

Практически у 45-50 % женщин установить причину самопроизвольного выкидыша не удается, и они составляют группу "необъяснимого" невынашивания беременности.

Характеристика наиболее значимых факторов риска

- Генетические нарушения
Генетические нарушения, приводящие к самопроизвольному выкидышу, изучены достаточно хорошо и составляют около 5 % в структуре причин данной патологии. От 40 до 60 % выкидышей, происходящих в I триместре беременности, обусловлены аномалиями хромосом зародыша. Прерывание беременности на ранних сроках может быть результатом естественного отбора, что приводит к смерти патологически развивающегося эмбриона и/или плода.

Хромосомная патология при привычном невынашивании беременности встречается чаще и клинически более значима, чем у пациенток с единственным выкидышем. Причины самопроизвольного выкидыша и привычного невынашивания беременности могут быть идентичны, однако сопутствующая патология репродуктивной системы у супружеских пар с привычным невынашиванием встречается гораздо чаще, чем у женщин с одним выкидышем.

Особая роль у пациенток с самопроизвольными выкидышами отводится хромосомным аберрациям.

Аутосомная трисомия как наиболее частый тип хромосомной патологии ответственна за более чем половину патологических кариотипов. Аутосомные трисомии являются результатом отсутствия расхождения хромосом во время первого митотического деления овоцита, причем частота этого явления увеличивается с возрастом матери.

Возраст матери не имеет значения для других хромосомных аномалий, являющихся причиной самопроизвольных выкидышей.

Моносомия X вызывает аплазию эмбриона. Триплоидия и тетраплоидия встречаются с умеренной частотой. Структурной патологией хромосом является транслокация, передающаяся одним из родителей. Среди других нарушений кариотипа встречаются различные формы мозаицизма, двойные трисомии и другая патология.

Спорадические самопроизвольные выкидыши при беременности малого срока служат отражением универсального биологического механизма естественного отбора, обеспечивающего рождение здорового потомства. Более 95 % мутаций элиминируются внутриутробно. Хромосомная патология человека зависит не только от интенсивности мутационного процесса, но и от эффективности отбора. С возрастом отбор ослабевает и поэтому чаще встречаются аномалии развития.

Хромосомные аномалии обнаруживаются только при определении кариотипа. Установить значение дефектов одного гена в развитии спонтанных абортов нелегко, так как далеко не все медицинские учреждения имеют техническую возможность выявлять эту патологию. Наследственные болезни, сцепленные с полом, могут приводить к самопроизвольному выкидышу только при беременности мужским плодом.

- Воспалительные заболевания
Воспалительный генез невынашивания беременности обусловлен особенностями проникновения микроорганизмов через плаценту к плоду из материнской крови. Наличие микроорганизмов у матери может быть бессимптомным или сопровождаться характерными признаками воспалительного заболевания. Нередко возбудитель, проходя через плаценту, вызывает развитие плацентита с определенными гистопатологическими изменениями. Таким образом, в организм плода могут проникать бактерии (грамотрицательные и грамположительные кокки, листерии, трепонемы и микобактерии), простейшие (токсоплазма, плазмодии) и вирусы.

Гематогенный и контактный пути инфицирования, преобладающие в I триместре беременности, в последующем уступают место восходящему распространению инфекций. Восходящая инфекция из нижних отделов репродуктивных органов инфицирует околоплодные оболочки независимо от того, нарушена их целостность или нет. Плод инфицируется зараженной амниотической жидкостью или инфекционными агентами, распространяющимися по околоплодным оболочкам и далее, по пуповине к плоду.

Некоторые воспалительные заболевания матери во время беременности характеризуются особыми клиническими проявлениями или имеют более тяжелые последствия. Острые инфекции, сопровождающиеся выраженной интоксикацией и гипертермией, могут стимулировать активность матки и тем самым привести к прерыванию беременности. В большинстве случаев сложно установить непосредственную причинно-следственную связь между прерыванием беременности и конкретным патогенным агентом. Если какой-либо микроорганизм удается выделить из тканей умершего эмбриона/плода, практически невозможно определить, когда произошла контаминация: до или после его смерти в полости матки.

В целом не исключено, что бактерии и вирусы могут проникать в полость матки во время беременности и быть причиной самопроизвольного выкидыша, но лишь немногие из них непосредственно поражают плод. Более вероятным представляется инфицирование плода через плаценту, что приводит к хорионамниониту, высвобождению простагландинов и повышенной сократительной активности матки.

Существует взаимосвязь между бактериальной инвазией и синтезом цитокинов клетками амниона, хориона, децидуальной и плодовыми тканями. Размножение микроорганизмов в амниотической жидкости приводит к повышению уровня липополисахаридов, которые активизируют синтез цитокинов: ФНО, ИЛ-1, -6, -8 и др. Во II триместре беременности аккумуляция цитокинов в амниотической жидкости под действием инфекции приводит к нарастанию синтеза простагландинов амнионом и прерыванию беременности.

Одним из возможных путей проникновения инфекции в эмбрион/плод является биопсия хориона, амниоцентез, фетоскопия, кордоцентез, внутриматочное переливание крови, особенно если эти манипуляции осуществляются трансцервикально.

В клинической практике большое значение имеет дифференциальный диагноз между первичным и вторичным воспалительным процессом гениталий, что проводится по данным патоморфологического исследования после произошедшего самопроизвольного выкидыша. Диагноз первичного воспаления устанавливают при отсутствии других патологических процессов, способных вызвать нарушение маточной беременности.

О сочетанном воспалении можно говорить в случае одновременного присутствия нескольких этиологических факторов, степень выраженности которых не позволяет разграничить последовательность их патогенного воздействия. Для вторичного воспаления характерны сосудисто-клеточные реакции на фоне длительных проявлений предшествующих этиологических факторов.

Влияние инфекции на плод зависит от состояния его организма и срока гестации. Учитывая отсутствие сформированного плацентарного барьера в I триместре, представляют опасность любые виды гематогенной и восходящей инфекции. В это время наиболее частыми осложнениями беременности являются внутриутробная инфекция, патология развития плода и самопроизвольный выкидыш.

Тяжесть поражения и распространенность патологического процесса у эмбриона/плода зависят от способности его к иммунному ответу, от вида, вирулентности и количества проникших микроорганизмов, продолжительности заболевания матери, состояния ее защитно-приспособительных механизмов и других факторов.

Отличительным свойством этиологической структуры инфекционных заболеваний в настоящее время являются различные ассоциации микроорганизмов - вирусно-бактериальные, вирусно-вирусные и бактериально-бактериальные, что обусловлено особенностями иммунного ответа, при котором невозможна полная элиминация возбудителя из организма.

В качестве основного источника гравидарного воспалительного процесса, развивающегося в I триместре беременности, чаще всего служат очаги инфекции, расположенные во влагалище и шейке матки. Наличие неспецифических воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки (острый или хронический эндоцервицит, структурно-функциональная неполноценность шейки матки) являются одним из предполагающих факторов аналогичного воспалительного процесса в эндометрии. Этот воспалительный процесс усугубляет вероятность инфицирования плодного пузыря и тем самым служит опосредованной причиной раннего прерывания беременности.

Состоянию влагалищной микрофлоры, как фактору риска, долгое время не уделяли должного внимания, однако на сегодняшний день не вызывает сомнения, что среди микробов, проникающих в полость матки из расположенных ниже отделов репродуктивных органов, превалируют условно-патогенные бактерии, а дисбаланс среды влагалища рассматривается как основная причина осложненного течения беременности и ВУИ плода. Спектр возбудителей включает многочисленные патогены, такие как стрептококки группы А, условно-патогенные анаэробы, которые сравнительно часто выявляются во влагалище.

Действие различных инфекционных агентов, а также неблагоприятных факторов различного характера (любые формы кровотечений во время беременности, угроза самопроизвольного аборта, активная половая жизнь и др.) приводят к утрате механизмов контроля иммунного ответа и нарушениям в системе местного иммунитета, которому отводится важное значение в предупреждении различных заболеваний. Нарушение микробиоценоза половых путей сопровождается дисбалансом в местном иммунном статусе, выражающемся в снижении уровня IgG и увеличении количества IgA.

Инфекционные процессы во влагалище и шейке матки относятся к группе заболеваний, последствия которых во время беременности в значительной степени можно предотвратить путем проведения скрининга на инфекции, своевременного выявления нарушений равновесия различных видов микроорганизмов и проведения соответствующего лечения.

Наиболее распространенным нарушением влагалищной микрофлоры, частота которого у беременных женщин составляет 10-20 %, является дисбиоз, характеризующийся резким снижением представителей облигатной микрофлоры и заменой ее на смешанную флору, состоящую из анаэробных условно-патогенных бактерий (Bacteroidesspp., Mobiluncusspp., Peptostreptococcusspp. и пр.). Изменяется количественный и качественный состав микрофлоры влагалища и шейки матки как за счет увеличения интенсивности колонизации микроорганизмов, так и за счет повышения частоты их выделения.

Иммунологическая недельостаточность ослабляет компенсаторно-защитные механизмы организма в целом, что во многом определяет индивидуальные особенности течения и исход заболевания. Таким образом, создается порочный круг: активация условно-патогенной вагинальной флоры и длительное воздействие инфекционного агента способствуют развитию иммунных нарушений, которые в свою очередь еще больше усугубляют дисбиотические нарушения во влагалище, поддерживая воспалительный процесс и значительно повышая риск ВУИ.

Для правильного установления диагноза дисбиоза влагалища наряду с клиническими признаками заболевания немаловажная роль принадлежит лабораторным методам исследования и прежде всего микробиологическому исследованию не только просветной, но и пристеночной микрофлоры влагалища, что позволяет избежать ошибок.

Исследования мазков помогают сориентироваться в возможной патологии и определиться в отношении необходимости, последовательности и объема дополнительных исследований (ПЦР, ИФА и др.)

Лечебные мероприятия в I триместре беременности ограничены в связи с опасностью использования некоторых медикаментозных средств в период эмбриогенеза. Тем не менее при выраженных дисбиотических нарушениях влагалища, осложненном течении беременности (угроза аборта, начавшийся аборт и др.), а также структурно-функциональной неполноценности шейки матки рекомендуется применение корректоров и индукторов интерферона: КИП-ферон (вагинальные свечи) по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней; виферон (вагинальные свечи) по 1 свече 1 раз в день в течение 10 дней. При высоком риске инфицирования показано внутривенное капельное введение человеческого иммуноглобулина в дозе 25 мл через день 3 раза и/или октагам по 2,5 мг внутривенно через 2 дня 2-3 раза.

Препаратами выбора при дисбиотических нарушениях влагалища во II триместре являются вагинальные свечи и вагинальные таблетки (тержинан, бетадин, клион-Д, флагил и др.). На втором этапе лечения проводится восстановление нормального микробиоценоза влагалища биопрепаратами (ацилак, лактобактерин), а также активация факторов местного иммунитета с использованием иммуномодуляторов (вагинальные или ректальные свечи виферон, КИП-ферон и др.).

Лечение кандидоза проводится с I триместра беременности пимафуцином перорально (по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10 дней) и/или вагинально(по 1 свече в течение 10 дней).

- Эндокринные факторы
К эндокринным факторам невынашивания беременности, которые выявляются в 17-23 % случаев, относятся:
- неполноценная лютеиновая фаза;
- нарушение секреции андрогенов (гиперандрогения);
- заболевания щитовидной железы;
- сахарный диабет.

Неполноценная лютеиновая фаза как причина эндокринного бесплодия и невынашивания беременности у женщин впервые была описана в 1949 г. G. Jones и соавт. Для полноценной секреторной трансформации и подготовки эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки необходима достаточная концентрация эстрогенов, прогестерона и сохранение их нормального соотношения в течение менструального цикла и особенно во второй фазе цикла.

Результаты гормонального обследования свидетельствуют о наличии неполноценной лютеиновой фазы цикла у 40 % женщин с привычным невынашиванием беременности и у 28 % - с бесплодием и регулярным ритмом менструаций.

При клинико-эндокринологическом обследовании пациенток с неполной лютеиновой фазой было показано, что данная патология возникает в результате нарушений на различных уровнях гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой систем и проявляется в виде:
- снижения амплитуды и изменения пульсирующего ритма секреции гонадотропного рилизинг-гормона (люлиберина);
- повышения уровня пролактина;
- снижения овуляторного пика ЛГ и/или соотношения ФСГ/ЛГ в течение цикла и в период овуляции.

Расстройство механизмов регуляции менструального цикла на уровне гипоталамо-гипофизарной области является основной причиной:
- нарушения роста и полноценного созревания фолликулов;
- неполноценной овуляции;
- образования патологического желтого тела.

В результате описанных нарушений формируется желтое тело, которое в каждом последующем цикле секретирует сниженное количество прогестерона. Гормональная недельостаточность яичников проявляется также снижением уровня эстрогенов в течение менструального цикла и изменением соотношения между эстрогенами и прогестероном, особенно в лютеиновой фазе.

Возможной причиной нарушения созревания фолликулов являются патологические состояния яичников, обусловленные хроническим воспалительным процессом гениталий, оперативными вмешательствами на яичниках, что приводит к снижению их функциональной активности, особенно у женщин старше 35- 36 лет.

В конечном итоге на фоне гипоэстрогении и гипопрогестеронемии развивается неполноценная фаза секреции эндометрия, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки и нормальному развитию беременности.

Таким образом, нарушение функции желтого тела, секретирующего недельостаточное количество прогестерона, является причиной самопроизвольного выкидыша на ранних сроках, а неполноценная функция трофобласта - на более поздних сроках I триместра беременности.

При неполноценной лютеиновой фазе назначают натуральные прогестероны в течение нескольких месяцев (дюфастон по 200 мг, утрожестан перорально по 200 мг или интравагинально по 300 мг в сутки) с 16-го по 25-й день менструального цикла. На ранних сроках беременности в зависимости от наличия симптомов угрозы прерывания беременности и уровня прогестерона возможно назначение дюфастона и утрожестана в аналогичных дозах до 10-12 недель беременности.

Гиперандрогения - патологическое состояние, обусловленное повышенным уровнем надпочечниковых и яичниковых андрогенов, что является причиной самопроизвольного выкидыша у 20-40 % женщин. В клинике различают три вида гиперандрогении:
- надпочечниковая;
- яичниковая;
- смешанная.

Независимо от вида гиперандрогении прерывание беременности наступает на ранних сроках и протекает по типу анэмбрионии или неразвивающейся беременности. У 40 % пациенток в течение беременности возникает функциональная ИЦН или низкое предлежание плаценты. Во II и III триместрах прерывание беременности происходит в критические сроки. С каждым последующим выкидышем характер гормональных нарушений становится более тяжелым и в 25-30 % случаев к проблеме невынашивания присоединяется вторичное бесплодие.

Во время беременности у пациенток с гиперандрогенией наблюдается три критических периода, когда происходит повышение уровня андрогенов в организме матери за счет андрогенов, синтезируемых плодом. Так, в 12-13 недель начинают функционировать надпочечники плода; в 23-24 недель яички плода мужского пола начинают вырабатывать андрогены и в 27-28 недель начинает секретироваться АКТГ передней долей гипофиза плода.

При гиперандрогении, выявленной до беременности, проводится подготовительная терапия дексаметазоном по 1/2 таблетки (0,25 мг) 1 раз в сутки вечером перед сном, непрерывно до наступления беременности. Доза препарата меняется в зависимости от уровня надпочечниковых андрогенов (ДГЭА/ДГЭА-сульфат), которые определяются 1 раз в месяц (на 5-7-й день цикла).

Определение тестостерона на фоне проводимой терапии нецелесообразно, так как дексаметазон не оказывает на него никакого подавляющего воздействия. Длительность терапии до наступления беременности составляет 6-12 мес и, если в течение этого времени беременность не наступила, следует подумать о возникновении вторичного бесплодия. Во время беременности доза и длительность приема препарата определяются особенностями клинического течения беременности, наличием симптомов угрозы прерывания и ИЦН, а также динамикой уровня ДГЭА/ДГЭА-сульфата. Сроки прекращения приема дексаметазона колеблются от 16 до 36 недель и у каждой пациентки определяются индивидуально.

Наиболее частыми осложнениями беременностей, обусловленных эндокринными причинами невынашивания, особенно на фоне гиперандрогении, являются угроза прерывания с ранних сроков, функциональная ИЦН, низкая плацентация, угроза развития гипертензии и гестоза во II и III триместрах беременности.

У пациенток с заболеваниями щитовидной железы по типу гипо-, гипертиреоза, аутоиммунного тиреоидита и др. рекомендуется устранение выявленных нарушений до наступления следующей беременности, а также подбор дозы тиреоидных гомонов и клинико-лабораторный контроль в течение всей беременности.

Беременность у женщин с сахарным диабетом рекомендуется после обследования у эндокринолога и коррекции основного заболевания. Во время беременности пациентка находится под наблюдением как эндокринолога, так и гинеколога и тактика ведения беременности и характер родоразрешения решаются в зависимости от состояния здоровья пациентки.

- Иммунные факторы
Иммунные факторы невынашивания беременности являются наиболее частыми причинами невынашивания беременности и частота их, по данным разных авторов, составляет 40-50 %. Распознавание чужеродного агента и развитие иммунного ответа в организме женщины регулируются антигенами HLA, которые делятся на два класса.

Гены, кодирующие эти антигены, располагаются на 6-й хромосоме. I класс антигенов HLA представлен антигенами А, В, С, необходимыми для распознавания трансформированных клеток цитотоксическими Т-лимфоцитами. Антигены HLA II класса (DR, DP, DQ) обеспечивают взаимодействие между макрофагами и Т-лимфоцита-ми в процессе иммунного ответа. Считают, что носительство некоторых антигенов HLA сочетается с предрасположенностью к некоторым болезням.

При изучении роли иммунологического фактора в клинике невынашивания беременности выявлены две группы нарушений: в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета.

Нарушения в гуморальном звене иммунитета связаны с антифосфолипидным синдромом.

Второй, не менее сложный механизм невынашивания беременности обусловлен нарушениями в клеточном звене иммунитета, что проявляется ответной реакцией организма матери на отцовские антигены эмбриона.

В этой группе пациенток наиболее четко определяется взаимосвязь между гормональными и иммунными факторами.

Считают, что среди этих механизмов значительную роль играет прогестерон, который участвует в нормализации иммунного ответа на ранних стадиях беременности. Под влиянием прогестерона активируются лимфоциты и начинают вырабатывать белок, так называемый прогестерониндуцированный блокирующий фактор (ПИБФ), который оказывает антиабортивное действие в организме женщины и способствует сохранению беременности.

Каковы же иммунологические механизмы, вызывающие прерывание беременности на ранних сроках? С этой целью следует вспомнить особенности формирования эмбриона после оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом. Сперматозоид, образуясь из зародышевой клетки и пройдя ряд стадий развития, содержит половину общего набора хромосом (23 хромосомы). Аналогичный набор из 23 хромосом содержит яйцеклетка, образующаяся в результате овуляции. Соответственно оплодотворенная яйцеклетка содержит уже набор из 46 генетически запрограммированных хромосом.

В лимфоцитах периферической крови в норме присутствуют рецепторы прогестерона. При отсутствии беременности количество лимфоцитов, содержащих рецепторы прогестерона, незначительно. Однако количество этих клеток увеличивается при наступлении беременности и возрастает пропорционально ее сроку. Вероятно, такое увеличение числа рецепторов прогестерона может быть вызвано эмбрионом, который выступает в роли аллоантигена, стимулирующего лимфоциты крови. При самопроизвольном выкидыше количество клеток, содержащих рецепторы прогестерона, резко уменьшается и практически не отличается от показателей вне беременности.

Считают, что необъяснимые формы невынашивания беременности могут быть обусловлены нарушениями в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета. Много внимания уделяется клеточно-опосредуемым иммунным механизмам как возможным этиологическим факторам самопроизвольного выкидыша; в частности, речь идет о клетках Т-хелперах (ТХ1, ТХ2) и секретируемых ими цитокинах. В организме эти клетки активируются по очереди.

Реакция, обусловленная клетками ТХ2, способствует сохранению нормальной беременности, в то время как реакция, обусловленная клетками ТХ1, является антагонистической по отношению к беременности и может вызывать аборт.

Несмотря на то что в настоящее время механизм развития самопроизвольного выкидыша окончательно не выяснен, полагают, что важную роль в них могут играть естественные киллеры, активируемые лимфокинами, и активированные децидуальные макрофаги.

Возвращаясь к механизму влияния прогестерона на активность лимфоцитов, следует отметить, что количество рецепторов прогестерона увеличивается при аллогенной или митогенной стимуляции лимфоцитов.

Установлено, что после переливания крови или пересадки трансплантата количество клеток, содержащих рецепторы прогестерона, сравнимо с аналогичными показателями при беременности. Это указывает на то, что in vivo аллоантигенная стимуляция ведет к увеличению рецепторов прогестерона в лимфоцитах. Считают, что увеличение числа рецепторов прогестерона при беременности может быть связано с присутствием зародыша, который выступает в роли аллоантигенного стимулятора.

У беременной женщины под влиянием антигенов зародыша на фоне активации лимфоцитов и появления в них рецепторов прогестерона начинает продуцироваться медиаторный белок. Этот фактор вырабатывается СD56+-клетками, находящимися на фетоплацентарной поверхности мембраны.

Иммунологическое влияние ПИБФ касается как клеточных, так и гуморальных иммунных механизмов. ПИБФ на клеточном уровне оказывает влияние на синтез цитокинов в лимфоцитах Т-хелперов. При нормально протекающей беременности происходит сдвиг в сторону увеличения ТХ2 и продукции ими цитокинов при одновременном снижении ТХ1. Этот механизм способствует сохранению беременности.

В присутствии ПИБФ в активированных лимфоцитах вырабатывается в 8 раз больше цитокина ТХ2 (ИЛ-2), чем в его отсутствие. Увеличение продукции цитокинов ТХ2 влечет за собой повышение выработки иммуноглобулинов и оказывает влияние на гуморальный иммунитет.

При введении ПИБФ животным было отмечено появление новой подгруппы иммуноглобулинов - асимметричных антител. Эти антитела способны связываться с антигенами, конкурировать с антителами той же специфичности и выступать в качестве "блокирующих" антител. Таким образом, они защищают эмбрион и предупреждают его уничтожение иммунной системой матери. У беременных женщин определяется прямая связь между экспрессией ПИБФ и количеством асимметричных молекул - IgG. При отсутствии беременности уровень ПИБФ и количество асиммметричных антител низкое.

ПИБФ появляется в крови женщин с ранних сроков беременности. Его концентрация нарастает, достигая максимума к 40 недель беременности. Содержание ПИБФ резко падает после родов. ПИБФ определяется иммуноферментным методом. При невынашивании беременности и вне беременности определяют низкие уровни ПИБФ.

В результате исследований, посвященных изучению механизма действия ПИБФ, было показано, что это вещество:
- оказывает влияние на баланс цитокинов, в результате чего снижается продукция цитокинов ТХ1 и повышается уровень цитокинов ТХ2;
- снижает активность естественных клеток киллеров и обеспечивает нормальный исход беременности.

Блокада рецепторов прогестерона приводит к снижению выработки ПИБФ, следствием чего является увеличение продукции цитокинов ТХ1, увеличение клеток естественных киллеров и наступление самопроизвольного выкидыша.

В опытах in vitro и in vivo установлено, что стимуляция рецепторов прогестерона эндогенным прогестероном или его производными (дидрогестерон, дюфастон) индуцирует выработку ПИБФ и обеспечивает защиту эмбриона в организме матери.

В настоящее время описано три основных пути, по которым идет отторжение эмбриона организмом матери.

Аллогенная реакция. Симметричные (цитотоксичные) антитела связываются с эмбриональными антигенами (FAB-структурами) и затем происходит активация системы комплемента Fc-структурой антигена. В результате развиваются цитотоксичность, фагоцитарные клеточные реакции и как итог - разрушение эмбриона.

Механизм деструкции эмбриона, обусловленный ТХ1. Этот механизм опосредован цитокинами: α-ФНО, γ-ИФН и ИЛ-2, -12, -18. Во всех случаях абортогенного ответа материнской иммунной системы лимфоцитарная реакция ТХ1 превалирует над лимфоцитарным защитным ответом организма матери, обусловленным ТХ2.

Повышение активности естественных киллеров. Эти клетки превращаются в LAK-клетки под воздействием ИЛ-2 и α-ФНО, которые высвобождаются ТХ1.

Принимая во внимание данные, касающиеся механизмов отторжения эмбриона, был сделан вывод, что для сохранения его жизнеспособности в организме должны быть обеспечены противоположные процессы. Таким образом, иммуномодуляция, направленная на защиту эмбриона, также включает в себя три пути защиты.

Вводятся асимметричные антитела, которые не подходят по структуре к антигенам плода и не связываются с ним полностью, в результате чего не запускается каскад системы комплемента.

Преобладают эффекты активации ТХ2, высвобождаются защитные цитокины и подавляется активность ТХ1.

Не происходит высвобождение α-ФНО и ИЛ-2, клетки-киллеры не трансформируются в эмбриональные LAK-клетки.

Ключом к такой перестройке иммунного ответа в направлении защиты эмбриона является стимуляция выработки ПИБФ, который обеспечивает описанные выше процессы.

В ряде исследований показано, что прогестерон в значительной степени блокирует и подавляет активацию и пролиферацию цитотоксичных ТХ1, активность клеток-киллеров, а также выработку γ-ИФН, ИЛ-2, α-ФНО, в связи с чем этот гормон рассматривается как естественный иммунодепрессант. Поскольку прогестерон тормозит выработку цитокинов ТХ1 и стимулирует выработку цитокинов ТХ2, предложено применять прогестрон или его аналоги у женщин с привычным невынашиванием беременности неясной этиологии, когда в организме наблюдается сдвиг в сторону преобладания цитокинов ТХ1.

Было показано, что стимуляция рецепторов прогестерона эндогенным прогестероном или дидрогестероном (дюфастоном) стимулирует выработку ПИБФ, который в свою очередь оказывает влияние на баланс цитокинов, снижая продукцию цитокинов ТХ1 и количество естественных клеток-киллеров.

Согласно данным литературы, важную роль в предупреждении самопроизвольных выкидышей и поддержании беременности на ранних сроках играет воздействие на рецепторы прогестерона. В связи с этим прогестерон назначают с целью подготовки к беременности и предупреждения самопроизвольных выкидышей. Отмечено, что иммуномодулирующее действие гормонов имеет важное значение для поддержания нормальной функции эндометрия, стабилизации его функционального состояния и расслабляющего действия на мускулатуру матки. Полагают, что защитное действие прогестерона, в частности стабилизация и снижение тонуса эндометрия, является следствием снижения продукции простагландинов клетками эндометрия, а также блокирование освобождения цитокинов и других медиаторов воспаления.

- Органическая патология половых органов
Органическая патология половых органов при невынашивании беременности бывает двух видов: врожденная и приобретенная.

Врожденная патология (пороки развития):
- пороки развития производных мюллеровых протоков;
- ИЦН;
- аномалии расхождения и ветвления маточных артерий.

Приобретенная патология:
- ИЦН;
- синдром Ашермана;
- миома матки;
- эндометриоз.

Механизм прерывания беременности при пороках развития матки связан с нарушением процессов имплантации плодного яйца, неполноценными секреторными превращениями эндометрия вследствие сниженной васкуляризации, тесными пространственными взаимоотношениями внутренних половых органов, функциональными особенностями миометрия, повышенной возбудимостью инфантильной матки. Угроза прерывания наблюдается на всех этапах беременности.

При внутриматочной перегородке риск самопроизвольного прерывания беременности составляет 60 %. Выкидыши чаще происходят во II триместре. Если эмбрион имплантируется в области перегородки, аборт происходит в I триместре, что объясняется неполноценностью эндометрия в этой области и нарушением процесса плацентации.

Аномалии отхождения и ветвления маточных артерий приводят к нарушениям кровоснабжения имплантировавшегося эмбриона и плаценты, а в результате - к самопроизвольному выкидышу.

Внутриматочные синехии являются причиной прерывания беременности у 60-80 % женщин, что зависит от места расположения синехий и степени их выраженности.

Патогенез привычного самопроизвольного аборта при наличии миомы матки связан с абсолютной или относительной прогестероновой недельостаточностью, повышенной биоэлектрической активностью миометрия и усилением ферментативной активности сократительного комплекса матки, а также нарушением питания в миоматозных узлах.

Патогенез привычного самопроизвольного аборта при гениталъном эндометриозе до конца не изучен и возможно связан с иммунными нарушениями, а при аденомиозе - с патологическим состоянием эндо- и миометрия.

Диагноз пороков развития и других патологических состояний матки и шеечного канала устанавливают на основании данных анамнеза, гинекологического обследования, результатов гистеросальпингографии, ультразвукового сканирования, гистеро- и лапароскопии. В настоящее время большая часть органической патологии, вызывающий привычный самопроизвольный аборт, лечится с помощью гистероскопических операций. В ходе гистероскопии можно удалить субмукозный миоматозных узел, разрушить внутри-маточные синехии, убрать внутриматочную перегородку. При внутриматочных синехиях и перегородке матки также проводят трансцервикальную метропластику под контролем УЗИ.

Истимико-цервикалъная недельостаточность чаще является последствием частых и грубых внутриматочных вмешательств и травматических повреждений шейки матки при абортах и в родах. Частота ИЦН колеблется от 7,2 до 13,5 % и относительный риск развития этой патологии возрастает с увеличением числа индуцированных выкидышей.

Беременность в случае ИЦН обычно протекает без симптомов угрозы прерывания. Жалоб беременная не предъявляет, при пальпации отмечается нормальный тонус матки. При влагалищном исследовании определяется укорочение и размягчение шейки матки, шеечный канал свободно пропускает палец за область внутреннего зева. При осмотре в зеркалах виден зияющий наружный зев шейки матки с вялыми краями, возможно пролабирование плодного пузыря. При повышении внутриматочного давления плодные оболочки выпячиваются в расширенный шеечный канал, инфицируются и вскрываются. При наличии ИЦН прерывание беременности происходит, как правило, во II и III триместрах и начинается с отхождения околоплодных вод.

В настоящее время отмечается тенденция к увеличению частоты функциональной ИЦН, имеющей место при эндокринных нарушениях (неполноценная лютеиновая фаза, гиперандрогения).

Диагностика ИЦН, помимо анамнестических данных и данных осмотра, включает проведение специального обследования: вне беременности - гистеросальпингография и эхографическое исследование, а во время беременности - трансвагинальное сканирование.

Хирургическое лечение ИЦН проводят в следующих случаях:
- при выявлении ИЦН органического генеза вне беременности;
- при наличии признаков прогрессирующей недельостаточности шейки матки (изменение - консистенции, появление дряблости, укорочение шейки);
- при постепенном увеличении "зияния" наружного и раскрытии внутреннего зева;
- при наличии в анамнезе самопроизвольных выкидышей или преждевременных родов во II и III триместрах беременности.

Способы хирургического устранения ИЦН (наложение шва на шейку матки) подробно описаны в руководствах по оперативному акушерству. Вопрос о наложении шва на шейку матки при пролабирующем плодном пузыре, низком расположении плаценты и многоплодии следует решать индивидуально в каждой конкретной клинической ситуации.

Противопоказанием для наложения кругового шва на шейку матки являются:
- признаки угрозы прерывания;
- заболевания, при которых беременность противопоказана;
- рубцовая деформация шейки матки, глубокие ее разрывы, резкое укорочение шейки матки;
- наличие пато

Симптомы Невынашивания беременности

Симптомы невынашивания беременности включают:
- Усиливающееся кровотечение
- Cпазмы
- Боли внизу живота
- Повышенная температура
- Слабость
- Рвота
- Боль в пояснице

Если Вы обнаружили у себя эти симптомы, срочно свяжитесь со своим акушером-гинекологом.

Диагностика Невынашивания беременности

Невынашивание беременности является многофакторным заболеванием, при котором у большинства больных имеет место сочетание одновременно нескольких причин. В связи с этим обследование пациенток этой группы должно быть комплексным и включать в себя все современные клинические, инструментальные и лабораторные методы. При обследовании этих пациенток требуется не только установить причину(ы) самопроизвольного выкидыша, но и оценить состояние репродуктивной системы с целью предупреждения последующих выкидышей.

Обследование до наступления беременности
Анамнез включает в себя уточнение наличия наследственных, онкологических соматических заболеваний, нейроэндокринной патологии. В гинекологическом анамнезе выясняется наличие воспалительных заболеваний гениталий, вирусной инфекции, методы терапии, особенности менструальной и репродуктивной функции (аборты, роды, самопроизвольные выкидыши, в том числе осложненные), другие гинекологические заболевания и оперативные вмешательства.

Клиническое обследование состоит из осмотра, оценки состояния кожных покровов, степени ожирения по данным индекса массы тела, состояния щитовидной железы. По данным гирсутного числа определяют степень гирсутизма, оценивают состояние внутренних органов, а также гинекологический статус. Функциональное состояние яичников, наличие или отсутствие овуляции анализируются по данным ректальной температуры и менструального календаря.

Лабораторно-инструментальные методы исследования следующие.
- Гистеросальпингография - производится на 17-23-й день менструального цикла и позволяет исключить пороки развития матки, внутриматочные синехии, ИЦН.

УЗИ - при этом оценивают состояние яичников, наличие кист миомы матки, аденомиоза. Уточняют состояние эндометрия: хронический эндометрит, полипы, гиперплазия эндометрия.

Инфекционный скрининг. Включает в себя микроскопическое исследование мазков из мочеиспускательного канала, канала шейки матки и влагалища, ПЦР-диагностику, бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки, обследование на вирусоносительство (см. раздел 8.3.2).

Гормональное исследование. Проводят на 5-7-й день менструального цикла при регулярных менструациях и на любой день у пациенток с олиго- и аменореей. Определяется содержание пролактина, ЛГ, ФСГ, тестостерона, кортизола, ДГЭА-сульфат, 17-оксипрогестеро-на. Прогестерон определяется только у женщин с регулярным менструальным циклом: на 5-7-й день в I фазе цикла и на 6-7-й день подъема ректальной температуры во II фазе цикла. У больных с надпочечниковой гиперандрогенией проводят малую пробу с дексаметазоном для определения адекватной терапевтической дозы.

С целью уточнения аутоимунного генеза невынашивания беременности определяют наличие волчаночного антигена, анти-ХГ, антикардиолипиновые антитела, анализируют особенности системы гемостаза.

Обследование супруга включает в себя выяснение наследственного анамнеза, наличие соматических, особенно нейроэндокринных заболеваний, анализ развернутой спермограммы, уточнение иммунного и воспалительного факторов.

При подозрении на наличие внутриматочной патологии и/или патологии эндометрия проводят раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии.

При подозрении на наличие генитального эндометриоза, патологии труб и спаечного процесса в малом тазе, при миоме матки и склерополикистозных яичниках показана оперативная лапароскопия.

После проведенного обследования намечается комплекс лечебных мероприятий в зависимости от выявленных факторов невынашивания беременности.

Обследование во время беременности
Наблюдение в течение беременности начинается сразу же после наступления беременности и включает в себя следующие методы исследования:
- ультразвуковое сканирование;
- периодическое определение в крови ХГ;
- определение ДГЭА/ДГЭА-сульфат;
- при необходимости консультирование с психологом и психотерапевтом.

Лечение Невынашивания беременности

Если выкидыш полный и матки чистая, тогда обычно не требуется специального лечения. Иногда матка не очищается полностью, тогда проводится процедура выскабливания полости матки. Во время этой процедуры, матка раскрывается и находящиеся в ней остатки плода или плаценты аккуратно извлекаются. Альтернативой выскабливанию может служить прием определенных лекарств, которые заставят Ваше тело отторгнуть содержание матки. Этот способ может быть идеальным для тех, кто хочет избежать хирургического вмешательства и у кого стабильное состояние здоровья.

Прогноз
Прогноз течения последующих беременностей у женщин с самопроизвольными выкидышами в анамнезе в зависимости от исхода предыдущей.

Показано, что наиболее перспективными в этом отношении являются женщины с органической патологией матки, эндокринными и иммунными факторами.

В заключение следует отметить, что тщательное и полное обследование женщин до беременности, особенно после самопроизвольных выкидышей, максимально точная диагностика причин невынашивания беременности, своевременная и патогенетически обоснованная терапия, динамическое наблюдение во время беременности позволяют значительно снизить риск угрозы прерывания беременности и потери ребенка.

Профилактика Невынашивания беременности

Профилактика заключается в тщательном обследовании женщин с целью выявления причин невынашивания и проведения реабилитационной терапии для подготовки к последующей беременности. Обследование в женской консультации включает консультацию терапевта для выявления экстрагенитальных заболеваний, при которых беременность противопоказана; метросальпингографию и/или гистероскопию для исключения пороков развития матки, внутриматочных синехий, истмико-цервикальной Недостаточности; проведение тестов функциональной диагностики для оценки гормонального баланса; бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки, обследование на токсоплазмоз, цитомегаловирус и др., определение группы крови и резус-фактора. Обязательным компонентом обследования женщины с невынашиванием беременности в анамнезе является оценка состояния здоровья мужа, в том числе исследование его спермы. Если на первом этапе обследования не выявлены причины невынашивания, женщину направляют в специализированные кабинеты женской консультации или поликлиники, где проводят гормональное, медико-генетическое исследование. Если причины невынашивания все же остаются неясными, необходимо обследование в специализированных учреждениях или в стационарах, где осуществляют более глубокое исследование эндокринной системы, системы иммунитета и другие специальные исследования.

31.07.2018

В Санкт-Петербурге СПИД-Центр в партнерстве с Городским центром по лечению гемофилии и при поддержке Общества больных гемофилией Санкт-Петербурга запустил пилотный информационно-диагностический проект для пациентов с гемофилией, инфицированных гепатитом С.

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

К сожалению, не всегда беременность заканчивается рождением ребенка в установленный природой срок. В таких случаях речь идет о невынашивании беременности.

Актуальность этой патологии очень высока как в акушерском смысле, так и социально-экономическом. Невынашивание беременности обуславливает снижение деторождаемости, наносит психологическую и физиологическую травму женщине, ведет к конфликтным ситуациям в семье. Несмотря на множество научных исследований в вопросах причин возникновения, лечения и профилактики, невынашивание беременности все еще остается важнейшей проблемой современного акушерства.

Терминология

Говоря официальным языком, невынашивание беременности – это ее самостоятельное прерывание в любом сроке от момента зачатия до 36 недель и 6 дней. Исходя от срока гестации, на котором прервалась беременность, различают такие виды невынашивания:

• Выкидыш или самопроизвольный аборт – до 21 недели и 6 дней.
• Преждевременные роды – 22–37 недель.

Спонтанный аборт бывает:

• Ранний (до 12 недель гестации).
• Поздний (от 13 до 22 полных недель).

Помимо этого, к невынашиванию относят также прекращение развития плода с последующей его гибелью на любом сроке – замершую или неразвивающуюся беременность.

Когда беременность преждевременно прервалась два и более раз, то такое состояние называется «привычное невынашивание беременности».

Статистика

Частота невынашивания не так уж и мала – примерно четверть беременностей заканчивается преждевременно. Помимо этого, отторжение эмбриона может происходить и до начала очередной менструации (в таких случаях женщина может и не подозревать о существовании беременности), следовательно, встречаемость невынашивания намного чаще.

Наиболее часто прерывается беременность на протяжении первых месяцев – в 75–80% случаев. Во втором триместре частота спонтанного прерывания беременности уменьшается примерно до 10–12% случаев, а в третьем – около 5–7%.

Привычное невынашивание беременности обычно обусловлено серьезным нарушением женской детородной функции и встречается примерно в 20–25% случаях всех самопроизвольных прерываний.

Основные причины

Факторы, обуславливающие нарушение нормального течения беременности, очень многочисленны и разнообразны. В большинстве случаев на развитие этой патологии влияет сразу несколько причин, которые воздействуют либо одновременно, либо присоединяются со временем.

Главные причины невынашивания беременности можно объединить в несколько групп, которые будут подробно рассмотрены ниже:

• Эндокринные.
• Анатомо-функциональные нарушения женских половых органов.
• Осложненное протекание беременности (к примеру, фетоплацентарная недостаточность).
• Негативное действие внешних факторов.
• Инфекция.
• Иммунологические.
• Генетические.
• Экстрагенитальная патология (острые и хронические соматические болезни матери).
• Травмы, хирургические вмешательства при беременности любой локализации (особенно — в области живота и половых органов).

Примерно у каждой третьей женщины точную причину самопроизвольного прерывания беременности диагностировать не удается.

Высокая частота потери плода на протяжении первых трех месяцев гестации обусловлена своеобразным «естественным отбором», так как примерно в 60% она обусловлена генетическими причинами (хромосомные аномалии эмбриона, которые часто несовместимы с жизнью). Помимо этого, в эти сроки зародыш, ввиду отсутствия защиты (плаценты, которая полностью формируется на 14–16 неделе), более подвержен негативному повреждающему влиянию внешних факторов: инфекции, радиации и т. д.

На более поздних сроках нарушение беременности обычно обусловлено ее осложненным течением либо анатомическими дефектами матки (например, истмико-цервикальной недостаточностью).

Инфекция

Ведущую роль в развитии невынашивания играет инфекционный фактор с сопутствующими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов и плодного яйца (его оболочек и плаценты).

Причинами возникновения инфекционно-воспалительного процесса могут выступать разнообразные патогенные бактерии и вирусы, к примеру:

• Хламидии.
• Мико- и уреаплазмы.
• Герпес.
• Токсоплазмы.
• Цитомегаловирус.
• Риккетсии.
• Трихомонады.
• Энтеровирусы.
• Вирусы краснухи, ветряной оспы и некоторые другие.

Наиболее опасно первичное заражение во время беременности, особенно – в ее первые три месяца. В этих случаях нередко возникает серьезное поражение эмбриона, что часто заканчивается его гибелью и, соответственно, прерыванием беременности.

На более поздних сроках влияние инфекции также может вызывать поражение плода и околоплодных оболочек. При этом часто развивается хориоамнионит, что проявляется мало- или многоводием, преждевременным разрывом плодных оболочек и т. д. Все это может способствовать прерыванию беременности.

Немаловажную роль отводят и условно-патогенной флоре (УПФ), которая может проявлять свои негативные свойства на фоне физиологической иммуносупрессии (снижению общего и местного иммунитета) у беременной. Помимо этого, при невынашивании достаточно часто встречается присутствие сразу нескольких инфекционных возбудителей (ассоциации микроорганизмов).

Инфекция в полость матки может проникать несколькими путями, главными из которых являются:

• Гематогенный – с током крови.
• Восходящий (через цервикальный канал из влагалища) – наиболее частый.

Источниками проникновения инфекционного агента в полость матки часто являются любые острые и хронические воспалительные процессы, локализирующиеся как в области гениталий, так и вне их.

Хронический эндометрит

Почти у 70% женщин, страдающих привычным невынашиванием, диагностируется хроническое воспаление эндометрия (эндометрит), которое чаще обусловлено персистированием (длительным нахождением в организме) различных микроорганизмов. Более, чем у половины таких пациенток эндометрит обусловлен УПФ либо ее сочетанием с вирусной инфекцией. При этом у большинства таких женщин течение воспалительного процесса в матке является практически бессимптомным.

Предрасполагающими факторами для формирования хронического эндометрита являются травмы эндометрия при внутриматочных вмешательствах (например, выскабливания полости матки). Снижение общего и местного иммунитета при беременности (направленное на возможность вынашивания ее) также создает предпосылки для активации «дремлющей» инфекции и формированию воспалительного процесса в матке.

Эндокринные расстройства

Гормональная дисфункция любого происхождения, как причина самопроизвольного прерывания беременности, занимает одну из лидирующих позиций. Особенно часто выявляются такие расстройства гормонального фона:

• Недостаточность лютеиновой фазы (гипофункция яичников).
• Гиперандрогения.
• Нарушение работы щитовидной железы.
• Сахарный диабет.

Наиболее часто встречаются гипофункция яичников и гиперандрогения. Рассмотрим эти эндокринные нарушения более подробно.

Гипофункция яичников

Как известно, в норме яичники синтезируют важнейшие женские половые гормоны: эстроген и прогестерон. Их выработка осуществляется путем сложной цепи биохимических реакций, управляемой головным мозгом. Следовательно, при выявлении сниженного уровня женских гормонов неполадки могут быть на любом уровне: от гипоталамуса до, собственно, яичников.

Влияние женских половых гормонов при беременности трудно переоценить. Их действие начинается еще задолго до зачатия: они влияют на процесс созревания и выхода яйцеклетки, готовят слизистую оболочку матки к имплантации и т. п. В течение беременности эстрогены обеспечивают контроль кровотока в матке, повышают ее функциональную активность, готовят молочные железы к последующей лактации. Прогестерон обеспечивает покой матки, способствуя этим вынашиванию беременности. И это еще далеко не все виды воздействия половых гормонов на женский организм.

Что же способствует развитию гипофункции яичников:

• Перенесенные матерью заболевания – различные инфекции, нерациональное лечение гормонами, некоторая соматическая патология и т. д.
• Патологические роды и аборты в прошлом.
• Нарушение нормального созревания репродуктивной системы в пре- и пубертатном периоде.
• Инфекционно-воспалительные заболевания, особенно – хронические.

При этом состоянии часто выявляется снижении синтеза эстрогена и, в большей степени – прогестерона. Это ведет к увеличению сократительной активности матки и прерыванию беременности еще в первом триместре. При ее прогрессировании часто выявляется недостаточное функционирование плаценты, что часто приводит к задержке внутриутробного развития плода, его гипоксии и способствует преждевременным родам.

Гиперандрогения

В норме у всех женщин мужские половые гормоны (андрогены) вырабатываются в малом количестве яичниками и надпочечниками. Повышенный их синтез называется гиперандрогенией. По преимущественной локализации патологического синтеза андрогенов она бывает:

• Надпочечниковой.
• Яичниковой.
• Смешанной.

Повышение уровня андрогенов любого генеза сопровождается снижением содержания прогестерона.

Влияние гиперандрогении на беременность сопровождается такими проявлениями:

• Спазм сосудов маточно-хориального и маточно-плацентарного пространства. Это ведет к раннему расстройству кровотока в этих областях, формированию плацентарной недостаточности с последующей задержкой развития плода (вплоть до его гибели).
• Увеличение сократительной активности матки, что может закончиться выкидышем либо преждевременными родами.
• Способствуют формированию истмико-цервикальной недостаточности.

Повышенный или недостаточный синтез гормонов щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз) оказывает самое непосредственное влияние на течение беременности. Некомпенсированная дисфункция этого эндокринного органа зачастую приводит к появлению тяжелых осложнений:

• Внутриутробная гибель плода.
• Мертворождение.
• Преэклампсия и другие.

Все это в конечном итоге может приводить к самопроизвольному прерыванию беременности на любом сроке гестации.

Анатомо-функциональные нарушения

Практически весь цикл развития, начиная с первых недель гестации и до момента родов, будущий ребенок проходит в, так называемом, плодовместилище – матке. Соответственно, различные нарушения ее анатомического строения или функционального состояния не самым благоприятным образом сказываются на возможности нормального вынашивания беременности.

К наиболее распространенным анатомо-функциональным нарушениям со стороны матки относятся:

• Пороки (аномалии) ее развития – двурогая, седловидная, однорогая. Помимо этого, иногда диагностируется полное или неполное удвоение тела или даже всей матки. Иногда внешне матка имеет анатомически правильную форму и размеры, а в ее полости обнаруживается соединительнотканная или мышечная перегородка – частичная или полная.
• Сидром Ашермана. Это приобретенный анатомический дефект матки, при котором в ее полости образуются так называемые синехии, или спайки, различной степени выраженности. Наиболее частой причиной формирования этого состояния служат неоднократные внутриматочные вмешательства, например – выскабливания полости матки.
• Субмукозная (подслизистая) лейомиома матки.
• Внутренний эндометриоз или аденомиоз.
• Истмико-цервикальная недостаточность.

Все вышеперечисленные аномалии самым непосредственным образом влияют на возможность вынашивания беременности. Так, при неудачной имплантации оплодотворенной яйцеклетки на перегородке полости матки или вблизи подслизистого узла возникает нарушение нормального кровоснабжения эмбриона, который вскоре погибает. Помимо этого, наличие лейомиомы и/или аденомиоза часто сопровождается различными гормональными нарушениями (недостаточность лютеиновой фазы), усугубляющими протекание беременности.

При анатомических дефектах матки беременность обычно прерывается во втором или третьем триместрах. А при тяжелой патологии - и в первом.

Истмико-цервикальная недостаточность

Частота этого патологического состояния достаточно велика – примерно у каждой пятой женщины с привычной потерей беременности диагностируется несостоятельность шейки матки. Потеря беременности обычно возникает во втором триместре.

Шейка матки в норме находится в сомкнутом состоянии практически до самого срока родов. При истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) наблюдается зияние внутреннего (а часто и наружного) зева, сопровождающееся постепенным уменьшением длины самой шейки. Развивается несостоятельность шейки матки, и она перестает выполнять свои функции.

Для развития ИЦН существуют определенные факторы риска:

• Травматизация шейки матки и цервикального канала в прошлом. Такое может встречаться при абортах, патологических родах (разрывы шейки матки при рождении крупного плода, применении акушерских щипцов и некоторых других состояниях). Помимо этого, к ИЦН часто приводят некоторые виды хирургического воздействия для коррекции патологий шейки матки, например, конизация или ампутация.
• Врожденная несостоятельность шейки матки.
• Функциональная ИЦН. Причиной ее развития в таких случаях служат различные эндокринные нарушения, например, гиперандрогения.
• Патологическое протекание беременности при многоплодии, крупном плоде, многоводии.

Главным признаком ИЦН является постепенное укорочение шейки матки с последующим открытием внутреннего зева. Этот процесс чаще всего не сопровождается какими-либо ощущениями, например, болью. Впоследствии происходит выпячивание плодного пузыря через «открывшуюся» шейку матки во влагалище и его разрыв с излитием околоплодных вод. В дальнейшем происходит выкидыш или преждевременные роды (ребенок при этом часто рождается глубоко недоношенным).

Хромосомные аномалии

Нарушения хромосомного набора эмбриона обычно приводят к остановке его дальнейшего развития и гибели. Это и есть причина прерывания беременности (выкидыш), который обычно наступает в первые несколько месяцев гестации. По статистике, причиной более 70% самопроизвольных абортов в сроке до восьми недель является именно генетическая аномалия.

Необходимо знать, что в подавляющем большинстве случаев хромосомные нарушения, выявленные у эмбриона, не обусловлены наследственно. Причиной их формирования являются сбои в процессе деления клеток под влиянием внешних или внутренних факторов. Это может происходить как на этапе образования половых клеток у обоих родителей, так и в процессе деления зиготы (ранние стадии развития эмбриона). Примерами таких факторов могут быть:

• Пожилой возраст будущих родителей.
• Алкоголизм.
• Наркомания.
• Неблагоприятные условия труда (обычно – на промышленных предприятиях) и т. д.

После одного самопроизвольного аборта, причиной которого были хромосомные нарушения эмбриона, последующая беременность обычно заканчивается нормально.

Если таких случаев несколько – требуется обязательное консультирование супружеской пары медицинским генетиком на предмет выявления наследственной патологии.

Фетоплацентарная недостаточность

Нарушение нормального функционирования плаценты или фетоплацентарная недостаточность (ФПН) играет немаловажную роль среди причин невынашивания беременности. При этом патологическом состоянии нарушаются практически все функции плаценты, например, транспортная, питательная, эндокринная. Вследствие этого плод недополучает питательные вещества, кислород, нарушается гормональная активность плаценты и т. д. Все это в конечном итоге приводит к таким последствиям:

• Внутриутробная гипотрофия плода (задержка развития).
• Снижение функциональной активности плода.
• Гипоксия (кислородное голодание), которая может быть острой или хронической.
• Преждевременная отслойка плаценты.
• Инфаркт плаценты.
• Повышение частоты заболеваемости и смертности новорожденного ребенка.

К развитию ФПН приводит множество факторов. Примерами могут являться:

• Хроническая инфекционная патология.
• Нарушение функции эндометрия (например, предшествующие внутриматочные манипуляции при абортах, выкидышах).
• Эндокринные расстройства.
• Осложненное течение беременности: угроза прерывания беременности, преэклампсия, многоплодие, иммунологическая несовместимость и т. д.
• Экстрагенитальные заболевания у матери: хронический пиелонефрит, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, патология крови и свертывающей системы и многие другие.

Также часто отмечается сочетание причин, которые провоцируют развитие фетоплацентарной недостаточности.

Наиболее неблагоприятной является ФПН, которая развивается в ранние сроки (до 16 недель беременности). Именно в таких случаях беременность прерывается чаще всего.

Экстрагенитальная патология и внешние факторы

Наличие любых острых и хронических соматических заболеваний у матери, влияние внешних (экзогенных) причин, травмы, оперативные вмешательства непосредственно влияют на течение беременности.

Риск преждевременного прерывания беременности значительно возрастает при тяжелой патологии почек, сердца и легких, некоторых аутоиммунных заболеваниях (например, системной красной волчанке). Помимо этого, такие заболевания могут быть нести угрозу для жизни и самой женщины.

Отмечена связь воспалительных заболеваний кишечника с повышением частоты преждевременных родов.

Среди внешних факторов наибольшее влияние на нормальное течение беременности имеют:

• Вредные привычки: алкоголь, курение, наркотики, кофеин.
• Стрессы.
• Работа на вредном производстве. Токсическое воздействие ионизирующей радиации, свинца, ртути и некоторых других соединений является доказанными причинами возможного прерывания беременности и неблагоприятного ее течения.

Травмы, полученные матерью во время беременности (особенно – живота и половых органов) могут оказывать самое непосредственное влияние на возможность выкидыша или преждевременных родов.

Иммунологические факторы

Среди всех причин, которые оказывают отрицательное влияние на рождаемость, примерно 20% приходится на иммунологические конфликты.

Принцип работы иммунной системы человека построен таким образом, чтобы отторгать и по возможности уничтожать все чужеродные клетки, проникающие в организм. Во время зачатия происходит оплодотворение женской яйцеклетки сперматозоидом, который, по сути, несет в себе чужеродную информацию. Соответственно, будущий ребенок будет иметь хромосомный набор как матери, так и отца.

Для организма беременной женщины плод является чужеродной субстанцией. Однако, для нормального вынашивания беременности включаются эволюционно сложившиеся механизмы преодоления тканевой несовместимости между организмом матери и плода. Нарушение этих механизмов и приводит к иммунному конфликту.

Наиболее изучены такие иммунологические конфликты:

• Изосенсибилизация по резус-фактору или системе АВО (группе крови).
• Антифосфолипидный синдром (АФС).
• Аутосенсибилизация к хорионическому гонадотропину.

Иммунологические факторы невынашивания беременности до сих пор еще недостаточно изучены.

Изосенсибилизация

Формируется при несовместимости организма матери и плода по различным эритроцитарным антигенам.

Известно, что каждый человек обладает определенной группой крови. В настоящее время их известно четыре: O (I), A (II), B (III), AB (IV). Помимо этого, определяется еще и резус-фактор, который по своей сути является специальным белком, содержащимся в эритроцитах. Человек может быть резус-положительным (определяется резус-фактор) либо – резус-отрицательным.

Для возникновения изосенсибилизации во время беременности должно быть два условия:

• Проникновение крови плода в кровоток матери.
• Наличие в материнской крови особых клеток – антител.

Изосенсибилизация по АВО формируется в том случае, когда в кровоток матери проникает кровь плода, имеющая иную группу крови. Чаще всего иммунный конфликт возникает при первой группе крови у матери, и второй или третьей – у плода.

Резус-конфликтная беременность может развиться при отсутствии резус-фактора у матери (резус-отрицательный тип крови) и наличии его у плода (унаследованном от отца).

Во время всей беременности происходит постоянный контакт кровеносной системы матери и плода. Однако, даже при разнице группы крови или резус-фактора изосенсибилизация происходит далеко не всегда. Для этого необходимо наличие в кровотоке матери особых клеток – антител. Различают резус-антитела и групповые (альфа и бета). При соединении этих антител с антигенами (рецепторами на поверхности «чужих» эритроцитов плода) возникает иммунная реакция и изосенсибилизация.

Факторы риска и проявления

Существуют определенные факторы, повышающие риск образования резус- и групповых антител. К ним относятся:

• Наличие в прошлом беременности плодом с резус-положительным типом либо с группой крови, отличной от материнской. При этом не имеет значения исход такой беременности: роды, аборт, выкидыш, внематочная.
• Патологические роды – кесарево сечение, ручное обследование полости матки.
• Переливания крови.
• Введение вакцин и сывороток, изготовленных на основе компонентов крови.

Установлено, что каждая последующая беременность резус-положительным плодом у женщин с отрицательным резус-фактором увеличивает риск появления изосенсибилизации на 10%.

Наиболее тяжело протекают иммунные конфликты по резус-фактору. При этом все негативные последствия такой патологии отражаются исключительно на будущем ребенке. Тяжесть проявлений зависит от уровня резус-антител в организме матери. В особо тяжелых случаях наступает гибель плода с последующим выкидышем. Если беременность прогрессирует, может развиваться так называемая гемолитическая болезнь плода, а затем – и новорожденного. Она характеризуется тяжелым повреждением практически всех систем и органов малыша (особенно страдает центральная нервная система). Рождение такого ребенка может быть преждевременным.

Антифосфолипидный синдром (АФС)

Представляет собой аутоиммунное состояние, при котором в организме женщины вырабатываются антитела к эндотелию (внутренней оболочке) собственных сосудов. В результате этого возникает их повреждение, при котором запускается каскад различных биохимических реакций. Это ведет к повышению свертывающей способности крови и в конечном итоге – к развитию тромбоэмболических осложнений (образованию тромбов в мелких и крупных сосудах).

Причины появления таких антител до сих пор не выявлены. Имеются исследования о роли некоторых вирусов и их влиянии на лимфоциты, как одно из звеньев иммунной системы.

По статистике, АФС выявляется почти у 40% женщин с привычным невынашиванием беременности. Прерывание ее наступает чаще во втором или третьем триместрах. Закономерно, что срок гестации уменьшается с каждой последующей прервавшейся беременностью.

Основные проявления АФС при беременности:

• Нарушение функции плаценты (фетоплацентарная недостаточность) вследствие множественного микротромбоза плацентарных сосудов. Вследствие этого развивается задержка внутриутробного развития плода, его гипоксия вплоть до гибели.
• Много- или маловодие.
• Преждевременный разрыв плодных оболочек.
• Осложнения течения беременности: преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром и т. д.
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Даже при рождении доношенного ребенка у него могут развиваться различные патологические состояния, которые заметно ухудшают течение периода новорожденности и даже могут привести к гибели (синдром гиалиновых мембран, нарушение мозгового кровообращения, синдром дыхательных расстройств и т. п.).

Для диагностики этой серьезной патологии используют ряд диагностических тестов, ведущими из которых является определение специфических антител (антикардиолипиновых и антифосфолипидных).

Профилактика

Профилактика невынашивания беременности заключается, прежде всего, к грамотному подходу будущих родителей к рождению потомства. С этой целью разработан целый ряд мероприятий, который носит название «прегравидарная подготовка». Для снижения риска возникновения проблем с зачатием и последующим вынашиванием беременности, супружеской паре рекомендуется:

• Пройти обследование на предмет выявления отклонений как в соматической, так и репродуктивной сферах.
• Обязательным является ведение здорового образа жизни: отказ от вредных привычек, минимизация влияния факторов внешней среды (например, профессиональных вредностей), избегать стрессов и т. д.
• В случае выявления каких-либо очагов инфекции, следует их санировать.

Если у женщины уже были случаи прерывания беременности на любом сроке, необходимо максимально полно выяснить возможные причины этого и провести необходимую коррекцию. Лечением этой патологии занимается гинеколог с возможным привлечением врачей других специальностей, в зависимости от выявленных нарушений.

Все 9 месяцев будущей маме приходится чутко наблюдать за своим состоянием, отмечая любые изменения, чтобы в случае осложнений немедленно обратиться к врачу. К сожалению, он не всегда может помочь: примерно в 10-20% случаев диагностируется невынашивание беременности.

Невынашиванием беременности в акушерстве и гинекологии называют самопроизвольное ее прерывание, наступившее до 37 недели. Половина всех подобных случаев происходит в первом триместре. Так как он является наиболее опасным, запрещены почти все лекарства, эмоциональные и физические перегрузки, а иногда требуется постельный режим. Самопроизвольное прерывание, наступившее до 22 недели, называется . На более поздних сроках – .

Классификация невынашивания беременности чаще всего проводится по срокам.

До 22 недель – самопроизвольный аборт:

• До 11 недель и 6 дней – ранний аборт.
• С 12 недель до 21 недели и 6 дней – поздний аборт.
• С 12 недель и до любого срока, при условии, что масса тела плода меньше 500 г – поздний аборт.

С 12 до 36 недель и 6 дней – преждевременные роды:

• С 22 недели до 27 недели и 6 дней, с массой тела плода от 500 до 1000 гр – ранние преждевременные роды.
• С 28 недели до 36 недели и 6 дней, с массой тела плода более 1000 гр – преждевременные роды.

Также невынашивание беременности разделяют по стадиям:

1. Угрожающий аборт – стадия, на которой плод растет и развивается нормально, но существует .
2. Начавшийся аборт – плодное яйцо уже понемногу отслаивается, но беременность еще можно сохранить.
3. Аборт в ходу – плодное яйцо отделяется от стенок матки и находится в ее полости или в шейке, сохранить беременность уже нельзя.
4. Неполный аборт – часть плодного яйца остается в полости матки, вызывая ее воспаление и развитие инфекции.
5. Полный аборт – плодное яйцо полностью выходит из организма женщины, требуется только наблюдение врача.
6. Несостоявшийся аборт – плод погибает внутри утробы, но не изгоняется долгое время.

Антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром относится к аутоиммунному нарушению, которое приводит к невынашиванию беременности. Это заболевание обнаруживается в 27% случаев самопроизвольного прерывания.

Фосфолипиды – компоненты клеточных оболочек сосудов, тромбоцитов, тканей мозга и легких. При антифосфолипидном синдроме иммунная система атакует мембраны, приводя к повреждению клеток и тканей. В результате может развиться тромбоз, тромбоцитопения, головные боли, инсульт, инфаркт, гипертония и другие заболевания.

Невынашивание эмбриона на раннем сроке происходит из-за нарушения имплантации плодного яйца или его отторжения. Тромбоз сосудов плаценты приводит к внутриутробной гибели плода.

Иные причины

К иным причинам невынашивания беременности относятся:

• травмы беременной;
• интенсивные эмоциональные переживания, стрессы;
• болезни внутренних органов (сердца, сосудов, почек, печени);
• осложнения беременности, такие как , острый жировой ;
• воздействие вредных веществ при производстве, в районах с плохой экологической обстановкой;
• болезни мужа, приводящие к патологиям эякулята.

Симптомы

К симптомам невынашивания беременности относятся:

• боли тянущего характера в нижней части живота;
• внезапные приступы интенсивной боли в нижней части живота;
• кровотечение из влагалища;
• боли в области поясницы и крестца;
• головокружение и слабость;
• тошнота и рвота;
• повышение температуры.

При обнаружении таких симптомов нужно немедленно обратиться за медицинской помощью: идти на прием к гинекологу вне очереди или вызвать бригаду скорой помощи. Если риск прерывания подтвердится, то в дальнейшем женщину будет консультировать врач по невынашиванию беременности.

Диагностика

При невынашивании беременности диагностику проводят до зачатия и после самопроизвольного прерывания. Обследование помогает выяснить возможные и существующие причины осложнения.

Оно включает в себя :

• клинический опрос, на котором выясняются и уточняются жалобы: когда начались симптомы, какого они характера, что могло их вызвать и т. д.;
• сбор информации о гинекологических заболеваниях, операциях, абортах, беременностях и т. д. (акушерско-гинекологический анамнез);
• сбор информации о : сколько длится, когда впервые начались месячные, когда были в последний раз и т. д.;
• осмотр с целью изучения особенностей телосложения, степени ожирения, состояния щитовидной железы;
• осмотр на гинекологическом кресле;
• УЗИ органов малого таза в каждой фазе цикла;
• исследование крови на выявление ТОРЧ-инфекций: , и ;
• исследование на выявление урогенитальных инфекционных заболеваний (передающихся половым путем);
• исследование гормонов, влияющих на вынашивание беременности (щитовидной железы, яичников, коры надпочечников);
• исследование свертывающей системы крови (коагулограмма);
• генетическое обследование (набора хромосом, их изменений);
• сперматограмма;
• анализ крови на выявление аутоиммунных заболеваний;
• цитогенетическое исследование остатков плодного яйца;
• консультации узких специалистов: эндокринолога, генетика, психотерапевта, психолога.

Выбор необходимых анализов по невынашиванию беременности осуществляется врачом индивидуально. Учитываются данные опроса, акушерско-гинекологический анамнез, общее состояние здоровья женщины.

Лечение

Лечение невынашивания беременности зависит от ее причин и стадии. Когда выявляется угроза прерывания, требуется строгий постельный режим с приподнятым положением ног. Чаще всего необходимо пребывание в стационаре. Для предотвращения естественного аборта назначаются гормональные средства ( , и др.). Использовать их нужно строго по врачебной схеме, превышение дозировки может отразиться на половой дифференциации ребенка, а внезапное прекращение приема – спровоцировать выкидыш.

В зависимости от причин невынашивания, лечение может включать в себя прием седативных и нейротропных средств, витаминов, антикоагулянтов, антибиотиков, противовирусных препаратов и др.

Помощь семьи при невынашивании беременности заключается в создании спокойной доброжелательной обстановки в доме, предупреждении любых физических и эмоциональных перегрузок будущей мамы.

Когда происходит внутриутробная гибель плода без изгнания из матки, проводится – процедура извлечения плодного яйца при помощи специального отсоса. Женщина располагается на гинекологическом кресле, выполняется местная или общая анестезия, шейку матки расширяют и вводят вакуумную трубку. Создается отрицательное давление, и плодное яйцо выходит.

При неполном невынашивании беременности, когда плод изгнан, но остаются части плодной оболочки, проводится . В ходе это процедуры при помощи кюретки – инструмента, напоминающего ложку с отверстием – очищается матка. Все манипуляции производятся под общим наркозом. В некоторых случаях выскабливание может быть заменено вакуум-аспирацией, а во втором триместре – введением окситоцина. Этот гормон вызывает сокращения матки, похожие на те, что происходят при естественных родах.

Протокол лечения невынашивания беременности включает в себя наблюдение за состоянием женщины в течение 3-4 дней после самопроизвольного аборта. Это необходимо для того, чтобы вовремя устранить возможные осложнения: кровотечения, развитие инфекции и т. д. При появлении озноба, жара, обложенности языка назначаются антибиотики.

Осложнения

При невынашивании беременности происходит отторжение и изгнание плода из полости матки.

Выкидыш и преждевременные роды могут вызвать следующие осложнения:

• обильное кровотечение, способное привести к критическому состоянию – слабости, снижению давления, спутанности и потере сознания, а в тяжелых случаях – к смерти;
• инфицирование брюшной полости, перитонит;
• заражение крови (сепсис).

Из-за риска развития осложнений необходимо стационарное наблюдение в течение нескольких дней после самопроизвольного прерывания беременности. При своевременной врачебной помощи удается купировать все симптомы и сохранить репродуктивное здоровье женщины.

Профилактика

Профилактика невынашивания беременности основана на сохранении здоровья женщины и комплексном обследовании во время планирования. Если самопроизвольное прерывание уже произошло, то нужно выяснить его причину. Для этого существует несколько видов диагностики: исследование генетических и хромосомных нарушений, гормональных отклонений, иммунологических и анатомических патологий. Все процедуры можно провести в специализированных центрах профилактики и лечения невынашивания беременности.

Когда причина невынашивания определена, до наступления следующей беременности необходимо пройти лечение. Оно может включать в себя прием медикаментов, физиотерапевтические процедуры, а некоторых случаях – операцию.

Если женщина еще не сталкивалась с проблемой невынашивания беременности, то профилактика заключается в сохранении здоровья. Необходимо всеми способами укреплять иммунитет, соблюдать санитарно-гигиенические правила, избегать случайных половых связей, своевременно выявлять и лечить заболевания внутренних органов. С профилактической целью нужно посещать гинеколога раз в полгода.

Невынашивание беременности – это самопроизвольное ее прерывание до 37 недели. В зависимости от срока, оно может называться выкидышем или преждевременными родами. Существует множество причин данного осложнения: гормональные, анатомические, генетические, иммунологические, инфекционные.

Мне нравится!

Печальные истории пациенток, страдающих привычным невынашиванием беременности, выглядят примерно одинаково. Их беременности прерываются одна за другой – примерно на одном и том же «критическом» сроке. После нескольких неудачных попыток выносить ребенка у женщины появляется ощущение безысходности, неуверенность в себе, а порой и чувство вины. Такое психологическое состояние только усугубляет ситуацию и может стать одной из причин следующих выкидышей. Сможет ли женщина выйти из этого порочного круга? Во многом это зависит от нее самой.

Что такое привычное невынашивание беременности?

\Для начала определим предмет нашего разговора. Российские гинекологи ставят диагноз «привычное невынашивание» в том случае, если у пациентки не менее двух раз происходит самопроизвольное прерывание беременности на сроке до 37 недель. В некоторых других странах (например, в США) привычным считается невынашивание, которое повторилось как минимум трижды.

Чаще всего беременность прерывается в первом триместре. До 28 недель происходит выкидыш, а после этого срока – преждевременные роды, при которых у ребенка есть все шансы выжить. В этой статье речь пойдет о случаях привычного прерывания беременности на сроке до 28 недель.

Причины выкидыша на ранних сроках

Если причиной однократного выкидыша обычно становятся какие-либо «внешние» факторы: неблагоприятные для беременности условия жизни (сложные взаимоотношения в семье, напряженный график работы и т.д.), стресс, чрезмерные физические нагрузки (например, поднятие тяжестей), некоторые биологические факторы (например, возраст до 18 и после 35 лет), то в случае привычного невынашивания беременности чаще всего на первый план выходят аспекты, связанные с состоянием здоровья женщины. Необходимо также отметить, что это состояние никогда не бывает обусловлено какой-либо одной причиной: всегда есть как минимум два фактора, приводящих к печальному исходу.

Чтобы выявить причины привычного невынашивания, врач поинтересуется, есть ли у женщины какие-либо общие заболевания, а также уточнит гинекологический анамнез, включающий сведения о перенесенных воспалительных заболеваниях, искусственных абортах и других вмешательствах, число выкидышей, сроки прерывания беременностей, назначенное лечение и т.д.

Какие анализы нужны при невынашивании беременности?

Но поможет расставить точки над «i» лишь дополнительное медицинское обследование, которое, в зависимости от конкретной ситуации, может состоять из различных этапов:

1. Ультразвуковое исследование репродуктивной системы женщины. С помощью этого исследования уточняется состояние яичников, могут быть выявлены различные изменения строения матки (пороки развития, опухоли, эндометриоз, сращения в полости матки), признаки хронического воспаления слизистой полости матки. При подозрении на истмико-цервикальную недостаточность в ходе УЗИ измеряется диаметр внутреннего зева шейки матки во второй фазе менструального цикла.
2. Гистеросальпингография 1 и гистероскопия 2 проводятся в основном при подозрении на внутриматочную патологию, пороки развития матки.
3. Измерение ректальной температуры (т.е. температуры в прямой кишке) до беременности в течение 2 - 3 менструальных циклов - самый простой способ, позволяющий получить представление о гормональной функции яичников. У многих женщин, страдающих привычным невынашиванием, выявляется недостаточность второй фазы менструального цикла. Это состояние может проявляться либо недостаточным подъемом ректальной температуры (разница в первую и вторую фазы цикла меньше 0,4 - 0,5 градуса) или продолжительностью этой фазы меньше 10 - 12 дней.
4. Исследование крови, направленное на определение уровня различных гормонов. Исследование уровня половых гормонов и гормонов, регулирующих работу яичников, проводится дважды: первый раз - в середине первой фазы менструально-овариального цикла (в среднем на 7 - 8-й день от начала менструации), второй раз - в середине второй фазы (в среднем - на 20 - 24-й день). Гормональные нарушения, связанные с изменением работы яичников, могут стать причиной ранних выкидышей на сроке до 16 недель, так как на более поздних сроках плацента практически полностью берет на себя обеспечение гормонального фона, благоприятствующего нормальному протеканию беременности. Примерно у трети всех больных с привычным невынашиванием встречается гиперандрогения (повышение уровня мужских половых гормонов в женском организме), которая может привести к истмико-цервикальной недостаточности. Очень важно исследовать не только женские и мужские половые гормоны, выделяющиеся в женском организме, но и гормоны щитовидной железы, имеющие непосредственное влияние на закладку тканей, правильное формирование эмбриона и его развитие.
5. Исследование крови на предмет вирусной инфекции (герпес, цитомегаловирус), исследование половых путей на предмет инфекций, передаваемых половым путем (хламидии, микоплазмы, уреаплазма, герпес, цитомегаловирус и т.д.) у супружеской пары. Проводится также исследование половых путей на условно-патогенную флору, которая в определенных условиях может стать причиной инфицирования плода и привести к его гибели. Очень часто в результате этого исследования выявляется сочетание 2 - 3 инфекций. Иногда с целью исключения хронического эндометрита (воспаления слизистой, выстилающей внутреннюю поверхность матки) проводится биопсия эндометрия на 7 - 9-й день менструального цикла, при этом отщипывается кусочек слизистой оболочки, исследуются ее структура и стерильность.
6. Исследования крови, выявляющие иммунные нарушения , которые иногда становятся причиной невынашивания. Эти исследования могут быть весьма разнообразными: поиск антител к кардиолипиновому антигену, к ДНК, к клеткам крови и т.д.
7. Исследование свертывающей системы крови. Врачи рекомендуют воздерживаться от беременности до стойкой нормализации показателей свертывания крови, причем во время беременности проводится ее регулярный контроль.
8. Если беременность прерывается на сроке до 8 недель, супружеской паре необходима консультация генетика , поскольку велика вероятность того, что выкидыш произошел из-за генетического несовершенства зародыша. Генетические аномалии развития зародыша могут иметь наследственный характер, передаваться из поколения в поколение или возникнуть под влиянием различных факторов окружающей среды. Их появление можно предположить при близкородственных браках, при наличии генетической патологии по материнской или отцовской линии, при проживании в зоне с неблагополучным радиоактивным фоном, при контакте с вредными химическими веществами (например, ртутью, некоторыми растворителями), применении некоторых тератогенных лекарственных препаратов (например, цитостатиков, некоторых гормональных препаратов, в том числе контрацептивных), а также при вирусной инфекции (краснуха, грипп, цитомегаловирусная инфекция, герпес), перенесенной на ранних сроках беременности.
9. Мужчинам может быть рекомендован анализ спермы , так как иногда причиной гибели эмбриона могут быть неполноценные сперматозоиды.
10. При необходимости проводятся консультации эндокринолога, терапевта , так как причиной выкидышей могут быть и соматические заболевания, не связанные с женской половой сферой, например, сахарный диабет, гипертоническая болезнь.

Как забеременеть после выкидыша?

Постоянное эмоциональное напряжение из-за повторных выкидышей не только неблагоприятно сказывается на психологическом состоянии женщины, но и ухудшает ее физическое здоровье, вплоть до развития бесплодия. Поэтому в такой ситуации можно посоветовать на время оставить попытки стать мамой и отдохнуть, восстановить душевное равновесие – например, уехать в отпуск и сменить обстановку. В ряде случаев приходится прибегать к помощи психотерапевта и успокаивающим препаратам, помогающим снять тревогу. Иногда легкие седативные препараты назначают и после наступления беременности, чтобы снять психическое напряжение женщины во время “критических” сроков.

Очень важно не вступать в следующую беременность без обследования и без предварительной подготовки , так как велика опасность повторных потерь, тем более что во время очередной беременности сложнее выяснить причину предыдущих выкидышей.

В течение как минимум 6 месяцев (а лучше - 1 года) после последнего выкидыша партнерам следует использовать средства контрацепции. Во-первых, это поможет женщине прийти в себя, успокоиться, а во-вторых, за это время она сможет обследоваться, выяснить, что является причиной повторяющихся неудач, и пройти необходимое восстановительное лечение. Такая целенаправленная подготовка ведет к снижению объема медикаментозного лечения во время беременности, что важно для плода. При минимальных признаках угрозы прерывания, а также в те периоды, когда происходили предыдущие выкидыши, необходима госпитализация в стационар. Во время беременности рекомендуется избегать физических нагрузок.

К сожалению, бывает так, что женщины обращаются за медицинской помощью только после нескольких неудачных беременностей. Не надо пытаться в одиночку бороться с природой и испытывать судьбу. Сразу же после первой постигшей женщину неудачи ей необходимо обратиться к специалистам и начать обследоваться, чтобы по возможности избежать повторения трагедии, ведь современный арсенал врачебной помощи в большинстве подобных случаев обеспечивает благополучное рождение доношенного ребенка.

Невынашивание беременности, вне зависимости от причиной потери ребёнка, это трагедия для будущей матери. Причин, из-за которых происходит самопроизвольное прерывание репродукционного процесса, много. И их не становится меньше с годами: как из-за плохой экологии, так и из-за присущих современной жизни стрессов, к которым будущие матери часто не готовы.

Немаловажную роль может играть и настрой женщины делать карьеру, упуская время наибольшей фертильности, а когда она «сделает себя», добившись в жизни каких-то намеченных вершин, накапливаются болезни, делающие нормальное протекание беременности проблематичным. И в такой ситуации, увы, «сильные женщины» часто от самой возможности родить ребёнка отказываются.

В гинекологии невынашиванием считают внезапное прекращение беременности до срока в 259 дней, или 37 недель. Существенной разницей будет временной промежуток между невынашиванием ребёнка до 22 недель, и до 28 – 37 недель. Первый срок — выкидыш, второй — преждевременные роды.

Промежуточный период между 22 и 28 неделями в России и у зарубежных медиков считаются по-разному: у нас невынашивание беременности в такие сроки относят к поздним абортам, если результатом стал мёртвый плод, а если плод родился и выжил в течение 7 дней, его уже относят к живорождённым детям. В зарубежной медицине невыношенная беременность в пределах 22-28 недель юридически приравнивается к родам без оговорок.

При учёте же жизненных ситуаций или медико-биологических показаний возможно принудительное прекращение беременности. Сделанное до 28 недель, оно оформляется как искусственный аборт, после же 28 недель – преждевременные искусственные роды.

Но тут всё зависит от сроков протекания процесса вынашивания плода. Различают раннесрочный аборт, сделанный до 12 недель, и в позднесрочный, сделанный в период от 13 до 27 недель. Отдельным пунктом идёт «привычное невынашивание», когда в истории болезни более двух выкидышей или больше двух родов, случившихся раньше срока, подряд.

Причины невынашивания беременности

В списке причин потери при вынашивании даже желанного ребёнка в качестве лидера идёт причина генетическая. И это учитывая тот факт, что такое происходит от 3 до 6% случаев, и около половины из них падает на первый триместр, а это говорит о запрограммированном «нежелании» организма женщины вынашивать такой плод в силу естественного отбора.

Неумолимая медицинская статистика говорит о том, что при обследовании около 7 % пар, которые хотели стать родителями, но у них ничего не вышло, обнаруживались хромосомные перестройки аномального характера. Они никаким образом не отражались на здоровье обоих родителей из пары, но после оплодотворения яйцеклетки у женщины процессы спаривания хромосом, а потом их разделения при мейозе шли «враздрай» в отличие от правильной природной программы у генетически здоровых пар. Как следствие – формирование несбалансированных перестроек хромосом у появившегося эмбриона, вследствие чего он делался нежизнеспособным, и организм матери отторгал его, прерывая начавшуюся беременность, или плод развивался и дальше, но неся в себе разной степени тяжести генетическую аномалию.

Из-за сложности причинно-следственных связей в физиологическом механизме протекания проблемного вынашивания плода, а также для удобства классификации с указанием причин лучше составить следующий их список:

1. Самопроизвольный аборт (или выкидыш)
2. Неразвивающаяся беременность, или «несостоявшийся выкидыш»
3. Привычное невынашивание
4. Преждевременные роды

В этом материале не рассматриваются отдельными пунктами криминальный и септический аборты, как не относящиеся к теме.

Самопроизвольный аборт

Собранный фактический материал позволяет считать происходящих в 15-20% всех желанных беременностей выкидышей, особенно в первом триместре беременности, проявлением естественного отбора. То есть, что этот механизм встроен в человеческую популяцию с целью недопущения накопления качественных необратимых последствий для человеческого генофонда. Профилактические меры против подобного положения вещей могут заключаться в одновременном обследовании на генетические сбои как у будущего отца, так и у будущей матери.

На фертильность женщины развитие плода с хромосомными нарушениями никакого влияния не оказывает.

Из-за смешанности причин самопроизвольных абортов часто не удаётся выявить главную из них. Помимо генетики часто не меньшую роль играют и социальные причины, такие, как неблагоприятная обстановка на производстве, где может быть высокая или низкая температура, вибрация, экстремального порога шумы, вредные химические агенты. Сюда же входят неустойчивое эмоциональное состояние женщины в период беременности, когда она не уверена в желательности ребёнка для неё самой или для партнёра в браке/сожительстве, бытовая неустроенность, неуверенность в финансовой стабильности или полное отсутствие таковой, жилищные проблемы.

Вторую, примерно равную половину причин составят уже медико-биологические аспекты вроде плодной патологии или врождённых пороков развития матки. Сюда же относят перенесённые инфекции, нарушения со стороны эндокринной системы. Предшествующие вызванные искусственно аборты и ЭКО часто объединяют в силу похожести картины гормонального воздействия на организм.

Начало картины самопроизвольного аборта часто выглядит или как спонтанное сокращение маточных стенок со следующей за ней отслойкой плодного яйца, или, наоборот, его отслойка предшествует началу активности стенок и мускулатуры матки. Хотя бывает, что два этих явления протекают одновременно. Выкидыш, смотря как он себя проявляет, рассматривают как:

• угрожающий аборт,
• начавшийся аборт,
• аборт в ходу,
• неполный аборт,
• несостоявшийся аборт,
• инфицированный аборт
• привычный аборт.

Разберём их по порядку.

Угрожающий

Отмечается сократительная гиперактивность маточных мышц; яйцо плода плотно прилегает к маточным стенкам.

Клиническая картина такого выкидыша: появление тянущих болей внизу живота, в крестцово-поясничной части спины. Есть чувство тяжести. Кровь не мажется, слизистые влагалища в норме, выделений нет.

Исследование влагалища покажет сохранение в нормальном состоянии вход в матку. При исследовании состояние шейки матки будет сохранено, наружный зев не раскроется больше, чем на 10 мм, внутренний же будет закрыт, общий тонус матки повышен. Маточные размеры соотносятся с определёнными гинекологом сроками беременности.

Начавшийся

О нём будет свидетельствовать начавшийся процесс постепенного отрыва зародыша от стенки матки. На фоне маточных сокращения начинаются болевые схватки, появляются кровянистые мажущие выделения, боль характерна локализацией внизу живота и в области поясницы. Но обследование в гинекологическом кресле даст неизменную картину: зев шейки матки закрыт (впрочем, может быть и слегка приоткрытым), величина матки соответствующую сроку, поставленному при регистрации беременности.

Тест (b-XГ) всегда будет оставаться положительным как при угрожающем, так и при начавшемся самопроизвольном аборте. Оба патогенных процесса с большой точностью выявит только УЗИ , показав наличие плодного яйца в матке и начало его отслойки.

Лечение таких состояний, призванное сохранить беременность, согласовывают с пациенткой. Используют для него проверенные седативные, витамин Е, спазмолитики, при обязательности постельного режима и исключения из жизни сильных внешних раздражителей. Иногда, имея такие показания, можно использовать щадящие методы лечения.

Если намечается угрожающий выкидыш, а срок беременности уже позже 20 недель, то показаны b-адреномиметики (бета-агонисты), инициирующие выработку дофамина и адреналина, приводящих гладкую мускулатуру в нормальное состояние.

Если случился «начавшийся» аборт (выкидыш), лечение его идентично аборту (выкидышу) «угрожающему».

При гормональных сбоях производят такую же терапию. Если анализы показали гиперандрогению (избыток мужских половых гормонов, характерных для синдрома Штейна-Ливенталя) можно применить кортикостероиды, контролируя величины ДГА-s в составе крови и 17-КС в моче. А при выявленном в течение первого триместра недостатке жёлтого тела прописывают гестагены.

Что делают в том случае, когда фиксируется подтекание околоплодных вод? При таком развитии процесса сохранять беременность нет никакого смысла, остановить отход вод нельзя, процесс этот необратимый.

Аборт в ходу

Характерен стопроцентной отслойкой яйца плода от маточных стенок и опусканием его в её нижнюю часть, когда он доходит до цервикального канала выхода из матки и упирается в неё. Внешние признаки – болевые схватки внизу живота, заметное слабое кровотечение. Плодное яйцо доходит до расширенного канала шейки, нижний полюс плода может выступать из этого канала во влагалище.

Завершение таких абортов:

1. Неполный
2. Полный аборт.

При первом после потери плодного яйца в матке находятся его обрывки в виде плодных оболочек и частей плаценты. Выявляется это только при помощи УЗИ или при непосредственном мануальном обследовании. Если в это время провести тест на беременность, он будет положительным из-за наличия не вышедших частей плаценты, которые продолжают генерировать хорионический гонадотропин (ХГ) – специфический планцетарный гормон, который вырабатывает плацента во время беременности. (Именно его наличие позволяет определять начавшуюся беременность по тест-индикатору с двумя полосками).

В проведении обследования на этом этапе выявляется раскрытие цервикального канала шейки матки до диаметра примерно в 12 мм. Внутри канала могут быть остатки плодного яйца, прощупываемые как мягкий субстрат. Маточные размеры уменьшенные по равнению с тем, которые должны быть при определённых ранее сроках протекания беременности. Кровь наличествует как мажущие выделения разной интенсивности.

Лечение

Принудительный аборт, инструментальное выскабливание слизистых матки и обязательное удаление плодного яйца или его остатков.

Если есть кровотечения малой интенсивности, целесообразно использование вакуум-аспирации. Вводят от 5 до 10 ед внутривенно для стимуляции маточных сокращений и прекращения кровотечения, а также проводят мероприятия для компенсации и восстановления кровопотери с помощью вводимой внутривенно плазмы и кристаллоидов. После операции, чтобы не допустить инфекции, проводят обработку антибиотиками. При наличии у пациентки резус-отрицательной крови обязательно вводят антирезус-гамма-глобулин.

При полном аборте делают полный принудительный выход плодного яйца из матки. Это возможно только в случае полностью сформированной плаценты на 12-13 неделе развития беременности. Только после наступления этого срока можно говорить об освобождении матки от остатков следов неудавшейся беременности. Хотя проверить состояние стенок ещё не отошедшего от попытки вынести ребёнка органа при помощи небольшой кюретки нужно обязательно! После 14-15 недель гестации, при убеждённости в целостности последа, маточное выскабливание можно не делать.

Несостоявшийся выкидыш

Или беременность, остановившаяся в развитии. Это остановившуюся фазу приравнивают к несостоявшемуся аборту, когда плод или эмбрион погиб без вмешательства извне.

В мёртвом состоянии он может покоиться в матке более месяца, мумифицируясь, и не вызывая сокращений матки, как на чужеродное тело она на погибший плод не реагирует.

Сомнительные признаки протекания беременности как клинические отпадают, матка размеров меньших, чем должно быть при существующем сроке задержки менструаций. Сердцебиение плода при УЗИ не обнаруживается, возможны обильные мажущие кровянистые выделения из влагалища.

Если плодное яйцо в матке длительно задерживается, срочно определяют группу крови, обязательно с резус-фактором, и принимают меры к полной готовности остановки возможность обильной потери крови. Если срок беременности пока ещё до 14 недель, лучше, имея в виду общую травматичность очистительного процесса, применить вакуум-аспирацию, как наиболее щадящий метод. Позже, во втором триместре, применяют уже более радикальные способы прерывания: введение в родовой путь ламинариев, с одновременным введением в вену или интраамниальным применением окситоцина и динапоста (простагландина F2a). Практикуют также интравагинальное применение простагландиного геля.

Лечение невынашивания беременности

Лечение целесообразно начать с глубокой диагностики, привлекая данные «генеалогического древа» членов семьи забеременевшей и её партнёра.

Риски невыношенной беременности возрастают по мере рецидивов этого явления: если после первого выкидыша риск повторного будет около 12%, то при повторном он возрастает до 25. А после второго, если не проводились реабилитационные мероприятия, риск потери ребёнка будет уже 50 и более процентов.

Диагностика

Лечение невозможно без качественной диагностики, и чем более она полная – тем больше будет гарантии правильного анамнеза и эффективности применяемых при лечении средств.

Этапы обследования включают в себя:

1. Общий осмотр;
2. гинекологическое обследование;
3. специальные методы диагностики, которые, в свою очередь, включают в себя:

• или гистероскопию;
• При необходимости – лапароскопическую диагностику
• Магниторезонансную томографию
• Составление графика изменений базальной температуры
• Комплекс лабораторно-диагностических мероприятий (микробиологических и иммуннологических исследований); генетические исследования.

Если в анамнезе было невынашивание беременности, исследования на генетику назначают обоим супругам. Это делается также в случаях рождения мёртвых младенцев по причинам, которые не могли установить; или применённые альтернативные методы показали свою неэффективность; при возрасте кого-то из супругов (или обоих) старше 35 лет. Такое обследование пары проводится в медицинском центре в два приёма.

1. Выявление случайностей или закономерностей выкидышей, бесплодия, нарушений развития в соответствии с семейной родословной.
2. Определение полного хромосомного набора клеток обоих родителей (определение кариотипа). Цель – выявление инверсий, трисомии, мозаицизма и других хромосомных инверсий.

Ещё одной целью генетической консультации является выявление возможной генетической несовместимости, при которой проводится оценка лейкоцитовых антигенов.

Так что лечение будет зависеть от выявленных в ходе обследования выявленных причин невынашиваемости.

Препараты

Когда обнаруживается неполноценная лютеиновая фаза, можно порекомендовать назначение спазмолитиков («Дротаверин», «Но-Шпа» и подобного), седативные растительные, в виде настойки корня валерианы; «Магне Б-6»; гормональные препараты в форме хорионического гонадотропина и «Дюфастона».

В ситуации, когда выявлена сильная реакция на прогестерон, показаны глюкокортикоиды и тот же « », не обойтись и без иммуноглобулиновых инъекций, а особенно полезным будет проведение иммунотерапии с введением в кровь беременной лимфоцитов из крови её супруга.

Профилактика планцетарной недостаточности, как и её лечение, делается с помощью препаратов «Пирацетам», «Актовегин», «Инфезол».

Излитие околоплодных вод и обнаруженные инфекции становятся поводом использования антибиотиков, противогрибковых и токолитических препаратов.

При существующей угрозе невынашивания показан полный покой исключением из жизни стрессовых факторов, при показаниях – лечение сульфатами магния, тербуталина, гексопреналина, сальбутамола. А также фенотеролом, нестероидными препаратами («Индометацин»); блокирующими кальциевые каналы («Нифедипин») и половыми гормонами, такими, как «Капронат оксипрогостерона».

Плазмаферез

При аллергиях, локальной непереносимости каких-то препаратов, а также при гестозах протекания беременности, увеличении симптомов хронического протекания, синдрома диссементированного внутрисосудистого свёртывания и для предотвращения протекающего с отёком воспалительного поражения лёгких (дистресс-синдрома) проводят до 3-х сеансов плазмафереза. То есть за один сеанс из всего объёма крови, который циркулирует в организме изымается от 600 до 1000 мл плазмы с заменой её на белковые и реологические растворы. Что позволяет очистить кровь от токсинов и антигенов, улучшить её капиллярную циркуляцию, уменьшить её свёртываемость (если она увеличена), и, как следствие – уменьшить дозировку лекарств, если женский организм плохо их переносит.

Хирургия

Хирургические методы лечения включают в себя иссечение маточных перегородок, синехий внутри матки и узлов миом, что лучше делать во время гистероскопии.

Хирургическое вмешательство при таком виде невынашивания зависит от опыта хирурга, и бывает эффективным на 70-80%. Правда, операция может быть безрезультатной, если раньше у пациентки беременность и роды проходили нормально. Значит, невынашивание было связано с другими факторами, приобретёнными в последние перед текущей беременностью годы или даже месяцы. Чтобы улучшить рост слизистой матки, необходимой для нормального зачатия, рекомендован приём комбинированных оральных противозачаточных средств в течение как минимум трёх месяцев, за это время происходит восстановление эндометрия.

Из нелекарственных средств воздействия показаны магнитотерапия и электофорез с сульфатом цинка.

После исследования лютеиновой фазы и выявлении её недостаточности нужно устранить её причину. При наличии НЛФ с одновременной гиперпролактинемией показана МРТ головного мозга или рентгенограмма черепа на исследования состояния гипофиза. Возможна его аденома, которая потребует хирургического вмешательства.

Если же гипофиз в норме, назначают бромкриптиновую терапию, с её отменой её в случае наступившей беременности.

Медикаментозное терапевтическое вмешательство осуществляют одним из приведённых ниже способом:

1. Овуляцию стимулируют кломифеном, с 5 до 9 дня цикла, делая эту процедуру три лунных месяца подряд.
2. Прогестерон замещают « », «Дюфастоном» в целях поддержания полноценного секреторного изменения эндометрии при сохранении полноценной овуляции. Если после такого лечения удалось добиться наступления беременности, прогестеронотерапию всё равно продолжают.

Привычное невынашивание беременности

Этим термином описывают рецидивирующее прерывание беременности, которое случалось два и более раза одно за другим, без перерыва на удачные, и учитывающие ранее состоявшиеся выкидыши и антенатальные смерти плода. Так что, когда в анамнезе есть самопроизвольные потери плода, то риски его повторных невынашиваний будут в прямой зависимости от количества предшествовавших.

Причины невынашивания в основном фигурируют в виде изменения хромосомного набора. Среди дефектов бывает , когда «теряется» одна хромосом, или, наоборот, трисомия (когда появляется добавочная). Обе эти аномалии – следствие ошибок при мейозе под влиянием антропогенных факторов (неправильный или избыточный приём лекарств, ионизирующее излучение, воздействие химикатов и т.д.) к генетическим аномалиям относят и полиплодию, означающую увеличение полного хромосомного набора из 23 хромосом, или, иначе, полного гаплоидного набора.

Диагностика

Делается сбор данных на не только родителей, но и всех близких родственников как по отцовской, так и по материнской линии. Во время диагностики выявляются заболевания, передающиеся по наследству в обеих семьях, наличие родни с врождёнными генетическими дефектами и аномалиями; наличие детей с дефектами развития у супругов (в случае предшествующих браков или в уже существующем, но о которых не были извещены врачи). Отмечалось ли по линии обоих супругов бесплодие(и в каком поколении), случалось ли невынашивание беременности неясной этиологии.

Показана инвазивная перинатальная диагностика в виде кордоцентеза (забора кордовой, пуповинной крови плода), амниоцентеза (забор околоплодных вод, или, иначе, амниотической жидкости) и биопсии хориона (пробы частичек плодной оболочки). Но, естественно, инвазивную диагностику можно доверять только специалистам высочайшей квалификации, прошедших обучение в самых современных перинатальных центрах. В отдельных случаях, когда риск рождения ребёнка с серьёзными генетическими нарушениями приближен к 100%, может быть предложено прерывание беременности.

Когда в кариотипе супругов находят изменения, консультация генетика обязательна! Он оценит возможность риска появления больного ребёнка, даст рекомендации использования донорских половых клеток.

Анатомические причины невынашивания

Изначальные (врождённые) пороки развития или формирования матки, а именно:

1. Удвоение матки
2. Двурогая или однорогая матки
3. Седловидная матка
4. С полной или частичной маточной перегородкой

Дефекты этого органа, проявившиеся под воздействием тех разных факторов (болезни, излишние физические нагрузки в работе или в силовых видах спорта):

1. Подслизистые миоматические образования
2. Внутриматочная синехия
3. Полип эндометрия

Безболезненное и бессимптомное расширение цервикального канала, провоцирующее преждевременные роды во втором триместре беременности.

Привычное невынашивание, вызванное причинами, лежащими в особенностях анатомии пациентки, в общей статистике доходит в абсолютном выражении до 12-16%.

Седловидная матка в списке этих причин стоит на позиции в 15%, в 11% отмечена двойная матка, в 4% — с одним рогом, а 22 % – перегородчатая. «Пальма первенства» принадлежит двурогой, при ней случается до 37% невынашиваний. В двурогой матке главной причиной невынашивания чаще всего в задержке плодного развития, а также в одновременной плацентарной недостаточности, вызванной своеобразной формой внутреннего покрытия матки. Потому-то уже в ранних сроках, как только женская консультация диагностировала беременность, и пошла её 14 неделя, показан постельный режим, полное отсутствие нагрузок и приём успокоительного естественного происхождения (пустырник, валериана), гемостатиков, спазмолитиков и гестагенов.

Маточные аномалии как причины невынашивания случаются или при неудачной имплантации уже оплодотворённой яйцеклетки рядом с пропущенной при осмотре миомой, либо наличествовало плохое кровоснабжение слизистой матки. Причинами могли быть и эндокринные расстройства, и эндометрит в хронической фазе.

Истмико-цервикальная недостаточность всегда рассматривается как отдельная причина.

Гормональный дисбаланс

Невынашивание, спровоцированное эндокринными проблемами, бывает в от 8 до 20% случаях. Главной причиной в подавляющем большинстве выступает недостаточность лютеиновой фазы – распространённой патологии, при которой нарушены функции жёлтого тела. При ней жёлтым телом не вырабатывается в должной мере прогостерон, необходимый для нормального течения беременности. Этот дефицит бывает причиной около 50% выкидышей, и может зависеть от следующих условий:

• В первом периоде цикла сбит синтез ФСГ (фолликулярно-стимулирующего гормона) и ЛГ (лютеинизирующего).
• Нарушение сроков всплеска ЛГ.
• Неполное и заторможенное вызревание фолликул. Вызывается гиперпролактеменией, избытком андрогенных гормонов и гипотириозом.
  Изучая историю болезни, прежде всего берут во внимание сроки наступления месячных, регулярность цикла и прибавку массы тела, при том резкую, если она имела место. А также в случае, когда был диагноз «бесплодие» или имели место самопроизвольные аборты. Для повышения достоверности диагноза желательно заранее, на протяжении как минимум трёх циклов, замерять базальную температуру для составления динамической картины в виде графика. При врачебном обследовании оцениваются все физические параметры, такие, как рост, вес, гирсутизм (избыточное оволосение тела и лица по мужскому типу), выраженность вторичных половых признаков, молочные железы в целях исключения или подтверждения (то есть выделений молока или молозива из груди, не связанное с беременностью или наличием грудных детей).

Яичниковая гиперандрогения

Относятся в основном к наследственным, и страдают им женщины с нарушениями выработки гормонов коры надпочечников.

Разница только в том, что при адреногенитальном синдроме не происходит изменения в яичниках, а когда ставят диагноз «яичниковая гиперандрогения», наблюдают их поликистоз с аномальным нарушением структуры.

Лечение в первом случае глюкокортикоидами (дексаметазон), а с поликистозом в анамнезе практикуют стимулирование овуляций кломифеном. При тяжёлом протекании гиперандрогении рекомендована хирургия с клиновидным иссечением яичников, или же проводится лечение лазером.

Профилактика

Заключается в приведении в порядок жизненного уклада, отказа от приносящих вред здоровью привычек, исключения абортов, формирования в семье спокойной атмосферы. При отметках об абортах в истории болезни, выкидышах, преждевременных родах, пациентка включается в группу повышенного риска с диагнозом «привычное невынашивание». Обоим супругам желательно пройти обследования.