Дарит ли дед мороз подарки взрослым. Кому приносит подарки Дед Мороз? Главное в этом деле - это настрой
Важнейшим моментом готовности женского организма к родам является степень зрелости шейки матки, поскольку при ее незрелости и неготовности роды могут не начаться или же потребуется хирургическое вмешательство.
Что же означает «естественная подготовка шейки матки к родам»? Происходит этот процесс благодаря специальным гормонам - прогестеронам, уровень которых понижается, и эстрогенов, количество которых, соответственно, повышается. Последние вместе с простагландинами (представителями группы гормоноподобных веществ) и отвечают за размягчение шейки матки, что необходимо для того, чтобы роды прошли легко, без травмирования ребенка и излишней кровопотери роженицы. Простагландины содержатся почти во всех органах человеческого организма, а также есть они и в сперме. Поэтому, если вы во время беременности продолжаете жить половой жизнью, ваш организм получает дополнительный внешний стимул для нормального созревания шейки матки.
Как определяют степень зрелости шейки матки к родам?
Определение степени зрелости шейки матки происходит по специальной шкале, при этом учитываются следующие четыре признака:
- длина шейки матки;
- ее консистенция;
- проходимость канала шейки;
- расположение ее относительно проводной линии таза.
Затем каждому признаку «присваивается» от 0 до 2 баллов, сумма которых и определяет степень зрелости шейки матки. А именно: зрелой считают матку, которая «набрала» 5-6 баллов, недостаточно зрелой будет матка с 3-4 баллами и незрелой - при 0-2 баллах. Следует понимать, что эта оценка субъективна и зависит от степени квалификации и опыта доктора.
На 38-й неделе беременности женщину должен осмотреть в роддоме врач для того, чтобы определить готова ли шейка матки к родам. Происходит это путем осмотра влагалища. По полученным результатам и определяется приблизительный срок родов. В норме шейка матки перед схватками должна быть мягкой, немного укороченной и находится в центре малого таза.
Если срок вашей беременности уже 38-39 недель, а зрелость шейки матки была оценена врачом на 0-2 балла, не огорчайтесь - у вас еще есть время для полного ее дозревания (иногда оно происходит за день-два до родов).
Какие признаки являются показателями к искусственной подготовке шейки матки к родам?
К сожалению, не всегда то, что в нашем организме продумано и заложено самой природой и должно совершаться естественным путем, происходит само собой. Иногда все же приходится принимать решение о подготовке шейки матки к родам искусственными способами, показателями чему являются следующие факторы:
- неудовлетворительное состояние плода (например, задержка его внутриутробного развития);
- гестоз - осложнения, которые влияют на нормальное течение беременности. У будущей мамы возможно повышение артериального давления, появление отеков, начинают плохо работать почки, вследствие чего в плаценте и матке могут возникнуть спазмы, от которых может пострадать и малыш. Это осложнение поддается медикаментозному лечению, но если оно не дает результатов, приходится прибегать к родоразрешению;
- искусственная подготовка шейки матки к родам может быть обусловлена гемолитической болезнью плода, развитие которой провоцирует резус-конфликт плода и матери (в женском организме начинают вырабатываться антитела, которые губительно влияют на эритроциты ребенка). Если количество этих антител слишком высоко и они мешают дальшему нормальному внутриутробному развитию малыша, также принимается решение о плановом родоразрешении;
- перенашивание беременности.
Какими же искусственными способами подготавливают шейку матки к родам?
В первую очередь с помощью создания соответствующего гормонального фона с использованием эстрогенных препаратов. Чаще всего для этого используют «Синэстрол», который дважды в сутки вводится внутримышечно (инъекции) на протяжении нескольких дней (от 2-х до максимум 12 суток). Зарубежные медики не используют эстрогены в этих целях.
Во-вторых, делается это способом введения простагландинов, которые в виде внутрицервикального геля («Препидил») вводят в канал шейки матки, или же внутривенно в виде раствора («Энзапрост»). Доктор должен через каждых 3 часа регулярно оценивать состояние шейки матки, наблюдать за артериальным давлением, пульсом и частотой дыхания женщины.
Третьим (наиболее популярным) в последнее время является такой механический метод подготовки шейки матки к родам, как введение ламинарий - морских водорослей, которые известны еще как морская капуста.
Ламинарии обладают широким спектром действия и применяют их во многих отраслях медицины, в том числе и в акушерстве, где их используют в виде специальных палочек, которые называют буржи (вводят их в канал шейки матки).
Их нужно вводить так, чтобы они полностью находились в цервикальном канале, но при этом слегка выступали за пределы наружного зева. Находясь в канале шейки матки, они пропитываются слизью, при этом сильно набухая, чем провоцируют механическое его раскрытие.
Такое действие ламинарии оказывают благодаря содержанию в них специфического вещества - арахидоновой кислоты, которая влияет на производство простагландинов. Допускается введение от одной до пяти палочек буржи за один сеанс. Результаты оцениваются врачом через сутки. Эту безопасную процедуру, при необходимости, можно повторять.
В каких случаях противопоказана искусственная подготовка шейки матки к родам?
Нельзя применять перечисленные выше методы подготовки шейки матки для женщин, которым противопоказано влагалищное родоразрешение (в случае проведения плановой операции кесарева сечения).
Принятие решения о медикаментозной подготовке шейки матки к родам очень ответственное и требует к себе серьёзного подхода. Особенно это касается тех случаев, когда роженица страдает бронхиальной астмой, эпилепсией, нарушением функций почек (или печени), заболеваниями сосудов и сердца.Вот и подходят к завершению Ваши девять месяцев ожидания, скоро Вы увидитесь со своим долгожданным чудом. И на данном этапе встаёт вопрос о подготовке шейки матки к родам. Готовность организма беременной к родам, состояние шейки матки во многом определяют течение и исход родов. Важнейшие гормоны, определяющие особенности течения родов, - это эстрогены, окситоцин, кортикостероиды и простагландины. Концентрация эстрогенов и простагландинов увеличивается к концу беременности, а концентрация прогестерона начинает уменьшаться, начиная с 36 недель беременности, что и ведёт к подготовке шейки матки, её размягчению и укорочению.
Оценка готовности шейки матки к родам
Своевременная и правильная оценка состояния готовности («зрелости») шейки матки к родам имеет большое значение при определении прогноза течения предстоящих родов. В перинатальном центре «Роддом на Фурштатской» оценку готовности шейки матки к родам проводит индивидуальный акушер гинеколог, который впоследствии ведёт ваши роды. В сроке 39 недель ваш индивидуальный доктор проведёт внутреннее акушерское исследование и сделает вывод о готовности шейки матки к родам. Для оценки готовности наибольшее распространение получила шкала по Bishop, где учитывают такие признаки как: консистенция шейки матки, ее длина, расположение по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала и местонахождение предлежащей части плода. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. При оценке 0–4 баллов шейку матки считают незрелой, 5 баллов - недостаточно зрелой, более 5 - зрелой.
В отделении патологии беременных перинатального центра «Роддом на Фурштатской» наши высококвалифицированные специалисты помогут оценить готовность шейки матки к родам при помощи современного экспресс-теста Actim™Partus, принцип действия, которого заключается в определении специфического белка (фосфорилированной формы протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста) в слизи цервикального канала, который высвобождается незадолго до наступления родов. Немедикаментозные методы подготовки шейки матки.
С 36 недель, после консультации с вашим индивидуальным доктором и отсутствии противопоказаний, вы можете самостоятельно начать подготовку шейки матки к родам. К немедикаментозным методам подготовки шейки матки к родам после 36 недель относят регулярную половую жизнь без презерватива. Так как в мужском семени содержатся натуральные простагландины, которые размягчают шейку матки. Умеренные физические нагрузки (пешие прогулки, плавание, йога для беременных) так же способствуют формированию благоприятного гормонального и эмоционального фона для подготовки к родам. В последние недели беременности в диете следует увеличить количество рыбы, растительных масел (оливкового, льняного), молочнокислых продуктов, уменьшить количество животных белков и жиров.
Медикаментозные и смешанные методы подготовки шейки матки
После 39 недель беременности при недостаточно «зрелой» шейке матки начинают её подготовку различными методами.
В амбулаторной практике широко применяются спазмолитики, которые понижают тонус гладких мышц внутренних органов и снижают их сократительную активность. Так же используют инструментальные методы подготовки мягких родовых путей (методы иглорефлексотерапии, массаж, интраназальная электростимуляция, акупунктура).
В условиях отделения патологиии беременных нашего медицинского перинатального центра подготовку шейки матки проводят после полного клинико-лабораторного обследования матери и оценки состояния внутриутробного плода (фетодоплерометрии и кардиотокографии). Подготовку проводят путём введения ламинарий, простагландинов и применения синтетических антигестагенов.
В акушерстве используют натуральные и искусственные ламинарии. Натуральные ламинарии - это морские водоросли, которые встречаются в северных и дальневосточных морях, используются два вида ламинарий: Laminariadigitata (пальчаторассеченная) и Laminariajaponica (японская). Из специально обработанных ламинарий изготавливаются палочки длиной 6–7 см и диаметром 2–3 мм. Через палочку пропускают прочную шелковую нить, за которую извлекается использованный расширитель. Благодаря гигроскопичности уже через 3–4 часа после попадания в жидкость ламинария разбухает в поперечнике, достигая максимума расширения в 3–5 раз через 24 часа, а консистенция ее из плотной превращается в значительно более мягкую и напоминает резиновую. Важной положительной особенностью является то, что, расширяя цервикальный канал до 9–12 мм, ламинария после разбухания остается неизменной по длине.
Простагландины являются высокоэффективным средством подготовки шейки матки. Введение простагландина Е2 приводит как к «созреванию» шейки матки, так и вызывает сокращения миометрия как пусковой момент для начала родов. В настоящее время используют интрацервикальное введение Препедил геля и интравагинальное введение Цервидил геля. Мифепристон синтетический антигестаген, конкурирующий с прогестероном на уровне его рецепторов и снимающий его тормозящее влияние. Применение мифепристона обеспечивает «мягкий» процесс «созревания» шейки матки, не вызывает гиперстимуляцию сократительной деятельности матки и не оказывает негативного влияния на состояние плода и новорожденного, в большинстве случаев приводит к полному «созреванию» шейки матки, что является залогом самопроизвольных родов с благоприятным исходом.
Этот вопрос очень важен для будущих мамочек и сильно беспокоит их ближе к окончанию беременности. Многие женщины интересуются, почему же раньше все рожали легко, даже не зная, что нужно как-то определенно к этому готовиться? Дело в том, что абсолютно здоровые представительницы слабого пола действительно в этом не нуждаются. Однако в современном мире таких можно сосчитать по пальцам. Поэтому многие часто узнают о том, что шейка матки не готова к родам, незадолго до них, или даже в процессе, и врачам приходится делать это экстренно и искусственно.
Как устроена матка, ее функции
Чтобы знать, как подготовить к родам шейку матки, нужно владеть информацией о том, для чего она нужна и какую роль играет ее шейка. Матка - это орган, который представляет собой полый мешок. До беременности она похожа на сдутый шарик с размерами до 10 см. Во время беременности в ней развивается эмбрион, и матка растягивается по мере его роста. Специальные волокна коллагена, появляющиеся во время беременности, делают ее эластичной. На 38-39-й неделе матка становится полностью готовой к родам и способна вытолкнуть плод своими сокращениями. Первой преградой на выходе плода является шейка матки. И если она не мягкая и эластичная, то помешает нормальному течению родов. Чтобы экстренно не задаваться вопросом, как подготовить шейку к родам, когда они уже происходят, необходимо делать это заранее.
Определение зрелости шейки матки и от чего это зависит
Насколько созрела шейка, врачи измеряют по специальной шкале, учитывая при этом, в какой степени выражены следующие признаки: длина шейки матки, ее консистенция и расположение по отношению к оси таза, а также то, насколько проходим
Оценивается каждый из этих признаков по шкале 0-2 балла. За подготовку шейки матки ответственны гормоны, называемые простагландинами. Они влияют на сокращение гормоны, аналоги натуральных, применяют для искусственной подготовки шейки к родам.
Как подготовить к родам шейку матки
Начинать подготовку шейки матки можно с 34-й или с 36-й недели беременности по назначению врача. Делать это можно лекарственными препаратами с вмешательством врачей или самостоятельно. Рассмотрим оба этих варианта подробнее.
Как подготовить шейку матки к родам лекарственными препаратами. Плюсы и минусы
Для этих целей распространено использование синтетических простагландинов - «Сайтотек» (Е1 мизопростола) или гель «Препидил» (Е2 динопростона). Это высокоэффективные препараты, способные подготовить матку в течение нескольких часов. Однако они имеют следующие минусы и побочные эффекты:
- сравнительно высокая стоимость. Потому их применение возможно только, если роды оплачены, и в платной клинике. В простом роддоме будут подготавливать шейку вручную или назначать кесарево сечение;
- большое количество противопоказаний;
- возможность чрезмерной стимуляции, приводящей к разрывам и гипертонусу матки. Поэтому женщина должна постоянно быть под монитором, что исключает принятие удобных поз во время схваток.
Как подготовить к родам шейку матки самостоятельно
Для самостоятельной подготовки шейки матки можно использовать следующие методы:
- употребление в пищу продуктов, содержащих А именно: черной смородины, бурачника, жирной рыбы, льняного масла. Также следует исключить прием такой пищи, в которой есть маргарин;
- применение капсул с ;
- секс на последних неделях беременности без презерватива. Сперма содержит натуральные простагландины, что размягчает и осуществляет подготовку к родам шейки матки.
Подготовка к родам шейки матки: раскрытие
У беременной женщины шейка матки в норме полностью закрыта, к родам она становится более мягкой и короткой. Ее канал постепенно расширяется и при полном созревании начинает пропускать палец внутрь. Такая зрелость матки говорит о скором начале родов. В процессе рождения ребенка шейка матки укорачивается и сглаживается, а непосредственно перед родами открывается на 8-10 сантиметров.
У здоровой женщины цервикальный канал остается закрытым вплоть до начала самих родов. Однако в некоторых случаях происходит преждевременное раскрытие. Это случается при развитии такой патологии как истмико-цервикальная недостаточность. Она может возникнуть в результате травм, вызванных предшествующими абортами, операциями, разрывами в предыдущих родах, по другим причинам.
Обычно же шейка матки начинает готовиться к родам постепенно, за 2-3 недели до их начала. Признаками подготовки являются наличие тренировочных схваток и отхождение слизистой пробки, закрывающей цервикальный канал. Как правило, первородящие женщины отмечают наличие этих симптомов раньше, чем при повторных родах. Раскрытие и сглаживание шейки у повторнородящих может начаться непосредственно в день рождения ребенка.
Определить самостоятельно, началось ли раскрытие, достаточно сложно. Сделать это может лечащий врач при гинекологическом осмотре. По результатам обследования он может судить о готовности женщины к процессу родов.
Как родить без разрывов: подготовка шейки матки к родам
Если к 38 неделе беременности шейка еще не готова к рождению ребенка, для ее размягчения зачастую используются медикаментозные средства. Применение любых лекарственных препаратов должно проводиться только по рекомендации врача. Акушером-гинекологом может быть назначено применение спазмолитических препаратов в виде таблеток или свечей, снимающих мышечное напряжение, а также простагландинов, способствующих скорейшему созреванию, физическая стимуляция.
Начинать готовить шейку матки и промежность к родам можно в домашних условиях. За 4 недели до предполагаемых родов врачи-гинекологи советуют женщинам активно заниматься сексом без презерватива. За счет естественного массажа во время фрикций, сокращений матки при оргазме и влияния содержащихся в мужской сперме простагландинов на организм женщины, шейка размягчается. Однако половые контакты возможны только в тех случаях, когда оба партнера здоровы.
Масло вечерней примулы рекомендуется использовать с 36 недели внутрь по одной капсуле, а с 38 – по две. Нужно употреблять его перед едой и запивать большим количеством воды. Жирные кислоты, содержащиеся в масле, увеличивают выработку простагландинов, однако перед его применением следует проконсультироваться с врачом.
Употребление жирной рыбы также помогает подготовить шейку матки к родам. Этот способ не имеет противопоказаний.
Бережный массаж сосков с маслом или детским кремом стимулирует выработку гормона окситоцина, который необходим для сокращения матки и начала родовой деятельности. Такую процедуру рекомендуется проводить с 38 недели два раза в сутки по 5-10 минут.
Можно употреблять отвар листьев малины. Две столовых ложки сушеных измельченных листков следует поместить в эмалированную кастрюлю, залить литром воды, довести до кипения, поцедить и остудить. С 38 недели перед каждым приемом пищи нужно выпивать по 100 мл полученного отвара.
В 36 недель можно начать прием настоя шиповника, который не только размягчает шейку, но и насыщает организм женщины полезными витаминами и микроэлементами. На 150 граммов сушеных ягод необходим литр кипятка. Принимается настой по 200 мл натощак каждое утро.
Подготовит шейку матки к родам настойка боярышника. Благодаря употреблению за ужином растворенных в воде 10-15 капель настойки сон беременной также станет более спокойным.
Очень полезен отвар земляники. Делают его из свежих ягод, листьев и воды. С 37 недели беременности его можно употреблять в неограниченном количестве вместо чая.
Хорошо помогает избежать разрывов в родах массаж промежности с детским маслом или специальным кремом. Он выполняется ежедневно перед сном пальцами в течение 3-5 минут, начиная с 36 недели беременности.
Следует помнить, что нежелательно проводить искусственную стимуляцию родов без медицинских показаний, так как это может иметь негативные последствия: болезненность схваток, кислородное голодания плода, риск разрыва матки по рубцу после кесарева сечения в предыдущих родах, неготовность плода. Искусственная стимуляция может быть необходима в случаях перенашивании беременности, крупном плоде, гипертонии у женщины, выпадении пуповины, но решение о стимуляции в любом случае должно приниматься лечащим врачом. Подготовка матки к родам и стимуляция родовой деятельности – совершенно разные вещи. Если в первом случае можно смело использовать большинство народных средств дома, то во втором все процедуры должны проводиться исключительно под наблюдением медицинских сотрудников.
В последние 1,5-2 нед. беременности заканчивается подготовка организма женщины к предстоящим родам. Эта подготовка охватывает все органы и системы, начиная с центров высшей нервной деятельности и кончая исполнительным органом - маткой. Доминанта беременности сменяется доминантой родов, а матка из плодовместилища превращается в изгоняющий орган.
Готовность организма женщины к родам характеризуется целым рядом признаков, появление которых указывает на возможность начала родов в ближайшее время. Наиболее ярко выраженные изменения происходят в половых органах. В отличие от оценки состояния центральной нервной системы или гормонального статуса, требующей привлечения специальных, как правило, сложных методов исследования, диагностика состояния полового аппарата осуществляется с помощью обычных клинических методов обследования беременной и несложных тестов. К ним относятся: определение «зрелости» шейки матки, окситоциновый тест, маммарный тест, цитологическое исследование влагалищных мазков.
МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ГОТОВНОСТИ К РОДАМ
«Зрелость» шейки матки может быть достаточно точно определена при влагалищном исследовании. Процесс «созревания» обусловлен следующими механизмами, достаточно хорошо изученными. Сочетанное морфологическое, биохимическое и гистохимическое изучение тканей шейки матки в сопоставлении с данными клинического определения готовности шейки матки к родам показали, что во время беременности в шейке матки происходит постепенное частичное замещение мышечной ткани соединительной. Наблюдаются изменения в самой соединительной ткани шейки: образуются «молодые» коллагеновые волокна, которые чрезвычайно гидрофильны и поэтому более гибки, чем коллагеновые волокна вне беременности. Часть коллагеновых волокон рассасывается и замещается основным веществом, главным компонентом которого является кислый мукополисахарид хондроитинсульфат. По мере прогрессирования беременности он постепенно деполимеризуется, что приводит к повышению гидрофильности тканей и продольному расщеплению коллагеновых волокон на коллагеновые фибриллы. Клинически это проявляется разрыхлением и укорочением шейки матки, зиянием просвета цервикального канала.
Процесс частичного рассасывания коллагеновых волокон и изменения состава основного вещества начинается с области наружного зева и постепенно распространяется к внутреннему зеву. Именно с этим связано то, что размягчение внутреннего зева в процессе «созревания» шейки матки происходит в последнюю очередь. Ускорение процессов «созревания» шейки матки отмечено у беременных женщин после введения эстрогенных гормонов и простагландинов.
При пальпаторной оценке состояния шейки матки определяют ее консистенцию, степень ее укорочения, степень проходимости шеечного канала, расположение шейки матки в полости малого таза, состояние нижнего сегмента матки при пальпации через влагалищные своды, изменение формы шеечного канала и соотношение длины влагалищной части шейки матки и длины шеечного канала.
По совокупности этих признаков (классификация Г. Г. Хечинашвили) различают 4 разновидности состояния шейки матки: «незрелая», «созревающая», «неполностью созревшая» и «зрелая».
Существует упрощенная шкала оценки степени «зрелости» шейки матки, предложенная Е. X. Бишопом.
Окситоциновый тест . В 1954 г. К. Н. Смит разработал специальную пробу для определения реактивности миометрия на внутривенное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызывать сокращение матки. Реактивность матки к окситоцину по мере прогрессирования беременности постепенно нарастает и становится максимальной накануне родов. Перед проведением пробы обследуемая женщина в течение 15 мин должна находиться в горизонтальном положении в состоянии полного эмоционального и физического покоя, чтобы исключить возможность сокращения матки под влиянием других факторов. Раствор окситоцина готовят непосредственно перед проведением окситоцинового теста (0,01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида). Затем набирают в шприц 10 мл приготовленного раствора и вводят его внутривенно «толчкообразно»: по 1 мл с интервалами в 1 мин. Введение раствора прекращают при появлении сокращения матки, регистрируемого гистерографически или пальпаторно. Однако нельзя вводить более 5 мл раствора или 0,05 ЕД окситоцина. Тест считается положительным, если сокращение матки в ответ на введение окситоцина появляется в течение первых мин. К. Н. Смит считает, что положительный окситоциновый тест указывает на возможность спонтанного наступления родов в течение ближайших 1-2 сут (рис. 38).
Р. Климек, взяв за основу методику К. Н. Смита, предложил прогнозировать срок родов по количеству введенного раствора окситоцина. Если сокращение матки наступает после внутреннего введения 1 мл раствора окситоцина (0,01 ЕД), то роды наступят через 1 сутки; 2 мл (0,02 ЕД) - через 2, суток и 3 мл (0,03 ЕД) — через 3 суток.
Существуют и иные способы оценки окситоцинового теста. Можно оценивать чувствительность матки к окситоцину в единицах Монтевидео (ЕМ). ЕМ представляет собой среднюю величину амплитуды схваток, умноженную на количество схваток за 10 мин. Эта методика позволяет определить 3 степени чувствительности матки к окситоцину: 1) инертность матки; 2) малая чувствительность - до 40 ЕМ; 3) хорошая чувствительность - более 40 ЕМ. Маточная активность, превышающая 40 ЕМ, свидетельствует о полной готовности к родам.
Можно оценивать чувствительность матки к окситоцину по отношению продолжительности схватки (ПС) к паузе между схватками (ПМС). При ПС/ПМС, равном 0,1-0,3, роды прогнозируются через 1-3 сут. При коэффициенте 0,4- 0,6 - позже 5 сут.
Окситоциновый тест не лишен недостатков, к которым относятся инвазивность, возможность развития гипертонуса матки, гипертензии у беременной и гипоксии у плода.
Нестрессовый тест. Тест лишен недостатков, присущих окситоциновому тесту. С помощью кардиотокографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40-60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с учетом его реакции на схватку.
Маммарный тест. Немедикаментозный тест основан на появлении эндогенного окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Регистрация ответной реакции матки производится с помощью кардиотокографа. Маммарный тест оценивается положительно, если сокращение матки появляется в первые мин от начала раздражения сосков и в течение 10 мин наблюдаются 3 схватки.
Кольпоцитологический тест. Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет оценить гормональный баланс женщины в последние дни беременности.
Существуют 4 цитотипа влагалищных мазков., 1964], по которым можно судить о степени биологической готовности женщины к родам.
/ цитотип (поздний срок беременности, или навикулярный тип мазка). Он характерен для нормально прогрессирующей беременности начиная со II триместра. В мазке в виде скоплений преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3:1 (см. цв. вклейку, рис. 8, а). Цитоплазма клеток резко базофильна. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильные клетки встречаются в 1%, с пикнозом ядер- 3%. Наступление родов при этом цитотипе можно ожидать не ранее чем через 10 дней.
II цитотип (незадолго до родов). В мазке обнаруживается уменьшение количества ладьевидных клеток, увеличение количества промежуточных клеток. Их соотношение равно 1:1. Клетки начинают располагаться изолированно. По-
являются клетки поверхностных слоев влагалищного эпителия. Эозинофильные клетки среди них составляют 2%, с пикнозом ядра - 6% (см. цв. вклейку, рис. 8, б). Роды могут наступить через 4-8 дней.
цитотип (срок родов). В мазке преобладают клетки промежуточного (60-80%) и поверхностного (25-40%) слоев. Ладьевидные клетки встречаются в 3-10%. Клетки лежат изолированно. Количество эозинофильных клеток -8%, с пикнозом ядра - 15-20%. Появляются лейкоциты и слизь. Наступление родов возможно через 1-5 дней (см. цв. вклейку, рис. 8, в).
цитотип (несомненный срок родов). В мазке преобладают клетки поверхностных слоев (40-80%). Промежуточных клеток мало. Ладьевидные отсутствуют или единичны. Поверхностные эозинофильные клетки могут быть без ядер («красные тени»). Цитоплазма плохо окрашивается, края клеток малоконтрастные. Мазок приобретает вид «стертого» или «грязного». Количество эозинофильных клеток - 20%, с пикнозом ядер - 20-40%. Лейкоциты и слизь в виде скоплений (см. цв. вклейку, рис. 8, г). Роды наступают либо в тот же день, либо в течение ближайших 3 дней.
Все тесты диагностики готовности организма беременной к родам обладают достаточной ценностью, которая еще более возрастает при их комплексном использовании.
ПРЕДВЕСТНИКИ И НАЧАЛО РОДОВ
О приближении родов можно судить по ряду следующих предвестников.
В конце беременности (обычно за 2 - 3 нед до родов) дно матки опускается; в связи с этим прекращается стеснение диафрагмы и женщина отмечает, что стало легче дышать.
Предлежащая часть плода опускается; у первородящих головка плотно прижимается ко входу в таз или даже вступает в него малым сегментом. Накануне родов хорошо выражены признаки «зрелости» шейки матки; она расположена по оси таза, сильно размягчена на всем протяжении, включая область внутреннего зева, влагалищную часть, укорочена; у повторнородящих шеечный канал пропускает палец. Усиливается секреция желез слизистой оболочки канала шейки матки, количество слизи и содержание в ней белков увеличивается, прозрачность слизи возрастает.
Перед родами нередко отмечается выделение из влагалища тянущегося, слизистого секрета желез шейки матки.
В конце беременности многие женщины начинают ощущать сокращения матки, принимающие перед родами характер тянущих болей в области крестца и нижней части живота. Схватки-предвестники отличаются от родовых схваток: они слабые, короткие, нерегулярные, не приводят к сглаживанию шейки матки, раскрытию зева и образованию плодного пузыря.
При взвешивании женщины (1 раз в неделю) удается установить некоторое понижение массы тела перед родами, объясняющееся усилением выведения воды из организма.
Наиболее явные предвестники родов - нерегулярные сокращения матки и выделение из влагалища шеечной слизи (слизистая пробка).
Началом родов считают: а) появление регулярных сокращений мускулатуры матки - схваток; в самом начале родов схватки наступают каждые 10-15 мин, в дальнейшем они становятся чаще и сильнее; б) сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева; в) отхождение слизи, слегка окрашенной кровью; г) образование плодного пузыря.
С момента возникновения родовой деятельности и до окончания родов женщина называется роженицей.
Вопр № 11-Н ________Плод как объект родов. Понятия зрелости и доношенности плода.
Плод в отдельные месяцы внутриутробного периода. Беременность в среднем продолжается 280 дней, или 10 акушерских месяцев от первого дня последней менструации (продолжительность акушерского месяца 28 дней; 10 акушерских месяцев равняются 40 нед). В течение этого времени из оплодотворенной яйцеклетки развивается зрелый плод, способный к внеутробному существованию.
В течение I месяца происходят дробление зиготы, имплантация, образование зародыша, зачатков важнейших органов и зародышевых оболочек.
В конце II месяца длина плода 3 - 3,5 см, тело его сформировано, имеются зачатки конечностей, головка равна длине туловища, на ней заметны зачатки глаз, носа, рта, начинается формирование половых органов.
В конце III месяца длина плода 8 - 9 см, масса 20 - 25 г, головка крупная, заметно различие в строении наружных половых органов, конечности совершают движения, видны пальцы рук и ног, в хрящевом зачатке скелета появляются первые точки окостенения.
В конце IV месяца длина плода 16 см, масса 110-120 г, формируется лицо, происходит окостенение черепа, в основном заканчивается формирование мышечной системы, движения конечностей становятся активнее, но матерью не воспринимаются, пол плода различается ясно (рис. 24).
В конце V месяца длина плода 25-26 см, масса 280-300 г. Кожа красная, покрывается пушковыми волосами. Сальные железы начинают выделять жировое вещество, которое смешивается с чешуйками эпидермиса и образует сыровидную смазку. В кишечнике образуется меконий. Движения плода ощущаются беременной. При аускультации ее живота отмечается сердцебиение плода.
В конце VI месяца длина около 30 см, масса 600 - 680 г, движения становятся энергичнее; плод может родиться живым, делать дыхательные движения, но обычно скоро умирает.
В конце VII месяца (28 нед) длина плода 35 см, масса 1000 -
1200 г. Подкожный жир развит слабо, кожа морщинистая, покрыта сыровидной смазкой, на всем геле пушковые волосы. Ушные и носовые хрящи мягкие, ногти не доходят до конца пальцев рук и ног. У мальчиков яички не спустились в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими. Плод рождается живым.
После окончания VII месяца, или 28 нед, внутриутробного периода развития плод считается недоношенным, но жизнеспособным; однако дети, родившиеся в этот срок, могут выжить лишь при очень тщательном уходе. Родившийся ребенок совершает довольно активные движения конечностями, издает слабый крик.
В конце VIII месяца длина плода 40 - 42 см, масса 1500-1700 г, он рождается жизнеспособным, но требует особого ухода.
В конце IX месяца длина плода 45 - 48 см, масса 2400 - 2500 г, подкожный жировой слой увеличивается, кожа гладкая, розовая, пушковых волос на теле меньше, волосы на голове удлиняются. Плод, родившийся в этот срок, жизнеспособен, громко кричит, открывает глаза, выражен сосательный рефлекс.
К концу X месяца признаки недоношенности исчезают, плод рождается зрелым. Как правило, плод достигает зрелости к концу X месяца, т. е. к моменту своевременных родов. Сравнительно редко наблюдается несоответствие между доношенностью и зрелостью плода. При неблагоприятных условиях развития (заболевания матери, неполноценное питание и др.) у доношенного ребенка могут быть признаки незрелости. Иногда наблюдается противоположное явление: ребенок рождается немного раньше срока, но зрелым.
Для определения возраста родившегося плода в акушерской практике можно пользоваться следующими данными о его длине и массе тела (по Гаазе).
В первой половине беременности (5 акушерских месяцев) длина плода соответствует числу месяцев, возведенному в квадрат; с VI месяца длина плода соответствует числу месяцев, умноженному на 5 .
Приводимые ниже (табл. 2) средние данные позволяют судить о массе плода. На VI и VII месяце она примерно удваивается по сравнению с предыдущим месяцем; наибольшее нарастание массы плода происходит на IX и X месяце (в среднем по 800 г).
Признаки зрелости плода . О зрелости родившегося младенца судят по совокупности ряда признаков.
1. Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного в среднем равна 50 - 52 см (колеблется от 48 до 57 см), масса тела составляет 3200 - 3500 г (колеблется от 2600 до 5000 и выше).
Длина является более постоянной величиной, чем масса тела, поэтому она точнее отражает степень зрелости плода.
Необходимо отметить, что в настоящее время большинство детей рождаются более крупными, чем несколько десятилетий назад. Это связано с улучшением материальных условий и культурного уровня народов многих стран. В соответствии с этим средняя масса тела и рост новорожденных больше, чем в прежние годы (средний рост 50 см, масса тела 3000 г).
На рост плода оказывают влияние питание матери (при полноценном питании дети крупнее), общий режим беременной, пол ребенка (средние масса тела и рост мальчиков больше), возраст матери (у юных и пожилых масса детей меньше), число предшествовавших родов (масса плода увеличивается при последующих родах), наследственные и другие факторы. Рост плода замедляется при многих заболеваниях матери, особенно протекающих в тяжелой форме. Отставание массы тела и роста связано с нарушением условий питания и газообмена плода, интоксикацией, гипертермией и другими неблагоприятными факторами, возникающими при заболеваниях матери.
Переношенные дети обычно крупнее родившихся в срок.
При иммунологической несовместимости по резус-фактору, сахарном диабете нередко рождаются крупные дети, имеющие большую массу тела (иногда и рост), что обусловлено возникновением патологических процессов.
Новорожденные длиной больше 47 см считаются зрелыми, длиной 45 см и меньше - незрелыми. Определение зрелости или незрелости новорожденных, имеющих длину в пределах 45 - 47 см, производится в каждом случае на основании особо тщательного анализа всех признаков. Заключение о зрелости таких детей производится акушером и педиатром совместно. При отсутствии данных о росте новорожденного учитывается масса его тела, причем новорожденный с массой тела ниже 2500 г считается незрелым.
У зрелого новорожденного грудь выпуклая, пупочное кольцо находится на середине между лобком и мечевидным отростком.
Кожа зрелого новорожденного бледно-розовая, подкожный жировой слой хорошо развит, на коже остатки сыровидной смазки; пушок есть только на плечах и верхней части спинки; длина волос на головке достигает 2 см, ногти заходят за кончики пальцев.
Ушные и носовые хрящи упругие.
У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами.
Движения зрелого новорожденного активны, крик громкий, глаза от крыты, он хорошо берет грудь.
Головка зрелого плода. Изучение формы и размеров голо’вки плода имеет особо важное значение в акушерстве. В подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал, совершая ряд последовательных движений - поворотов.
Головка ввиду ее плотности и величины испытывает наибольшие затруднения при прохождении через родовые, пути. После рождения головки родовые пути обычно достаточно подготовлены для продвижения туловища и конечностей плода. Изучение головки имеет важное значение для диагностики и прогноза родов: по расположению швов и родничков судят о механизме родов и их течении.
Головка зрелого плода имеет ряд особенностей. Лицевые кости соединены прочно. Кости черепной части головки соединены фиброзными перепонками, которые определяют известную подвижность и смещаемость по отношению друг к другу. Эти фиброзные перепонки называются швами. Небольшие пространства в местах пересечения швов носят название родничков. Кости в области родничков также соединены фиброзной перепонкой. Когда головка проходит через родовые пути, швы и роднички позволяют костям черепа заходить друг за друга. Кости черепа легко гнутся. Особенности строения костей придают головке пластичность, она может изменять форму, что чрезвычайно важно для прохождения ее через родовые пути.
Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной, клиновидной и решетчатой костей. В акушерстве особое значение имеют следующие швы (рис. 25).
Сагиттальный (стреловидный) шов соединяет правую и левую теменные кости; спереди шов переходит в передний родничок, сзади - в задний.
Лобный шов находится между лобными костями; имеет такое же направление, как и стреловидный шов.
Венечный шов соединяет лобные кости с теменными, проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам.
Ламбдовидный (затылочный) шов соединяет затылочную кость с теменными.
В области соединения швов располагаются род нички (пространства, свободные от костной ткани). Практическое значение имеют передний и задний роднички.
Передний (большой) родничок находится на месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов, имеет ромбовидную форму. От переднего родничка отходят четыре шва: кпереди - лобный, кзади - сагиттальный, вправо и влево - соответствующие отделы венечного шва.
Задний (малый) родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся сагиттальный и ламбдовидный швы. Задний родничок имеет треугольную форму; от заднего родничка отходят три шва: кпереди - сагиттальный, вправо и влево - соответствующие отделы ламбдовидного шва.
Важно знать следующие бугры на головке плода: затылочный, два теменных, два лобных.
Размеры головки зрелого плода .
1. Прямой размер - от надпереносья, глабеллы, до затылочного бугра 12 см. Окружность головки, соответствующая прямому размеру, 34 см.
2. Большой косой размер - от подбородка до затылочного бугра 13-13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размер, 38 - 42 см.
Малый косой размер - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка 9,5 см; окружность головки, соответствующая данному размеру, 32 см.
Средний косой размер - от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба 10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, 33 см.
Отвесный, или вертикальный, размер- от верхушки темени (макушки) до подъязычной области 9,5 -10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, 32 см.
6. поперечный размер — наибольшее расстояние между теменными буграми 9,25 - 9,5 см.
7. Малый поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва 8 см.
Размеры туловища .
1. Размер плечиков- поперечник плечевого пояса 12 см. Окружность плечевого пояса 35 см.
2. Поперечный размер ягодиц 9 - 9,5 см. Окружность 28 см.
Понятие зрелости плода определяется рядом характерных признаков его физического развития. Понятие доношенности плода определяется сроком его пребывания в матке с момента зачатия до родов.
Доношенным считается плод, родившийся после 37т недель гестации с массой тела500г и более(в среднем 3500 г)и длиной 35 см и более(в среднем 50-52 см). Живой доношенный ребенок проявляет большую активность, двигает конечностями, издает громкий крик.
Зрелый плод имеет достаточно развитый подкожно-жировой слой, розовый цвет кожи, плотные хрящи ушных раковин и носа,волосы на голове длиной 2-3 см. Пушок сохранен только на плечевом поясе в верхнем отделе спины; пупочное кольцо расположено посередине между лоном и мечевидным отростком. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами.
Вопр № 12-Н _________Критические периоды развития эмбриона и плода.
Учение о критических периодах развития было создано в 1921 г. К. Стоккардом и в дальнейшем значительно углублено и расширено П. Г. Светловым. Индивидуальное развитие, по воззрениям П. Г. Светлова, состоит из небольшого числа этапов, каждый из которых начинается критическим периодом, за которым следуют этапы видимой дифференциации и роста. Критические периоды характеризуются наиболее высокой чувствительностью к воздействиям вредных факторов внешней среды. В ранних стадиях эмбрионального развития критические периоды относятся к развитию всего организма, позднее отрицательное влияние определенных факторов сказывается на формировании отдельных органов - тех, которые в данный момент претерпевают наиболее активные формообразовательные процессы. Внешние факторы, к которым организм (или отдельный орган) весьма чувствителен в определенные периоды, могут существенным образом влиять на его развитие. Различные воздействия в один и тот же период могут вызывать сходные отклонения. И наоборот, один и тот же фактор, действующий на разных этапах, вызывает различные изменения, т. е. тип аномалии в значительной степени зависит от стадии развития, во время которой на организм оказал действие тератогенный агент.
Биологический смысл повышения чувствительности к внешним воздействиям в критические периоды заключается в обеспечении восприятия зародышем и его частями сигналов, ответом на которые являются определенные процессы индивидуального развития.
Наиболее высокой чувствительностью к повреждающим агентам обладают зародыши во время имплантации (первый критигеский период), соответствующий 7-8-му дню эмбриогенеза, и во время плацентации (второй критигеский период). Плацентация приходится на 3-8-ю неделю эмбриогенеза и совпадает с этапом формирования зачатков органов.
Повреждающие факторы внешней среды (химические агенты, в том числе лекарственные, радиация и др.) могут оказывать неодинаковое влияние на зародыши, находящиеся в разных стадиях развития: эмбриотоксическое или тератогенное. Эмбриотоксическое действие повреждающих факторов характерно для первого критического периода, тератогенное - для второго.
В период имплантации зародыш либо погибает (при повреждении многих бластомеров), либо дальнейший эмбриональный цикл не нарушается (при сохранности большого числа бластомеров, способных к полипотентному развитию). При поражении зародыша в период плацентации и органогенеза характерно возникновение уродств. При этом пороки развития образуются в тех органах, которые в момент действия повреждающих агентов находились в процессе активной дифференцировки и развития. У различных органов эти периоды не совпадают во времени. Поэтому при кратковременном действии тератогенного фактора формируются отдельные аномалии развития, при длительном - множественные.
Вопр № 13-Н______Клиническая оценка состояния ребенка в первую минуту жизни (шкала Апгар).
Состояние новорожденного в первую минуту и герез 5 мин после рождения оценивают по шкале Апгар (табл. 12). Система оценки новорожденного предложена в 1953 г. Вирджинией Апгар. Используя этот метод, можно достаточно объективно судить о состоянии ребенка. Большинство новорожденных в первую
минуту получают оценку 7-8 баллов из-за акроцианоза (следствие переходного кровообращения) и сниженного мышечного тонуса. Спустя 5 мин оценка повышается до 8-10 баллов. Оценка 10 баллов в первую минуту бывает не более чем у 15% новорожденных. Оценка по Апгар 4-6 баллов через 1 мин после рождения соответствует асфиксии средней степени; 0-3 балла - тяжелой асфиксии.
Вопр № 14-Н______Методы оценки состояния плода во время беременности и родов.
НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ
Развитие современных медицинских технологий позволяет проводить оценку состояния плода на протяжении всей беременности, с первых дней от оплодотворения яйцеклетки до момента рождения плода.
В зависимости от анамнестических данных, характера течения беременности и ее срока, результатов осмотра беременной женщины, после определения целесообразности планируется использование различных методов исследования состояния плода. Предпочтение отдается неинвазивным методикам.
Определение уровня альфа-фетопротеина проводится в рамках скрининговых программ для выявления беременных женщин группы повышенного риска врожденных и наследованных заболеваний плода и осложненного течения беременности. Исследование проводят в период с 15-й по 18-ю неделю беременности. Средние цифры уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных составляют при сроке 15 нед. - 26 нг/мл, 16 нед. - 31 нг/мл, 17 нед. - 40 нг/мл, 18 нед. - 44 нг/мл. Уровень альфа-фетопротеина в крови матери повышается при некоторых пороках развития у плода (дефекты нервной трубки, патология мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки) и патологическом течении беременности (угроза прерывания, иммуноконфликтная беременность и др.). Уровень альфа-фетопротеина увеличен и при многоплодной беременности. Понижение уровня этого белка может наблюдаться при болезни Дауна у плода.
При отклонениях уровня альфа-фетопротеина от нормальных значений показано дальнейшее обследование беременной в специализированном перинатальном медицинском центре.
Ультразвуковая диагностика с применением ультразвуковых диагностических приборов в клинической практике в значительной мере способствовала успехам современной перинатологии. В настоящее время ультразвуковая диагностика во время беременности является наиболее доступным, наиболее информативным и в то же время безопасным методом исследования состояния плода. Благодаря высокому качеству предоставляемой информации, наибольшее распространение получили ультразвуковые приборы, работающие в реальном масштабе времени, оснащенные серой шкалой. Они позволяют получать двухмерное изображение с высокой разрешающей способностью. Ультразвуковые приборы могут быть оснащены специальными приставками, позволяющими проводить допплерометрическое исследование скорости кровотока в сердце и сосудах плода (рис. 33). Наиболее совершенные из них дают возможность получения цветного изображения потоков крови на фоне двухмерного изображения.
При выполнении ультразвукового исследования в акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование. Выбор типа датчика зависит от срока беременности и целей исследования.
При беременности целесообразно проведение трехкратного скринингового ультразвукового исследования:
1) при первом обращении женщины по поводу задержки менструации с целью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, а также способностей анатомического строения матки. При проведении ультразвукового исследования в ранние сроки беременности
следует обращать особое внимание на анатомические особенности развивающегося эмбриона, так как уже в конце первого-начале второго триместров беременности могут быть выявлены маркеры хромосомной патологии у плода (например, расширение воротниковой зоны) и выраженные пороки развития (анэнцефалия, агенезия почек и др.);
при сроке беременности 16-18 нед. с целью выявления возможных аномалий развития плода для своевременного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании беременности;
при сроке 32-35 нед. с целью определения состояния, локализации плаценты и темпов развития плода, их соответствия- сроку беременности, членорасположения плода перед родами, его предполагаемой массы.
При ультразвуковом исследовании диагностика маточной беременности возможна уже с 2-3 нед., при этом в толще эндометрия визуализируется плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3-0,5 см (рис. 34). ВI триместре темп еженедельного прироста среднего размера плодного яйца составляет приблизительно 0,7 см, и к 10 нед. оно заполняет всю полость матки. К 7 нед. беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион как отдельное образование повышенной эхогенности длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца - участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабовыраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I триместре основное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультразвукового исследования при беременности ранних сроков является трансвагинальное сканирование; трансабдоминальное сканирование используется только при наполненном мочевом пузыре с целью создания «акустического окна».
Ультразвуковое исследование во II и III триместрах позволяет получить важную информацию о строении практически всех органов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты и диагностировать нарушения их анатомического строения. Наибольшую практическую значимость в проведении скринингового исследования со II триместра, помимо визуальной оценки анатомического строения органов плода, имеет определение основных фетометрических показателей:
при поперечном сечении головки плода на участке наилучшей визуализации срединных структур мозга (М-эхо) определяется бипариетальный размер (БПР), лобно-затылочный размер (ЛЗР), на основании которых возможно вычисление окружности головки (ОГ) плода;
при поперечном сечении живота, перпендикулярном позвоночнику плода на уровне внутрипеченочного отрезка пупочной вены, на котором сечение живота имеет правильную округлую форму, определяют переднезадний и поперечный диаметр живота, на основании чего могут быть вычислены средний диаметр живота (СрДЖ) и его окружность (ОЖ);
при свободном сканировании в области тазового конца плода добиваются отчетливого продольного сечения бедренной кости плода с последующим определением ее длины (ДБ).
На основании полученных фетометрических показателей возможно вычисление предполагаемой массы плода, при этом ошибка при изменении общепринятых формул вычисления обычно не превышает 200-300 г.
Для качественной оценки количества околоплодных вод используется измерение свободных от частей плода и петель пуповины «карманов». В случае если наибольший из них имеет размер менее 1 см в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, можно говорить о маловодий, а при его вертикальном размере более 8 см - о многоводии.
В настоящее время разработаны таблицы органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности практически для всех органов и костных образований, которые нужно использовать при возникновении малейших подозрений на отклонение в его развитии.
С разработкой и совершенствованием ультразвуковой диагностической аппаратуры появилась возможность неинвазивного измерения скорости кровотока в сосудах плода, пуповины и в маточных артериях.
Кардиотокография (КТГ) - непрерывная одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изображением физиологических сигналов на калибровочной ленте. В настоящее время КТГ является ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности, который из-за своей простоты в проведении, информативности и стабильности получаемой информации практически полностью вытеснил из клинической практики фоно- и электрокардиографию плода. КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода как во время беременности, так и во время родового акта (рис. 35).
Непрямая (наружная) КТГ используется во время беременности и в родах при наличии целого плодного пузыря. Регистрация частоты сердечных сокращений производится ультразвуковым датчиком, работающим на эффекте Допплера. Регистрация тонуса матки осуществляется тензометрическими датчиками. Датчики крепятся к передней стенке женщины специальными ремнями: ультразвуковой - в области стабильной регистрации сердечных сокращений, тензодатчик - в области дна матки.
Прямая (внутренняя) КТГ используется только при нарушенной целостности плодного пузыря. Частота сердечных сокращений регистрируется при помощи игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода, что позволяет регистрировать не только частоту сердечных сокращений плода, но и производить запись его ЭКГ, расшифровка которой может быть произведена при помощи специальных компьютерных программ. Прямая регистрация внутриматочного давления осуществляется при помощи введенного в полость матки специального катетера, соединенного с системой измерения давления, что позволяет определить внутриматочное давление.
Наибольшее распространение получило использование КТГ в III триместре беременности и в родах у женщин группы высокого риска. Запись КТГ следует проводить в течение 30-60 мин с учетом цикла активность-покой плода, принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы покоя плода составляет 20-30 мин. Анализ кривых записи КТГ производят только в фазе активности плода.
Анализ КТГ включает оценку следующих показателей:
средняя (базальная) частота сердечного ритма (в норме - 120-160 уд/мин);
вариабельность сердечного ритма плода; выделяют мгновенную вариабельность - различие актуальной частоты сердечного ритма от «удара к удару»,медленные внутриминутные колебания сердечного ритма - осцилляции, которые имеют наибольшее клиническое значение. Величина осцилляции оценивается по амплитуде отклонения частоты сердечных сокращений плода от средней ее частоты (в норме - 10-30 уд/мин);
миокардиальный рефлекс — увеличение частоты сердцебиения плода более чем на 15 уд/мин (по сравнению со средней частотой) и продолжающееся более 30 с; учащение сердечного ритма связано с движениями плода; наличие на кардиотокограмме акцелераций сердечного ритма — благоприятный прогностический признак. Он является одним из ведущих в оценке кардиотокограммы;
уменьшение частоты сердцебиения плода; по отношению к времени сокращения матки различают раннее, позднее и вариабельное урежение (в норме этот признак не наблюдается);
медленные осцилляции в виде синусоиды при отсутствии мгновенной вариабельности, продолжающиеся более 4 мин; это редко встречающийся и один из наиболее неблагоприятных типов сердечных сокращений плода, выявляемый при КТГ,- синусоидальный ритм.
Объективная оценка кардиотокограммы возможна только с учетом всех перечисленных компонентов; при этом должна приниматься во внимание неравноценность их клинического значения.
При появлении признаков нарушения состояния плода во время беременности следует провести функциональные пробы: нестрессовый тест, степ-тест, звуковой и др. (подробнее см. главу 39).
Комплексная кардиотокографическая и ультразвуковая диагностика состояния дыхательных движений, двигательной активности и тонуса плода, а также качественной оценки количества околоплодных вод позволяет оценить биофизический профиль плода.
Для своевременного и точного выявления гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод применяется допплерометрия кровотока в различных сосудах матери и плода.
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ
Широкое применение инвазивные внутриматочные вмешательства во время беременности получили с появлением ультразвуковой диагностической техники, имеющей высокую разрешающую способность, обеспечивающую относительную безопасность их выполнения. В зависимости от срока беременности и показаний для проведения диагностики с целью получения плодного материала используют хорионбиопсию, амниоцентез, кордоцентез (рис. 36), биопсию кожи плода, печени, тканей опухолевидных образований, аспирацию мочи плода из мочевого пузыря или лоханки почки. Все инвазивные процедуры проводятся с соблюдением правил асептики, в условиях операционной.
Амниоскопия также относится к инвазивным методам исследования. С помощью эндоскопа, введенного в шеечный канал, можно дать оценку количеству и качеству околоплодных вод. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекония рассматривается как неблагоприятный диагностический признак. Метод прост, однако он выполним не у всех беременных женщин, а только в тех случаях, когда шеечный канал может «пропустить» инструмент. Такая ситуация складывается в самом конце беременности, и то не у всех женщин.
Амниоцентез (рис. 36, а) - пункция амниотической полости с целью аспирации амниотической жидкости проводится с использованием трансабдоминального доступа под ультразвуковым контролем. Пунктируют в месте наибольшего «кармана» амниотической жидкости, свободного от частей плода и петель пуповины, избегая травматизации плаценты. Аспирируют в зависимости от целей диагностики 10-20 мл амниотической жидкости. Амниоцентез применяется для выявления врожденных и наследственных заболеваний плода, для диагностики степени зрелости легких плода.
.Кордоцентез - пункция сосудов пуповины плода с целью получения его крови. В настоящее время основным методом получения крови плода является трансабдоминальный пункционный кордоцентез под ультразвуковым контролем. Манипуляция проводится во II и III триместрах беременности (рис. 36, б). Кордоцентез используется не только с целью диагностики патологии плода, но и для его лечения.
Биопсия хориона (хорионбиопсия) (рис. 36, в) проводится разными методами. В настоящее время применяется аспирационная трансцервикальная или трансабдоминальная пункционная хорионбиопсия в I триместре беременности. Аспирация ворсин хориона проводится под ультразвуковым контролем с помощью введенного в толщу хориона специального катетера или пункционной иглы. Основным показанием для проведения хорионбиопсии является пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода.
Биопсия кожи плода - получение образцов кожи плода аспирационным или щипцовым методом под ультразвуковым или фетоскопическим контролем в целях пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и др.
Биопсия пегени - получение образцов ткани печени плода аспирационным методом с целью диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфических энзимов печени.
Биопсия тканей опухолевидных образований - проводится аспирационным методом для получения образцов тканей солидного строения или содержимого кистозных образований для диагностики и выбора тактики ведения беременности.
Аспирация моги при обструкционных состояних мочевыводящей системы - пункция полости мочевого пузыря или лоханок почек плода под ультразвуковым контролем с целью получения мочи и ее биохимического исследования для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.
Вопр № 15-Н _________Плацента и её функции. Значение УЗИ в диагностике патологии плаценты.
Плацента (placenta - детское место). Плацента является чрезвычайно важным органом, объединяющим функциональные системы матери и плода. По внешнему виду плацента похожа на круглый плоский диск. К началу родов масса плаценты составляет 500-600 г, диаметр - 15-18 см, толщина - 2-3 см. В плаценте различают две поверхности: материнскую, прилегающую к стенке матки, и плодовую, обращенную в полость амниона.
Основной структурно-функциональной единицей плаценты считают котиле дон (плацентой) - дольку плаценты, образованную стволовой ворсиной I порядка с отходящими от нее ветвями - ворсинами II и III порядка (рис. 18). Таких долек в плаценте насчитывается от 40 до 70. В каждом котиледоне часть ворсин, называемых якорными, прикрепляется к децидуальной оболочке; большинство - свободно плавает в материнской крови, циркулирующей в межворсинчатом пространстве.
В межворсинчатом пространстве различают 3 отдела: артериальный (в центральной части котиледона), капиллярный (при основании котиледона), венозный (соответствует субхориальному и междолевому пространствам).
Из спиральных артерий матки кровь под большим давлением впадает в центральную часть котиледона, проникая через капиллярную сеть в субхориальный и междолевой отделы, откуда поступает в вены, расположенные у основания котиледона и по периферии плаценты. Материнский и плодовый кровоток не сообщаются друг с другом. Их разделяет плацентарный барьер. Плацентарный барьер состоит из следующих компонентов ворсин: трофобласт, базальная мембрана трофобласта, строма, базальная мембрана эндотелия плодовых капилляров, эндотелий капилляров. На субклеточном уровне в плацентарном барьере выделяют 7 слоев различной электронной плотности. В терминальных ворсинах через плацентарный барьер осуществляется обмен между кровью матери и плода. Наиболее благоприятные условия для обмена создаются во вторую половину беременности, когда капилляры перемещаются к периферии ворсин и тесно прилегают к синцитию с образованием синцитиокапиллярных мембран, в области которых непосредственно происходит транспорт и газообмен.
Функции плаценты сложны и многообразны.
Дыхательная функция заключается в доставке кислорода от матери к плоду и в удалении углекислого газа в обратном направлении. Газообмен осуществляется по законам простой диффузии.
Питание плода и выведение продуктов обмена осуществляется за счет более сложных процессов.
Синцитиотрофобласт плаценты продуцирует специфические протеины и гликопротеиды, обладает способностью дезаминировать и переаминировать аминокислоты, синтезировать их из предшественников и активно транспортировать к плоду. Среди липидов плаценты 1/3 составляют стероиды, 2/3 - фосфолипиды, наибольшую часть - нейтральные жиры. Фосфолипиды участвуют в синтезе белков, транспорте электролитов, аминокислот, способствуют проницаемости клеточных мембран плаценты. Обеспечивая плод продуктами углеводного обмена, плацента выполняет гликогенообразовательную функцию до начала активного функционирования печени плода (IV месяц). Процессы гликолиза связаны с концентрацией глюкозы в крови матери и плода. Глюкоза проходит через плаценту путем избирательной диффузии, причем более половины глюкозы, поступающей из материнской крови, служит для питания самой плаценты. Плацента накапливает витамины и регулирует их поступление к плоду в зависимости от их содержания в крови матери.
Токоферол и витамин К через плаценту не проходят. К плоду проникают только их синтетические препараты.
Плацента обладает транспортной, депонирующей и выделительной функциями в отношении многих электролитов, в том числе важнейших микроэлементов (железо, медь, марганец, кобальт и др.). В транспорте питательных веществ к плоду и выведении продуктов обмена плода участвуют ферменты плаценты.
Выполняя гормональную функцию, плацента вместе с плодом образует единую эндокринную систему (фетоплацентарная система). В плаценте осуществляются процессы синтеза, секреции и превращения гормонов белковой и стероидной природы. Продукция гормонов происходит в синцитии трофобласта, децидуальной ткани. Среди гормонов белковой природы в развитии беременности важное значение имеет плацентарный лактоген (ПЛ), который синтезируется только в плаценте, поступает в кровь матери, поддерживает функцию плаценты. Хорионический гонадотропин (ХГ) синтезируется плацентой, поступает в кровь матери, участвует в механизмах дифференцировки пола плода. Определенную роль в образовании сурфактанта легких играет пролактин, синтезируемый плацентой и децидуальной тканью.
Из холестерина, содержащегося в крови матери, в плаценте образуются прегненолон и прогестерон. К стероидным гормонам плаценты относятся также эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол). Эстрогены плаценты вызывают гиперплазию и гипертрофию эндометрия и миометрия.
Кроме указанных гормонов, плацента способна продуцировать тестостерон, кортикостероиды, тироксин, трийодтиронин, паратиреоидный гормон, кальцитонин, серотонин, релаксин, окситоциназу и др.
Обладая системами синтеза гуморальных факторов, тормозящих иммунoкомпетентные клетки матери, плацента является компонентом системы иммуно биологигеской защиты плода. Плацента как иммунный барьер разделяет два генетически чужеродных организма (мать и плод), предотвращая тем самым возникновение между ними иммунного конфликта. Определенную регулирующую роль при этом играют тучные клетки стромы ворсин хориона. Плацентарный барьер обладает избирательной проницаемостью для иммунных факторов. Через него легко проходят цитотоксические антитела к антигенам гистосовместимости и антитела класса 1gС.
Плацента обладает способностью защищать организм плода от неблагоприятного воздействия вредных факторов, попавших в организм матери (токсические вещества, некоторые лекарственные средства, микроорганизмы и др.). Однако барьерная функция плаценты избирательна, и для некоторых повреждающих веществ она оказывается недостаточной.
Вопр № 16-Н_________Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
Подобный вариант биомеханизма наблюдается почти в 95% случаев родов. Он складывается из 7 моментов, или этапов (Яковлев И. И., табл. 9).
1-й момент - вставление головки плода во вход в малый таз (insertio capitis). Вставлению головки плода (рис. 39) во вход в таз способствует, прежде всего, суживающийся конусообразно книзу нижний сегмент матки, нормальное состояние тонуса мускулатуры матки и передней брюшной стенки. Кроме того, имеет значение тонус мышц и сила тяжести самого плода, определенное соотношение размеров головки плода и размеров плоскости входа в малый таз, соответствующее количество околоплодных вод, правильное расположение плаценты.
У первобеременных первородящих женщин головка плода к началу родов может оказаться фиксированной во входе в таз в состоянии умеренного сгибания.
Эта фиксация головки плода происходит за 4-6 нед. до родов. У первородящих, но повторнобеременных к началу родов головка может быть лишь прижата ко входу в таз.
У повторнородящих фиксация головки, то есть ее вставление, происходит в течение родового акта.
При соприкосновении головки плода с плоскостью входа в таз сагиттальный шов устанавливается в одном из косых или в поперегном размере плоскости входа в таз (см. рис. 39), чему способствует форма головки в виде овала, суживающегося в направлении лба и расширяющегося по направлению к затылку. Задний родничок обращен кпереди. В тех случаях, когда сагиттальный шов располагается по средней линии (на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса), говорят о синклитигеском вставлении головки (см. рис. 39, б).
В момент вставления нередко ось плода не совпадает с осью таза. У первородящих женщин, имеющих упругую брюшную стенку, ось плода располагается кзади от оси таза. У повторнородящих с дряблой брюшной стенкой, расхождением прямых мышц живота - кпереди. Это несовпадение оси плода и оси таза приводит к нерезко выраженному асинклитическому (внеосевому) вставлению головки со смещением сагиттального шва либо кзади от проводной оси таза (ближе к мысу) - переднетеменное, негелевское вставление, либо кпереди от проводной оси таза (ближе к симфизу) - заднетеменное, литцмановское вставление головки.
Различают три степени асинклитизма (Литцман, П. А. Белошапко и И. И. Яковлев, И. Ф. Жорданиа).
степень - стреловидный шов отклонен на 1,5-2,0 см кпереди или кзади от средней линии плоскости входа в малый таз.
степень - приближается (плотно прилегает) к лонному сочленению или к мысу (но не доходит до них).
III степень - стреловидный шов заходит за верхний край симфиза или за мыс. При влагалищном исследовании можно прощупать ушко плода.
II и III степени асинклитизма являются патологическими.
У подавляющего большинства первородящих женщин с упругой передней брюшной стенкой при нормальных соотношениях между головкой и малым тазом головка плода вставляется во вход в таз в начальной (I) степени заднего асинклитизма. В течение родов этот асинклитизм переходит в синкли-тическое вставление. Значительно реже (у повторнородящих) наблюдается вставление головки в начальной степени переднего асинклитизма. Это положение нестойкое, так как силы сцепления у мыса выражены больше, чем у симфиза.
2-й момент - сгибание головки (flexio capitis). Сгибание головки плода, фиксированной во входе в таз, происходит под действием изгоняющих сил по закону рычага, имеющего два неравных плеча (рис. 40). Изгоняющие силы через позвоночник действуют на головку плода, находящуюся в тесном контакте с симфизом и мысом. Место приложения силы на головке расположено эксцентрично: атлантозатылочное сочленение расположено ближе к затылку. В силу этого головка представляет собой неравноплечий рычаг, короткое плечо которого обращено к затылку, а длинное - в сторону лба. Вследствие этого возникает разница в моменте сил, действующих на короткое (момент силы меньше) и длинное (момент силы больше) плечи рычага. Короткое плечо опускается, а длинное поднимается вверх. Затылок опускается в малый таз, подбородок прижимается к груди. >К концу процесса сгибания головка плотно фиксируется во входе в таз, а задний (малый) родничок располагается ниже безымянной линии. Он становится ведущей точкой. Затылок по мере опускания головки в полость малого таза встречает меньше препятствий, чем теменные кости, располагающиеся у симфиза и мыса. Наступает такой момент, когда сила, необходимая для опускания затылка, становится равной силе, необходимой для преодоления трения головки у мыса. С этого момента прекращается избирательное опускание в малый таз одного затылка (сгибание головки) и начинают действовать другие силы, способствующие продвижению всей головки. Наступает наиболее сложный и длительный момент биомеханизма родов.
3-й момент - крестцовая ротация (rotatio capitis). Головка плода остается фиксированной на двух основных точках у симфиза и мыса. Крестцовая ротация представляет собой маятникообразное движение головки с попеременным отклонением сагиттального шва то ближе к лобку, то ближе к мысу. Подобное осевое движение головки происходит вокруг точки укрепления ее на мысе. Вследствие бокового склонения головки место основного приложения изгоняющей силы из области сагиттального шва передается на переднюю теменную кость (сила сцепления ее с симфизом меньше, чем задней теменной с мысом). Передняя теменная кость начинает преодолевать сопротивление задней поверхности симфиза, скользя по ней и опускаясь ниже задней теменной. Одновременно в большей или меньшей степени (в зависимости от размеров головки) передняя теменная кость находит на заднюю. Это надвигание происходит до тех пор, пока наибольшая выпуклость передней теменной кости не пройдет мимо симфиза. После этого происходит соскальзывание задней теменной кости с мыса, и она еще больше заходит под переднюю теменную кость. Одновременно происходит надвигание обеих теменных костей на лобную и затылочную кости и головка целиком (т 1о1о) опускается в широкую часть полости малого таза. Сагиттальный шов в это время находится примерно посередине между симфизом и мысом.
Таким образом, в крестцовой ротации можно выделить 3 этапа: 1) опускание передней и задержка задней теменной кости; 2) соскальзывание задней теменной кости с мыса; 3) опускание головки в полость малого таза.
4-й момент - внутренний поворот головки (rotatio capitis externa). Происходит в полости малого таза: начинается при переходе из широкой части в узкую и заканчивается на тазовом дне. К моменту окончания крестцовой ротации головка прошла большим сегментом плоскость входа в малый таз, и нижний полюс ее находится в интерспинальной плоскости. Таким образом, имеются все условия, способствующие ее вращению с использованием крестцовой впадины.
Поворот обусловливается следующими факторами: 1) формой и размерами родового канала, имеющего вид усеченной пирамиды, суженной частью обращенной книзу, с преобладанием прямых размеров над поперечными в плоскостях узкой части и выхода из малого таза; 2) формой головки, суживающейся в направлении лобных бугров и имеющей «выпуклые» поверхности - теменные бугры.
Заднебоковой отдел таза по сравнению с передним сужен мышцами, выстилающими внутреннюю поверхность полости таза. Затылок представляется более широким по сравнению с лобной частью головки. Эти обстоятельства благоприятствуют повороту затылка кпереди. Во внутреннем повороте головки самое большое участие принимают пристеночные мышцы малого таза и мышцы тазового дна, главным образом мощная парная мышца, поднимающая задний проход. Выпуклые части головки (лобные и теменные бугры), находящиеся на разной высоте и расположенные асимметрично по отношению к тазу, на уровне спинальной плоскости входят в соприкосновение с ножками леваторов. Сокращение этих мышц, а также грушевидных и внутренних запирательных приводит к вращательному движению головки. Поворот головки происходит вокруг продольной оси при переднем виде затылочного предлежания на 45°. При законченном повороте сагиттальный шов устанавливается в прямом размере плоскости выхода из малого таза, затылок обращен кпереди (рис. 41, а).
5-й момент - разгибание головки (deflexio capitis) совершается в плоскости выхода из малого таза, т. е. на тазовом дне. После завершения внутреннего поворота головка плода подходит под нижний край симфиза подзатылочной ямкой, которая является точкой фиксации (punnctum fixum, s. hypomochlion). Вокруг этой точки головка совершает разгибание. Степень разгибания ранее согнутой головки соответствует углу в 120-130° (рис. 41, б, в). Разгибание головки происходит под воздействием двух взаимно перпендикулярных сил. С одной стороны действуют изгоняющие силы через позвоночник плода, а с другой - боковая сила давления со стороны мышц тазового дна. Совершив разгибание, головка рождается самым благоприятным малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью, равной 32 см.
6-й момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот го ловки (rotatio trunci interna et rotatia capitis externa). После разгибания головки плечики плода переходят из широкой части малого таза в узкую, стремясь занять максимальный размер этой плоскости и плоскости выхода. Так же как на головку, на них действуют сокращения мышц тазового дна и пристеночных мышц малого таза.
Плечики совершают внутренний поворот, последовательно переходя из поперечного в косой, а затем в прямой размер плоскостей малого таза. Внутренний поворот плечиков передается родившейся головке, которая совершает наружный поворот. Наружный поворот головки соответствует позиции плода. При первой позиции поворот осуществляется затылком влево, личиком вправо. При второй позиции затылок поворачивается вправо, личико - к левому бедру матери.
7-й момент - выхождение туловища и всего тела плода (expulsions trunci et corporis totalis). Под симфизом устанавливается переднее плечико. Ниже головки плечевой кости (на границе верхней и средней третей плечевой кости) образуются точки фиксации. Туловище плода сгибается в пояснично-грудном отделе, и первым рождается заднее плечико и задняя ручка. После этого из-под лобка выкатываются (рождаются) переднее плечико и передняя ручка и без всяких затруднений выходит все тело плода.
Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалигескую форму за счет конфигурации и родовой опухоли (рис. 42).
Родовая опухоль на головке плода образуется за счет серозно-кровянистого пропитывания (венозный застой) мягких тканей ниже пояса соприкосновения головки с костным кольцом таза. Это пропитывание образуется с момента фиксации головки во входе в малый таз вследствие разницы в давлении, которое действует на головку выше и ниже пояса соприкосновения (72 и 94 мм рт. ст. соответственно). Родовая опухоль может возникать только у живого плода; при своевременном излитии вод опухоль незначительная, при преждевременном - выраженная.
При затылочном предлежании родовая опухоль располагается на головке ближе к ведущей точке - заднему (малому) родничку. По ее расположению можно распознать позицию плода, в которой протекали роды. При первой позиции родовая опухоль располагается на правой теменной кости ближе к малому родничку, при второй позиции - на левой теменной кости.
Вопр № 17-Н________Особенности течения и ведения родов при тазовых предлежаниях.
Роды в тазовом предлежании плода встречаются в 3-5% случаев. Их следует считать патологическими из-за большого числа осложнений у матери и особенно у плода. Перинатальная смертность в 4-5 раз выше, чем при головных предлежаниях.
Тазовое предлежание - понятие обобщающее, оно свидетельствует о том, что у входа в малый таз находится тазовый конец. Различают варианты тазовых предлежании: чистое ягодичное предлежание, смешанное, или ягодичноножное, предлежание и ножное предлежание (рис. 73).
Чистое ягодичное предлежание встречается в 65% случаев тазовых преддежаний, чаще у первородящих. Ягодично-ножное предлежание наблюдается в 25%, а ножное - в 10%, чаще у повторнородящих.
Этиология. В настоящее время этиология тазовых предлежаний не ясна. Считается, что плод при правильном членорасположении, имеющий овоидную форму, должен соответствовать овоиду полости матки; более объемистый тазовый конец занимает обширную верхнюю часть полости матки. При этом и плод, и матка являются активными участниками процесса приспособления: плод - за счет нервнорефлекторных реакций на гравитационные и механические раздражители, матка - за счет пластического тонуса мускулатуры, особенно в области нижнего сегмента. При нарушении этих механизмов формируются тазовые предлежания и поперечные положения плода. Факторы, предрасполагающие к возникновению тазовых предлежаний, подразделяют на материнские, плодовые, плацентарные. К материнским факторам относят аномалии развития матки, миому, узкий таз, большое число родов в анамнезе, снижение и повышение тонуса маточной мускулатуры. Плодовыми факторами являются аномалии развития плода, недоношенность, сниженная двигательная активность плода, многоплодие. К плацентарным факторам относятся предлежание плаценты, локализация плаценты в области трубных углов и дна, многоводие, маловодие.
Устойчивое тазовое предлежание формируется к 34 нед. беременности, до этого срока плод может менять свое предлежание. Во многом это объясняется изменением соотношения количества амниотической жидкости и объема плода в разные сроки беременности.
Диагностика. Тазовое предлежание плода диагностируют без особых затруднений. Применив приемы Леопольда-Левицкого, в дне матки определяют плотную, крупную, округлую часть - головку. У входа в таз пальпируется крупная мягкая часть, не имеющая четких контуров. Сердцебиение плода выслушивается справа или слева выше пупка. При влагалищном обследовании во время беременности через своды определяют крупную мягковатую часть или мелкие части, во время родов - пальпируют крестец, копчик, межъягодичную складку, половые органы, анус (если плод находится в чистом ягодичном предлежании) и стопы (если плод находится в ножном или ягодичноножном предлежаний). По расположению крестца определяют позицию и вид. Чистое ягодичное предлежание дифференцируют от лицевого предлежания и анэнцефалии; ножное и ягодично-ножное - от косого и поперечного положения плода.
К дополнительным методам диагностики прибегают не только для определения характера предлежания, но и для оценки состояния плода.
Данные ЭКГ и ФКГ позволяют судить о состоянии плода и его функциональных возможностях. Желудочковый комплекс О.К5, обращенный книзу, свидетельствует о тазовом предлежаний плода.
Больше всего информации можно получить с помощью ультразвукового исследования. Уточняют характер предлежания и массу плода, выявляют пороки развития плода, наличие миомы матки, расположение плаценты и петель пуповины. В настоящее время придается большое значение некоторым особенностям членорасположения плода. Вытянутые вдоль туловища и разогнутые в коленных суставах ножки плода могут играть роль пружины и препятствовать прохождению плода через родовые пути. Разогнутая головка не сможет быстро преодолеть костное кольцо малого таза матери.
Биомеханизм родов. При тазовом предлежании биомеханизм родов имеет те же закономерности, что и при головном, и состоит из следующих моментов (рис. 74).
1-й момент - вставление ягодиц во вход в малый таз. Межвертлужная линия (linea interchrochanterica) устанавливается в одном из косых размеров входа, крестец плода обращен кпереди (передний вид) или кзади (задний вид).
2-й момент - опускание ягодиц. При некотором сжатии ягодицы опускаются во вход в таз. Первой опускается передняя ягодица. Это движение соответствует сгибанию головки при затылочном вставлении.
3-й момент соответствует крестцовой ротации. Совершая маятникообразные движения, ягодицы огибают мыс и опускаются в широкую часть полости малого таза.
4-й момент - внутренний поворот ягодиц. Ягодицы, совершая поворот, опускаются на тазовое дно. Межвертлужная линия из косого размера переходит в прямой размер выхода из малого таза.
5-й момент - рождение ягодиц и туловища плода до нижнего угла передней лопатки. Передняя ягодица выходит из-под симфиза, крыло подвздошной кости фиксируется у нижнего края лобкового сочленения. Совершается сильное боковое сгибание поясничной области позвоночника плода, и рождается задняя ягодица. Дуга позвоночника выпрямляется, и рождается целиком передняя ягодица. Затем довольно легко совершается наружный поворот ягодиц, туловище плода, продвигаясь вперед, рождается до пупочного кольца и до нижнего угла передней лопатки. Наружный поворот ягодиц происходит за счет вступления во вход в таз плечевого пояса: Межвертлужная линия устанавливается в том же размере, что и плечики.
6-й момент - рождение плечевого пояса. Биакромиальный размер плечиков из косого размера входа в малый таз, продвигаясь вперед, переходит в прямой размер выхода из малого таза. Шейка плечевой кости передней ручки фиксируется у нижнего края симфиза, рождается задняя ручка, а затем из-под лобка выходит передняя ручка. Такой механизм отмечается при сохраненном правильном членорасположении плода. Если оно нарушено, ручки запрокидываются и освободить их можно, только применив акушерские пособия.
7-й момент - рождение головки.
Биомеханизм рождения плода представляет собой плавный непрерывный процесс. Одновременно с рождением плечиков во вход в таз вступает головка. Сагиттальный шов располагается в косом размере таза, противоположном биакромиальному размеру плечиков. Последующее прохождение родового канала головкой осуществляется по общим законам биомеханики: вставление, сгибание, крестцовая ротация, внутренний поворот, усиленное сгибание. Все движения совершаются быстро и с меньшими усилиями, чем при головном предлежании, потому что головка продвигается как клин (суженная ее часть идет первой). Окружность головки соответствует среднему косому размеру (от подзатылочной ямки до переднего края большого родничка), равному 10 см. Головка плода, родившегося в тазовом предлежании, круглая. Родовая опухоль располагается на ягодицах, половых органах.
Течение родов. Рождение плода в тазовом предлежании может произойти самопроизвольно без осложнений для плода и матери. Однако подобные роды таят в себе немало опасностей, в первую очередь для плода.
Роды (I период) могут осложняться несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, гипоксией плода. Но главная опасность для плода заключается в биомеханизме родов (II период), и избежать ее невозможно. С одной стороны, после рождения плода до пупочного кольца пуповина сдавливается между костями таза матери и головкой плода. Максимальное время, которое может выдержать плод без поступления кислорода, равняется 5 мин. Следовательно, за 5 мин должны родиться плечевой пояс и головка плода. Если этого не произойдет, то плод погибнет от асфиксии. С другой стороны, быстрое рождение головки может привести к родовой травме плода, чаще всего разрыву мозжечкового намета и внутричерепному кровоизлиянию.
Роды в тазовом предлежании создают неблагоприятные условия для быстрого и бережного прохождения головки. Первой по родовому каналу проходит малообъемная часть (особенно при ножном предлежании), которая недостаточно подготавливает мягкие родовые пути для головки. Несовершенный зев (не полностью открытый) может спазмироваться вокруг шейки. Ручки плода могут запрокинуться за головку. Может образоваться задний вид. И наконец, вставление головки может произойти в разогнутом состоянии. Все это может усугубиться при наличии крупного плода, узком тазе и слабой родовой деятельности.
Ведение беременности и родов. Знание особенностей течения родов в тазовом предлежании диктует поведение акушера.
Установив диагноз тазового предлежания во время беременности, необходимо приложить все усилия для его исправления, используя корригирующую гимнастику, разработанную отечественными специалистами для разных сроков беременности - с 32 нед. до 38 нед. При сроке 33-34 нед. можно произвести наружный профилактический поворот плода на головку.
Наружный профилактический поворот плода на головку должен производиться в условиях стационара. Беременную укладывают на твердую кушетку со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, что способствует расслаблению мыiw брюшной стенки. Врач еще раз уточняет положение, предлежание и позицию плода, ибо для успешного проведения поворота необходимо смещать ягодицы от входа в таз в сторону спинки плода, спинку - в сторону головки, головку - в сторону животика ко входу в малый таз (см. рис. 104, с. 436). Наружный профилактический поворот плода на головку должен производиться осторожно, бережно, без малейшего насилия. Его не следует делать у женщин с осложненным течением беременности (гестоз, угрожающие преждевременные роды, предлежание плаценты, узкий таз, маловодие, многоводие, рубец на матке, миома).
Если тазовое предлежание плода сохраняется, то за 2 нед. до родов беременную направляют в стационар.
В дородовом отделении после тщательного обследования беременной составляют план родоразрешения: плановое кесарево сечение или ведение родов через естественные родовые пути. В современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний для оперативного родоразрешения при тазовом предлежании. Основными показаниями к нему служат: анатомически узкий таз, крупный плод (для тазового предлежания - более 3500 г), переношенная беременность, разогнутое состояние головки, рубец на матке, отягощенный анамнез (мертворождения, травмированные дети), бесплодие, возраст первородящей (старше 30 лет). Во многих акушерских учреждениях кесарево сечение производят в тех случаях, когда женщина с тазовым предлежанием плода рожает преждевременно - до 32-недельного срока. Глубоконедоношенный плод плохо переносит роды в тазовом предлежании. Однако такая линия поведения имеет право на существование при наличии оборудованного отделения для выхаживания недоношенных новорожденных.
Ведение родов через естественные родовые пути требует мониторного наблюдения. Для профилактики раннего вскрытия плодного пузыря роженица должна соблюдать постельный режим. Необходимо проводить профилактику гипоксии плода, своевременно выявлять слабость родовой деятельности и правильно ее лечить. Появившиеся гипоксия плода и слабость родовой деятельности, плохо поддающиеся лечению, заставляют изменить план родов и перейти к операции кесарева сечения. Только хорошая родовая деятельность может привести к благоприятному исходу родов через естественные родовые пути.
Во II периоде родов врач-акушер приступает к оказанию пособия, которое предложил Н. А. Цовьянов еще в 1929 г. Это пособие выдержало проверку временем.
При гистом ягодигном предлежании проводят пособие по Цовьянову, которое помогает сохранить правильное членорасположение плода и обеспечить физиологическое течение периода изгнания. Пособие по Цовьянову обеспечивает благоприятный результат только при хорошей родовой деятельности. Оказание пособия начинают с момента прорезывания ягодиц. Акушер располагает руки так, что большие пальцы охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу, не давая разогнуться. Остальные пальцы акушера располагаются на крестце плода (рис. 75). Во избежание выпадения ножек плода большие пальцы акушера по мере рождения ребенка передвигаются вверх. Когда туловище родилось до нижнего угла передней лопатки, акушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лобковой дуги передней ручки. Затем туловище плода круто поднимают вверх на живот роженицы: рождается задняя ручка, и в половой щели показывается ротик плода. При хорошей родовой деятельности головка рождается самостоятельно.
Способ Цовьянова при ножных предлежаниях основан на том, что при наличии в родах препятствия для продвижения плода родовая деятельность усиливается. Такое препятствие создает врач. Как только ножки плода рождаются во влагалище, акушер ладонью, наложенной на стерильную пеленку, при каждой схватке противодействует изгнанию ножек за пределы половой щели (рис. 76). Такое противодействие оказывается до полного раскрытия маточного зева, к этому времени ягодицы опускаются на тазовое дно: плод как бы садится на корточки, и ножное предлежание переходит в ягодично-ножное, мягкие родовьм пути хорошо растягиваются. Момент, когда следует прекратить противодействие, определяется тем, что ножки плода начинают выступать из-под ладони акушера. При следующей потуге плод, не встречая препятствий, изгоняется из родовых путей.
Этот способ может быть использован и при ягодигно-ножпых предлежаниях, пока тазовый конец плода не опустится до выхода из малого таза.
Если при оказании пособия по Цовьянову при чистом ягодичном или ножном предлежаниях плод родится до углов лопаток и дальнейшее поступательное движение его прекращается, необходимо сразу же приступить к классическому ручному пособию для освобождения ручек и головки. В распоряжении врача не более 5 мин.
Акушер захватывает ножки плода и отводит их к правой (при первой позиции) или левой (при второй позиции) паховой складке (рис. 77). Акушер одноименной рукой со стороны крестцовой впадины выводит заднюю ручку плода. Двумя пальцами акушер надавливает на локтевой сгиб и выводит ручку «омывательными движениями», скользя ею по грудке плода. Затем двумя руками акушер захватывает грудку плода и поворачивает его, не подтягивая вниз, на 180° так, что передняя ручка плода становится задней. Затем она выводится одноименной рукой акушера, как и первая.
Следующий этап пособия - выведение головки плода способом Морисо- Левре-Ляшапель. Во влагалище вводится кисть руки акушера (при первой позиции - левая, при второй - правая). Плод «усаживают верхом» на предплечье этой руки. Указательным пальцем, введенным в ротик плода, удерживают головку в согнутом положении. Указательнмы и средним пальцами наружной руки захватывют плечевой пояс плода. Тракции производят наружной рукой сначала вниз на себя, до образования точки фиксации подзатылочной ямки под лобком, затем вверх. Головка рождается: сначала ротик, лицо, лобик и, наконец, теменные бугры (рис. 78). Все движения необходимо совершать бережно, ибо грубые манипуляции во время оказания пособия могут привести к травме в шейном отделе позвоночника и повреждению спинного мозга.
При острой гипоксии плода или при упорной слабости родовой деятельности, когда нет условий для оказания пособия по Цовьянову или для классического ручного пособия, прибегают к операции извлечения плода за ножку, хотя это вмешательство весьма травматично (см. главу 52).
Ведение родов через естественные родовые пути любыми способами должно сопровождаться перинеотомией.
Профилактика. Для снижения перинатальной смертности и травматизма плода необходимо своевременно выявлять эту патологию, содействовать переходу в головное предлежание, а при устойчивом тазовом предлежании - госпитализировать в дородовое отделение для выработки оптимального плана ведения родов и подготовки к его осуществлению.
РОДЫ ПРИ ПОПЕРЕЧНОМ И КОСОМ ПОЛОЖЕНИЯХ ПЛОДА
Если ось (длинник) плода не совпадает с осью матки, то такое положение называется неправильным. В тех случаях, когда оси плода и матки, пересекаясь, образуют угол в 90°, положение считают поперечным (situs transversus); если этот угол не равен 90°, то положение считается косым (situs obliquus).
Неправильные положения плода встречаются редко: в 0,2-0,4% случаев.
Этиология. Причины формирования неправильных положений плода имеют много общего с причинами тазовых предлежаний. Основное значение имеют снижение пластического тонуса мускулатуры матки, изменение формы матки, чрезмерная или резко ограниченная подвижность плода. Такие условия создаются при аномалиях развития и опухолях матки, предлежании плаценты, многоводии, маловодий, многоплодии, дряблости брюшной стенки, узком тазе.
Диагностика. Поперечное и косое положения плода в большинстве случаев диагностируются без особых затруднений. При осмотре живота обращает на себя внимание форма матки, вытянутая в поперечном размере. Окружность живота всегда превышает норму для срока беременности, при котором проводится обследование, а высота стояния дна матки всегда меньше нормы. Используя приемы Леопольда-Левицкого, получают следующие данные: в дне матки отсутствует какая-либо крупная часть, в боковых отделах матки обнаруживают крупные части (с одной стороны - круглую плотную, с другой - мягкую), предлежащая часть не определяется. Сердцебиение плода лучше всего прослушивается в области пупка.
Позицию плода определяют по головке: при первой позиции головка пальпируется слева, при второй - справа. Вид плода, как обычно, распознают по спинке: спинка обращена кпереди - передний вид, спинка кзади - задний.
Влагалищное обследование, произведенное во время беременности и в начале родов при целом плодном пузыре, не дает много информации. Оно только подтверждает отсутствие предлежащей части. После излития околоплодных вод при достаточном раскрытии зева (4-5 см) МОЖНО определить плечико, лопатку, остистые отростки позвонков, подмышечную впадину. По расположению остистых отростков и лопатки определяют вид плода, по подмышечной впадине - позицию: если впадина обращена вправо, то позиция - первая, при второй позиции подмышечная впадина открыта влево.
Течение и ведение беременности и родов. Диагноз поперечного или косого положения плода необходимо установить во время беременности. В сомнительных случаях прибегают к ультразвуковому сканированию. Беременной назначают корригирующую гимнастику с 32-недельного срока. Наружный профилактический поворот плода при поперечном положении обычно не дает стойкого эффекта.
Роды в поперечном положении являются патологическими. Спонтанное родоразрешение через естественные родовые пути жизнеспособным плодом невозможно. Если роды начинаются дома и за роженицей нет достаточного наблюдения, то осложнения начинаются уже в I периоде. При поперечном положении плода нет разделения околоплодных вод на передние и задние, поэтому часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением петель пуповины или ручки плода. Лишенная околоплодных вод матка плотно облегает плод, формируется запущенное поперечное положение. При хорошей родовой деятельности плечико все глубже опускается в полость таза. Нижний сегмент перерастягивается, контракционное кольцо (граница между телом матки и нижним сегментом) поднимается вверх и занимает косое положение (рис. 79). Появляются признаки угрожающего разрыва матки, и при отсутствии адекватной помощи происходит ее разрыв.
Возможен и иной исход. При слабой родовой деятельности на фоне излития околоплодных вод роды останавливаются, происходит восходящее инфицирование. Затяжное течение родов приводит к гибели плода, при этом, если матка станет очагом генерализованной инфекции, то необходимо ее удаление.
Во избежание подобных осложнений за 2-3 нед. до ожидаемых родов беременную направляют в акушерский стационар, где ее обследуют и подготавливают к завершению беременности.
В настоящее время единственным способом родоразрешения при поперечном положении плода, обеспечивающим жизнь и здоровье матери и ребенка, является операция кесарева сечения.
Ранее широко применявшаяся операция классического поворота плода на ножку с последующим извлечением дает неудовлетворительные результаты. В настоящее время при живом плоде ее проводят только в одном случае: при родоразрешении второго плода из двойни.
В случае запущенного поперечного положения мертвого плода роды заканчиваются плодоразрушающей операцией.
После классического поворота плода на ножку и после плодоразрушающей операции в обязательном порядке под продолжающимся наркозом производят ручное отделение плаценты и обследование целости стенок матки.
Вопр № 18-Н___Диагностика беременности. Определение срока Бер-сти. Выдача детского отпуска.
ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ
Диагностика беременности основывается на простых приемах исследования (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, аускультация) с привлечением более сложных (лабораторные, аппаратные методы). Собирая анамнез, следует обратить внимание на возраст женщины (репродуктивный) и наличие определенных жалоб (отсутствие или изменение характера менструаций, появление жалоб на тошноту, рвоту, извращение вкуса, сонливость, нагрубание молочных желез и т. д. Ответы на эти вопросы помогут заподозрить наличие беременности.
Объективные методы обследования состоят из общих, позволяющих судить о здоровье женщины, и акушерских, на основании которых можно установить наличие беременности, ее срок, размеры и состояние плода и т. д. Разнообразные признаки беременности по их диагностической значимости могут быть разделены на 3 группы: предположительные, вероятные и достоверные.
Предположительные признаки связаны с субъективными ощущениями женщины и изменениями в организме беременной, не касающимися внутренних половых органов. Такими диагностическими признаками являются:
слюнотечение, тошнота, рвота по утрам, изменение аппетита, отвращение к некоторым видам пищи, пристрастие к острым и кислым блюдам, извращение вкуса (желание употреблять в пищу известь, мел, глину и др.), у женщин могут появляться диспепсические расстройства, ощущение тяжести в эпигастральной области, запоры;
функциональные изменения нервной системы: раздражительность, плаксивость, замкнутость, обострение обоняния, слуха;
изменение обмена веществ: увеличение объема живота, связанное с отложением жира в подкожном слое, пигментация сосков и околососковых кружков, белой линии живота, появление пигментных пятен на лице;
появление рубцов беременности.
К вероятным признакам относятся объективные изменения в половой сфере женщины и в молочных железах. Эти признаки, особенно в их совокупности, в большинстве случаев свидетельствуют о наступлении беременности, однако иногда они могут встречаться при некоторых гинекологических заболеваниях. Вероятными признаками беременности принято считать:
прекращение менструации;
изменения во влагалище, матке и молочных железах;
лабораторные реакции.
Задержка менструации является важным признаком, особенно у женщин с регулярным циклом, но все же его нельзя считать абсолютным. Значение данного симптома увеличивается, если он сочетается с нагрубанием молочных желез и появлением в них молозива, с возникновением цианоза влагалища, и особенно влагалищной части шейки матки, с изменениями величины, формы и консистенции матки.
С наступлением беременности и по мере ее прогрессирования размеры матки меняются. Причем каждому сроку соответствует определенная величина матки.
Подробнее это будет рассмотрено в разделе «Определение срока беременности» (см. цв. вклейку, рис. 4 и 5).
Изменение формы матки определяется при двуручном (бимануальном) исследовании. Матка у небеременных женщин обычно имеет грушевидную форму, несколько уплощенную в переднезаднем размере. С наступлением беременности и по мере ее развития форма матки меняется. С 5-6-недельного срока матка приобретает шаровидную форму. Начиная с 7-8 нед. матка становится асимметричной, может выпячиваться один из ее углов, или появляться разница в толщине и размерах левой и правой половины тела матки, или возникать гребневидный выступ, продольно расположенный на передней стенке. Примерно к 10-й неделе матка вновь становится шаровидной, а к концу беременности приобретает овоидную форму.
Во время беременности матка становится мягкой, размягчение более выражено в области перешейка. Консистенция матки легко меняется в ответ на раздражение ее в процессе исследования: мягкая в начале пальпации, она быстро становится плотной.
Основываясь на разнообразных изменениях формы и консистенции матки, многие авторы описали вероятные признаки беременности, вошедшие в практику акушерства под их именами. Диагностируют эти признаки с помощью бимануального исследования.
Признак Пискагека состоит в появлении куполообразного выпячивания в одном из углов матки, соответствующего месту имплантации плодного яйца (рис. 31). Этот симптом может определяться с 7-й по 12-ю неделю беременности.
Признак Гентера I можно обнаружить при беременности сроком от 5 до 8 недель: на передней поверхности матки пальпируется продольно расположенный гребневидный выступ, не переходящий ни на дно, ни на шейку матки, ни на заднюю ее поверхность и по консистенции не отличающийся от других отделов матки (рис. 32).
Признак Снегирева состоит в уплотнении мягкой беременной матки при ее пальпации.
Признак Горвица-Гегара появляется в ранние сроки беременности и заключается в том, что из-за размягчения перешейка кончики пальцев обеих рук при бимануальном исследовании легко сближаются (рис. 32).
Признак Тентера II также связан с размягчением перешейка, вследствие чего матка под собственной тяжестью занимает положение Ьурегап1:епехю.
Признак Гауса заключается в легкой смещаемое™ шейки матки во всех направлениях, не передающейся на тело матки.
К достоверным признакам , которые с несомненностью свидетельствуют в пользу беременности, относятся все симптомы, исходящие от плода и определяемые различными методами акушерского обследования беременной. Иными словами, чтобы безусловно установить диагноз беременности, необходимо обнаружить:
плод или его части;
сердечные тоны;
двигательную активность плода.
Крупные и мелкие части плода можно определить во второй половине беременности, проводя наружное акушерское обследование. Уже с 16-й недели при помощи внутреннего исследования через передний влагалищный свод удается пальпировать предлежащую часть плода.
Сердечные тоны плода во вторoй половине беременности можно выслушать с помощью акушерского стетоскопа.
К достоверным признакам беременности относят движения плода, определяемые рукой акушера или другими объективными методами. Шевеления плода, которые ощущает сама женщина, не являются достоверными.
Таким образом, чтобы правильно ответить на вопрос, имеется ли у пациентки беременность, необходимо учесть данные анамнеза, оценить результаты объективного обследования, а при необходимости прибегнуть к специальным методам диагностики.
Лабораторные диагностические методы дают возможность определять вероятные признаки беременности. К ним относятся кольпоцитологическое исследование и определение в сыворотке крови или в моче хориального гонадотропина (ХГ) или его β-субъединицы (β-ХГ).
Кольпоцитологтеское исследование имеет относительную ценность. Этим методом можно пользоваться при строго определенных условиях: у пациентки должна быть I или II степень чистоты влагалища. В мазках, взятых из бокового свода влагалища, выявляются клетки промежуточного и глубоких рядов поверхностного слоя эпителия. Они отличаются завернутыми краями и наличием пузырьковидных, эксцентрично расположенных ядер. Клетки расположены группами - это навикулярный тип мазка. Подобная кольпоцитологическая картина формируется под влиянием прогестерона к 8-9-й неделе беременности. Диагностическая ценность метода не превышает 65%.
В настоящее время существует много способов определения ХГ. Некоторые из них (например, биологические) утратили свою ведущую роль. Благодаря высокой специфичности и чувствительности предпочтение отдают радиоиммунологическому методу количественного определения -ХГ в сыворотке крови. Применение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5- 7 дней после зачатия определить уровень ХГ, равный 0,12-0,50 МЕ/мл. Новейшие радиоиммунологические методы определения β-цепи в молекуле ХГ позволяют определить его уровень, равный 0,003 МЕ/мл. Время определения при использовании этих методов составляет 1,5-2,5 мин.
Положительную оценку заслужили иммуноферментные экспресс-методы выявления ХГ или β-ХГ в моче, позволяющие диагностировать беременность через 1-2 нед. после зачатия (т. е. еще до ожидаемой менструации). Иммуноферментные тесты основаны на изменении цвета реактива при положительной реакции антиген-антитело.
В настоящее время существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины.
Наличие беременности может быть установлено с помощью известных серологических методов, в основе которых лежит реакция антиген-антитело. Принцип метода основан на торможении реакции гемагглютинации человеческим хорионическим гонадотропином, содержащимся в моче беременных женщин. Чувствительность метода составляет 2500 МЕ ХГ в литре мочи. Как правило, такое количество хориогонина содержится в моче беременных женщин с 8-го дня задержки месячных.
Для постановки этих реакций предложены сыворотки различных названий: гравимун, гравидодиагностикум и др.
Все лабораторные методы определения ХГ и β-ХГ высокоспецифичны: правильные ответы отмечаются в 92-100% случаев.
Самым распространенным аппаратным методом диагностики беременности в современном акушерстве является ультразвуковой. С помощью УЗИ не только выявляют достоверные признаки беременности (наличие эмбриона - плода, его шевеления и сердцебиение), но и осуществляют наблюдение за плодом до его рождения. Здесь уместно отметить, что использование современных приборов позволяет диагностировать беременность 2-3-недельного срока, зарегистрировать сердечную деятельность эмбриона с 4-5 нед., выявить двигательную активность с 7-8 нед., визуализировать головку плода с 8-9 нед.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ
В повседневной практике акушерства определение срока беременности может проводиться на основании анамнестических данных (задержка менструации, дата первого шевеления плода) и по данным объективного обследования (величина матки, размеры плода).
При определении срока беременности по дате последней менструации возможны ошибки от одной до двух недель. Беременность может наступить только после овуляции, которая при 28-дневном цикле наступает между 12-16 днями, поэтому отсчитывать срок беременности по календарю следует спустя 2 нед. после первого дня последней менструации.
Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. Известно, что шевеление плода первородящие женщины ощущают начиная с 20 нед., а повторнородящие женщины - с 18 нед. беременности.
Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при бимануальном исследовании женщины: матка в эти сроки располагается в малом тазу. Самый ранний срок, который удается диагностировать по размерам матки, равен 5 нед. К этому времени матка несколько увеличивается и становится округлой. В 8 нед. величина матки соответствует размерам среднего женского кулака или гусиного яйца. В 12 нед. беременности матка увеличивается до размеров мужского кулака, и дно ее находится на уровне верхнего края лобкового сочленения или слегка выступает над ним.
После 12 нед. все увеличивающаяся матка может прощупываться через брюшную стенку. С этого времени срок беременности принято определять по высоте стояния дна матки над верхним краем лобка и по отношению дна к другим ориентирам: пупок, мечевидный отросток. Высота стояния дна матки над лобком измеряется сантиметровой лентой. В 16 нед. беременности дно матки определяется на 6 см выше лобка и приближается к середине расстояния между пупком и лобком. В 20 нед. беременности дно матки находится на 12 см выше лобка или на 4 см ниже пупка. В 24 нед. дно матки определяется примерно на уровне пупка и отстоит от лобкового сочленения на 18-20 см. В 28 нед. беременности дно матки пальпируется на 24-26 см выше лобка. В 32 нед. дно матки располагается на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, а высота стояния дна над лобком равна 28-30 см. В 36 нед. дно матки находится под мечевидным отростком, или на 34-36 см выше лобка.
В 40 нед. дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Высота стояния дна матки, измеренная сантиметровой лентой, равна 34-35 см (см. цв. вклейку, рис. 6).
Срок доношенной беременности дифференцируют от 32-недельного не только по высоте стояния дна матки, но и по окружности живота, форме пупка и диаметру головки плода. В 32 нед. беременности окружность живота составляет 80- 85 см, пупок несколько сглажен, диаметр головки плода - 9-10 см; в 40 нед. окружность живота превышает 90 см, пупок выпячен, диаметр головки плода, измеренный специальным циркулем или тазомером,- около 12 см.
У первобеременных и повторнородящих женщин имеются некоторые различия в высоте стояния дна матки при доношенной беременности.
У первобеременных упругая и малоподатливая брюшная стенка оказывает противодействие матке и не дает ей отклониться кпереди. Повышается внутри-маточное давление, оказывается сформированным нижний сегмент матки, предлежащая головка оказывается прижатой или даже фиксированной во входе в таз малым сегментом. Дно матки опускается.
У повторнородящих женщин брюшная стенка менее упругая и не оказывает противодействия увеличивающейся матке. Матка отклоняется кпереди, растягивает брюшную стенку. Поэтому дно матки оказывается ниже, чем при сроке беременности 32 нед. Предлежащая головка остается подвижной над плоскостью входа в малый таз. Живот выпячен кпереди и книзу.
Срок беременности можно определить по длине внутриутробного плода. ]. Р. АЫ&Ы предлагал измерять длину плода от тазового конца (одна ножка тазомера на дне матки) до затылка (вторая ножка тазомера вводится во влагалище и прикладывается к затылку плода). Полученную, величину умножают на 2. Другой способ состоит в том, что одну ножку тазомера через переднюю брюшную стенку ставят на нижний полюс предлежащей головки, вторую - на дно матки. Полученную величину удваивают, что и является длиной плода.
Существуют более сложные подсчеты срока беременности. Например, И. Ф. Жорданиа предложил такую формулу:
где X - искомый срок беременности (в нед.);
L - длина плода в матке (в см), полученная при измерении тазомером; С - лобно-затылочный размер (в см), также определяемый тазомером.
Пример: Ь = 22 см, С = 10 см, в таком случае X = 32, т. е. срок беременности равен 32 нед.
М.А Скульский предложил определять срок беременности по более сложной формуле: Х=((L*2)-5) /5,
Де Х – срок берем. в мес, L – длина плода измеренная тазомером, 5 в числителе – толщина стенок матки, в знименателе – коэффициент Гаазе.
Используя все перечисленные методы определения срока беременности, в I триместре удается установить срок беременности с точностью до 1 нед. В более поздние сроки возможность ошибок в диагнозе возрастает.
Привлечение метода ультразвукового сканирования значительно повышает точность определения срока беременности. В зависимости от срока используют разные программы: в первые 12 нед. - основанную на измерении копчико-теменного размера плода, в дальнейшем - на определении размера головки, длины бедра и диаметра живота.
Вопр № 19-Н____Клиника и ведение 1 периода родов. Механизм раскрытия.
Различают три периода родов: первый - период раскрытия, второй - период изгнания, третий - последовый период.
Период раскрытия начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки.
Период изгнания начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается вместе с рождением ребенка.
Последовый период начинается с момента рождения ребенка и заканчивается изгнанием последа.
Клиника:
Первый период является самым продолжительным, начало родов характеризуется возникновением регулярных схваток и типичными изменениями в шейке матки (сглаживание, раскрытие). Регулярным схваткам обычно предшествует ряд признаков, являющихся предвестниками родов.
Однако возможно наступление родов без выраженных предвестников, особенно у повторнородящих женщин.
Наиболее клинически выражены нерегулярные сокращения матки, схватки-предвестники или подготовительные схватки (старый термин «ложные» схватки). Они возникают рефлекторно, бывают нерегулярными, слабыми и короткими, усиливаются ко времени наступления родов. В начале периода раскрытия схватки редкие (через 15 -20 мин), слабые и короткие. (15-20. мин). Постепенно _они учащаются усиливаются, становятся более продолжительными. К концу периода раскрытия паузы между схватками сокращаются Д° 3 - 5 мин!, продолжительность их возрастает до.60- 80 с. Интенсивность схваток определяется при пальпации по степени уплотнения и напряжения матки; более точно и объективно позволяет оценить интенсивность сокращений матки гистерография. Обычно пользуются методом наружной гистерографии, которая дает отчетливые результаты.
Родовые схватки обычно болезненны, но степень болевых ощущений различна. Это в значительной мере зависит от функциональных и типологических особенностей нервной системы рожениц. У многих женщин ощущения терпимы, некоторые испытывают мучительные боли, сопровождающиеся рефлекторно возникающей тошнотой, рвотой, головокружением и другими расстройствами. Наблюдаются также малоболезненные и безболезненные роды. Роженицы отмечают боли в животе, пояснице, крестце, в паховых областях. Боли сильнее выражены к концу периода раскрытия.
При сильных схватках дно матки поднимается, увеличивается ее передне-задний размер и несколько уменьшается поперечный размер. Возрастающее внутриматочное давление передается на тазовый конец и позвоночник плода, а через него на головку. По мере усиления схваток все яснее определяется пограничное (контракционное) кольцо, определяемое путем пальпации. Пограничное кольцо к концу периода раскрытия стоит на 6 - 8 см выше лобка и при нормальных родах располагается поперечно.
Процесс сглаживания шейки матки и раскрытия зева определяется отчетливо при влагалищном исследовании. Обращает на себя внимание размягчение шейки матки, постепенное истончение краев зева и нарастающее во время схваток напряжение плодного пузыря. В паузах между схватками напряжение плодного пузыря ослабевает и через неповрежденные плодные оболочки удается определить опознавательные пункты на предлежащей части плода.
Слизистый секрет (слизистая пробка) из канала шейки матки вытесняется в начале периода раскрытия вклинивающимся плодным пузырем (рис. 95). Слизь обычно содержит небольшую примесь крови в связи с тем, что при раскрытии шейки матки возникают неглубокие надрывы краев зева. Незначительные сукровичные выделения из этих мелких повреждений могут появиться после отхождения слизи, к концу периода раскрытия; сукровичные выделения могут возникнуть в результате отслойки оболочек плодного пузыря от отпадающей оболочки.
Плодный пузырь обычно разрывается на высоте одной из схваток при полном (или почти полном) раскрытии зева; при этом отходит 100 - 200 мл околоплодных вод. Реже наблюдается несвоевременное отхождение вод (преждевременное или запоздалое). В редких случаях плотные оболочки не разрываются и головка рождается покрытой нижней частью оболочек плодного яйца (рождается «в сорочке»). После своевременного отхождения околоплодных вод вскоре возникают изгоняющие схватки и потуги.
ВЕДЕНИЕ
В предродовой комнате уточняют анамнестические данные, проводят дополнительный осмотр роженицы (телосложение и особенности конституции, форма живота, крестцового ромба и т. д.) и детальное акушерское обследование. Обязательно определяют группу крови, резус-фактор, производят исследование мочи и морфологической картины крови. Все дополнительные данные анамнеза, общего и акушерского исследования заносят в историю родов. На основании этих данных должен быть поставлен акушерский диагноз.
Роженицу укладывают в постель. Вставать разрешается только при не-отошедших водах, не очень сильных и не очень частых схватках и при условии фиксации головки ко входу в таз. В случае отсутствия этих условий роженица лежит в постели на спине или на боку в наиболее удобном для нее положении. Это способствует сгибанию головки и опущению ее в таз. На спине рекомендуется лежать в положении, близком к полусидячему; при этом ось плода и ось матки совпадают, что благоприятствует вставлению головки в таз (рис. 100) и лучшему использованию родовых сил.
В период раскрытия тщательно наблюдают за состоянием роженицы. Выясняют ее самочувствие (степень болевых ощущений, усталость, головокружение, головная боль, расстройства зрения и др.), состояние кожных покровов, выслушивают сердечные тоны плода. Систематически исследуют пульс, измеряют артериальное давление, причем неоднократно, чтобы своевременно выявить выраженные колебания, наличие которых характерно для токсикозов и других осложнений. Температуру тела измеряют 2 - 3 раза в сутки (в случае необходимости чаще). В течение всего периода раскрытия наблюдают за характером родовой деятельности, тщательно следят за силой, продолжительностью, частотой и болезненностью схваток. Рекомендуется считать схватки. В случае необходимости производится гистерография.
Наружное акушерское исследование. В периоде раскрытия оно применяется многократно. При этом необходимо обращать особое внимание на отношение предлежащей части ко входу в таз (над входом, прижата ко входу, малым сегментом во входе, ее величина и плотность), на консистенцию матки во время схваток и пауз, контуры матки, высоту стояния ее дна, состояние нижнего сегмента, пограничного кольца и круглых связок. При нормальных родах матка после схваток хорошо расслабляется; пограничное кольцо определяется в виде слабовыраженной поперечно расположенной бороздки.
В начале родов дно матки находится обычно на середине между пупком и мечевидным отростком, к концу периода раскрытия оно поднимается до мечевидного отростка и реберной дуги. Производят пальпацию нижнего сегмента, чтобы выяснить, нет ли его истончения.
Выслушивание сердцебиения плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится каждые 15 - 20 мин, а после от-хождения вод - через 5-10 мин. Необходимо не только выслушивание, но и сосчитывание сердцебиений плода. При изучении сердечных тонов обращают внимание на частоту, ритм, звучность. Это очень важно, так как сердечные тоны являются основным критерием оценки состояния плода.
В норме число сердечных ударов колеблется в пределах 120-140 (во время схваток до 160) в минуту. Непосредственно после схватки отмечается временное замедление до 100 - 110 ударов вследствие изменения плацентарного кровообращения при сильном сокращении матки. Через 10-15 с после окончания схватки сердцебиение плода выравнивается. Учащение сердцебиений, а также их урежение до НО и менее являются признаками угрожающей асфиксии плода. О нарушении газообмена и начинающейся асфиксии свидетельствуют также аритмия и глухие тоны сердца плода.
В крупных акушерских учреждениях практикуется мониторное наблюдение за состоянием плода, особенно при наличии акушерской патологии. Использование специальных приборов (мониторов) позволяет получить объективные данные о сердечной деятельности плода (частота, ритм сердцебиений, ЭКГ и др.). Одновременно получают объективные данные о характере сократительной деятельности матки.
Разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод - ответственный момент родов, поэтому он требует особого внимания. Обычно воды отходят при полном (или близком к полному) раскрытии зева; они представляют собой светлую или слегка мутноватую жидкость (примесь сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса плода). Примесь мекония к околоплодным водам обычно указывает на начинающуюся асфиксию плода, примесь крови - на разрыв краев зева, отслоение плаценты и другие патологические процессы. Если в момент излития вод головка не фиксирована ко входу в малый таз (отсутствует пояс соприкосновения), вместе с водами во влагалище может выпасть петля пуповины или ручка плода. Выпадение пуповины ведет к асфиксии плода, выпавшая ручка создает затруднение или препятствие для изгнания плода.
Влагалищное исследование. Тщательное наружное исследование позволяет получить ценные данные о течении родов. В прежние годы при нормальном течении родов ограничивались наружным исследованием. Влагалищное исследование применяли по показаниям, чтобы избавить роженицу от риска занесения в родовые пути микробов - возбудителей послеродовых заболеваний. В настоящее время влагалищное исследование проводят по менее строгим показаниям. При наличии современных антибактериальных препаратов и строгом соблюдении правил асептики и антисептики влагалищное исследование особой опасности в отношении инфицирования не представляет. Однако многократно проводить его не следует. Влагалищное исследование производят при поступлении роженицы и после излития околоплодных вод, если плодный пузырь вскрылся при головке, подвижной над входом в малый таз, так как необходимо выяснить, не возникли ли осложнения, опасные для плода и течения родов.
Перед влагалищным исследованием проводят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.), промежности (высота, старые разрывы и др.).
При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки (укорочена, сглажена), началось ли раскрытие зева и степень раскрытия, состояние краев зева
(толстые, тонкие, мягкие или ригидные), нет ли в пределах зева участка плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода.
Выясняют, цел ли плодный пузырь. При целом плодном пузыре устанавливают степень его напряжения во время схватки и паузы, не является ли он чрезмерно напряженным даже в паузе (многоводие), вялым (слабость родовых сил) или плоским (маловодие). Определяют предлежащую часть и опознавательные пункты на ней, а при головном предлежании - швы и роднички и по их отношению к плоскостям и размерам таза судят о позиции (где малый родничок, там затылок и спина), вставления (синклитическое или асин-клитическое), произошло ли сгибание (малый родничок ниже большого) или предлежание разгибательное (переднеголовное, лобное, лицевое). Исследуют поверхность стенок малого таза (нет ли деформации, экзостозов и др.), определяют, в какой части таза находится головка. В конце исследования измеряют диагональную конъюгату, если крестцовый мыс достижим. Обращают внимание на характер выделений из половых путей при исследовании (воды, кровь, гноевидные выделения).
Влагалищное исследование дополняет данные наружного акушерского исследования и позволяет получить новые сведения, уточняющие диагноз. При влагалищном исследовании выясняются особенности механизма родов и динамика родового акта, выявляются многие осложнения, распознать которые наружными методами не удается. При наличии соответствующих показаний влагалищное исследование производится повторно. Однако необходимо стремиться к его ограничению.
Необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению периода раскрытия и изгнания, выделению последа. Переполнение мочевого пузыря может возникнуть в связи с его атонией, при которой женщина не ощущает позывов на мочеиспускание, а также в связи с прижатием мочеиспускательного канала к лобковому симфизу головкой плода. Чтобы не допустить переполнения мочевого пузыря, роженице надо предлагать мочиться каждые 2 -3 ч. Если самостоятельно она этого сделать не может, прибегают к катетеризации. Важно своевременное опорожнение нижнего отдела кишечника. Если период раскрытия продолжается более 12-15 ч, ставят очистительную клизму.
Наружные половые органы роженицы в периоде раскрытия обмывают дезинфицирующим раствором не реже 1 раза за 5-6 ч, а также каждый раз после мочеиспускания и дефекации.
Роды сопровождаются большой затратой энергии, поэтому роженица нуждается в полноценном питании. Легкоусвояемую пищу (кисели, бульон с яйцом, манная каша, булка, молочные продукты, сладкий чай и др.) дают небольшими порциями. Нередко роженицы отказываются от еды. В таких случаях необходимо разъяснять вред голодания и важность своевременного принятия пищи. Необходимо внушить роженице спокойствие, бодрость и уверенность в благополучном исходе родов.
В периоде раскрытия применяется обезболивание родов.
Период изгнания начинается после полного раскрытия зева; обычно в это время (или немного раньше) происходит разрыв плодного пузыря и изливаются первые воды. Если пузырь не разрывается самостоятельно и при первых потугах показывается из половой щели, его разрывают пальцами или инструментом.
МЕХАНИЗМ:
В первом периоде родов происходит постепенное. сгла живание^ шейки матки, раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, установления головки во входе таза. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева осуществляются под влиянием родовых схваток. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят: а) сокращения мышечных волокон - контракция, б) смещение сокращающихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения - ретракция. Сущность ретракции состоит в следующем. При каждом сокращении матки отмечается временное перемещение и переплетение мышечных волокон; в результате мышечные волокна, лежащие до схваток одно за другим по длине, укорачиваются, вдвигаются в слой соседних волокон, ложатся рядом друг с другом. В промежутках между схватками смещение мышечных волокон сохраняется. При последующих сокращениях матки ретракция мышечных волокон усиливается, что ведет к нарастающему утолщению стенок тела матки. Кроме того, ретракция вызывает растяжение нижнего сегмента матки, сглаживание шейки и раскрытие наружного зева шеечного канала. Происходит это потому, что сокращающиеся мышечные волокна тела матки оттягивают круговую (циркулярную) мускулатуру шейки матки в стороны и вверх - дистракция шейки матки; при этом отмечаются увеличивающиеся с каждой схваткой укорочение и расширение канала шейки матки. Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону канала шейки матки. При каждой схватке мускулатура матки производит давление на содержимое плодного яйца, главным образом на околоплодные воды. Происходит значительное повышение внутриматочного давления. Вследствие равномерного давления со стороны дна и стенок матки околоплодные воды по законам гидравлики устремляются в сторону нижнего сегмента матки. Здесь в центре нижнего отдела плодовместилища располагается внутренний зев канала шейки матки, где сопротивление отсутствует. К внутреннему зеву и устремляются околоплодные воды под действием повышенного внутриматочного давления (рис. 74). Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодным п у з ы р е м. Во время схваток плодный пузырь натягивается и все глубже вклинивается в канал шейки матки, расширяя его. Плодный пузырь способствует расширению шеечного канала изнутри (эксцентрически), сглаживанию (исчезновению) шейки и раскрытию наружного зева матки.
Таким образом, процесс раскрытия зева осуществляется за счет растягивания круговой мускулатуры шейки матки (дистракция), происходящего в связи с сокращением мышц тела матки, внедрения напряженного плодного пузыря, который расширяет зев, действуя наподобие гидравлического клина. Главное, что приводит к раскрытию шейки матки, - это ее сократительная деятельность; схватки обусловливают и дистракцию шейки матки, и повышение внутриматочного давления, в результате которого нарастает напряжение плодного пузыря и происходит внедрение его в зев. Плодному пузырю в раскрытии зева принадлежит дополнительная роль. Основное значение имеет дистракция, связанная с ретракционной перегруппировкой мышечных волокон.
Вследствие ретракции мышц длина полости матки немного уменьшается, она как бы сползает с плодного яйца, устремляясь вверх. Однако это сползание ограничивается связочным аппаратом матки. Круглые, крестцово-ма-точные и частично широкие связки удерживают сокращающуюся матку от чрезмерного смещения. Напряженные круглые связки удается прощупать у роженицы через брюшную стенку. В связи с указанным действием связочного аппарата сокращения матки способствуют продвижению плодного яйца книзу.
При ретракции матки растягивается не только ее шейка, но и нижний сегмент. Нижний сегмент (перешеек) матки сравнительно тонкостенный, мышечных элементов в нем меньше, чем в теле матки. Растяжение нижнего сегмента начинается еще во время беременности и усиливается во время родов в связи с ретракцией мышц тела или верхнего сегмента матки (полого мускула). С развитием сильных схваток начинает обозначаться граница между сокращающимся полым мускулом (верхний сегмент) и растягивающимся нижним сегментом матки. Эта граница называется пограничным, или контракционным, кольцом. Пограничное кольцо обычно образуется после отхождения околоплодных вод; оно имеет вид поперечно расположенной борозды, которую можно прощупать через брюшную стенку. При нормальных родах контракционное кольцо не поднимается высоко над лобком (не выше чем на 4 поперечных пальца).
Таким образом, механизм периода раскрытия определяется взаимодействием двух сил, имеющих противоположное направление: влечение снизу вверх (ретракция мышечных волокон) и давление сверху вниз (плодный пузырь, гидравлический клин). В результате шейка матки сглаживается, ее канал вместе с наружным маточным зевом превращается в растянутую трубку, просвет которой соответствует размерам рождающейся головки и туловища плода.- .
Сглаживание и раскрытие канала шейки матки у первородящих и у повторнородящих происходят неодинаково.
У первородящих вначале раскрывается внутренний зев; далее постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу (рис. 75 и 76). По мере расширения канала укорачивает ся и, наконец, полностью сглаживается (расправляется) шейка матки; остается закрытым только наружный зев. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться (рис. 77 и 78), края его оттягиваются в стороны. С каждой схваткой раскрытие зева увеличивается и, наконец, становится полным.
У повторнородящих наружный зев бывает приоткрыт уже в конце беременности (рис. 79) в связи с его расширением и надрывами при предыдущих родах. В конце беременности и в начале родов зев свободно пропускает кончик пальца. В период раскрытия наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева и сглаживанием шейки матки (рис. 80 и 81).
Раскрытие зева происходит постепенно. Вначале он пропускает кончик одного пальца, затем два пальца (3 - 4 см) и более. По мере раскрытия зева края его все более истончаются; к концу периода раскрытия они имеют форму узкой, тонкой каймы, располагающейся на границе между полостью матки и влагалищем. Раскрытие считается полным, когда зев расширился на 11 - 12 см. При такой степени раскрытия зев пропускает головку и туловище зрелого плода.
Во время каждой схватки околоплодные воды устремляются к нижнему полюсу плодного яйца; плодный пузырь натягивается (наливается) и внедряется в зев. После окончания схватки воды частично перемещаются кверху, напряжение плодного пузыря ослабевает. Свободное перемещение околоплодных вод по направлению к нижнему полюсу плодного яйца и обратно происходит до тех пор, пока предлежащая часть подвижна над входом в таз. Когда головка опускается, она со всех сторон соприкасается с нижним сегментом матки и прижимает эту область стенки матки ко входу в таз.
Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется поясом соприкосновения. Пояс соприкосновения делит околоплодные воды на передние и задние (рис. 82). Околоплодные воды, находящиеся в плодном пузыре ниже пояса соприкосновения, называются
передними водами. Большая часть околоплодных вод, располагающаяся выше пояса соприкосновения, носит название задних вод.
Образование пояса соприкосновения совпадает с началом вступления головки в таз. В этот момент определяются предлежание головки (затылочное, . переднеголовное и др.), характер вставления (синклитическое, асинклитиче-ское). Чаще всего головка устанавливается сагиттальным швом (малым косым размером) в поперечном размере таза (затылочное предлежание), син-клитически. В этот период начинается подготовка к поступательным движениям в периоде изгнания.
Плодный пузырь, заполненный передними водами, под влиянием схваток наливается все больше; к концу периода раскрытия напряжение плодного пузыря не ослабевает в паузах между схватками; он готов к разрыву. Чаще всего плодный пузырь разрывается при полном или почти полном раскрытии зева, во время схватки (своевременное излитие вод). После разрыва плодного пузыря отходят передние воды. Задние воды обычно изливаются тотчас после рождения ребенка. Разрыв оболочек происходит главным образом в связи с их перерастяжением околоплодными водами, устремляющимися к нижнему полюсу плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления. Разрыву оболочек способствуют также возникающие в них к концу беременности морфологические изменения (истончение, снижение эластичности).
Реже плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, иногда даже до наступления родов. Если плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, говорят о раннем излитии вод; отхождение околоплодных вод до начала родовой деятельности называется преждевременным. Раннее и преждевременное излитие околоплодных вод неблагоприятно влияет на течение родов. В результате несвоевременного разрыва оболочек исключается действие плодного пузыря (гидравлического клина), играющего важную роль в сглаживании шейки матки и раскрытии зева. Эти процессы совершаются под влиянием сократительной деятельности матки, но в течение более длительного времени; при этом нередко возникают осложнения родов, неблагоприятные для матери и плода (см. главу XXIII).
При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается после полного раскрытия зева (запоздалый разрыв плодного пузыря); иногда он сохраняется до периода изгнания и выпячивания из половой щели предлежащей части.
Часть головки, расположенная ниже пояса соприкосновения, после отхо-ждения передних вод находится под атмосферным давлением; вышестоящая часть головки, тело плода испытывают внутриматочное давление, которое выше атмосферного. В связи с этим изменяются условия оттока венозной крови из предлежащей части и на ней образуется родовая опухоль.
Как вы знаете, шейка матки надежно закрыта во время всей беременности, тем самым предохраняя малыша от вредного воздействия извне и защищая его от проникновения инфекции. Но ближе к родам шейка должна менять свою структуру, и в некоторых случаях она может приоткрыться на один – два сантиметра примерно за две недели до родов. Поэтому после 38-ой недели беременности врач-гинеколог может определить готовность шейки матки к родам при проведении влагалищного гинекологического осмотра.
Для того, чтобы роды прошли нормально, шейка должна полностью «созреть». Такая зрелость шейки матки выглядит как разрыхление ее тканей, укорачивание и сглаживание шейки, а также появление просвета в цервикальном канале.
В некоторых случаях при проведении осмотра на гинекологическом кресле у женщины, которой подходит срок родов, еще «не созрела» шейка матки. Чаще всего это связано с недостаточной секрецией организмом данной женщины гормонов эстрогенов, отвечающих за подготовку шейки к родам. Если женщина начнет рожать с такой незрелой шейкой, то риск появления внутренних разрывов у нее крайне велик. В таких случаях врачи-гинекологи ускоряют процедуру созревания, используя при этом гормональные препараты и механическим путем (ручное раскрытие или введение в шейку ламинарий). Но чаще всего используют простагландины и эстрогенные гормоны, которые вводятся в шейку матки женщины в виде геля.
О механизмах подготовки шейки матки к родам читайте в наших статьях: «Природные механизмы подготовки шейки матки к родам », «Медикаментозная подготовка шейки матки к родам » и «Раскрытие шейки матки вручную как метод подготовки к родам ».
С процедурой медикаментозной и механической подготовки могут столкнуться те женщины, у которых после проведения оценки готовности шейки матки к родам выявлена ее незрелость (при доношенной беременности, то есть после 38-ой недели), а также в случаях возникшей необходимости в экстренном проведении родоразрешения естественным путем на более ранних сроках (с 29-ой по 38-ую неделю беременности).
ПРОЙДИТЕ ТЕСТ:
Важнейшим моментом готовности женского организма к родам является степень зрелости шейки матки, поскольку при ее незрелости и неготовности роды могут не начаться или же потребуется хирургическое вмешательство.
Что же означает «естественная подготовка шейки матки к родам»? Происходит этот процесс благодаря специальным гормонам - прогестеронам, уровень которых понижается, и эстрогенов, количество которых, соответственно, повышается. Последние вместе с простагландинами (представителями группы гормоноподобных веществ) и отвечают за размягчение шейки матки, что необходимо для того, чтобы роды прошли легко, без травмирования ребенка и излишней кровопотери роженицы. Простагландины содержатся почти во всех органах человеческого организма, а также есть они и в сперме. Поэтому, если вы во время беременности продолжаете жить половой жизнью, ваш организм получает дополнительный внешний стимул для нормального созревания шейки матки.
Как определяют степень зрелости шейки матки к родам?
Определение степени зрелости шейки матки происходит по специальной шкале, при этом учитываются следующие четыре признака:
- длина шейки матки;
- ее консистенция;
- проходимость канала шейки;
- расположение ее относительно проводной линии таза.
Затем каждому признаку «присваивается» от 0 до 2 баллов, сумма которых и определяет степень зрелости шейки матки. А именно: зрелой считают матку, которая «набрала» 5-6 баллов, недостаточно зрелой будет матка с 3-4 баллами и незрелой - при 0-2 баллах. Следует понимать, что эта оценка субъективна и зависит от степени квалификации и опыта доктора.
На 38-й неделе беременности женщину должен осмотреть в роддоме врач для того, чтобы определить готова ли шейка матки к родам. Происходит это путем осмотра влагалища. По полученным результатам и определяется приблизительный срок родов. В норме шейка матки перед схватками должна быть мягкой, немного укороченной и находится в центре малого таза.
Если срок вашей беременности уже 38-39 недель, а зрелость шейки матки была оценена врачом на 0-2 балла, не огорчайтесь - у вас еще есть время для полного ее дозревания (иногда оно происходит за день-два до родов).
Какие признаки являются показателями к искусственной подготовке шейки матки к родам?
К сожалению, не всегда то, что в нашем организме продумано и заложено самой природой и должно совершаться естественным путем, происходит само собой. Иногда все же приходится принимать решение о подготовке шейки матки к родам искусственными способами, показателями чему являются следующие факторы:
- неудовлетворительное состояние плода (например, задержка его внутриутробного развития);
- гестоз - осложнения, которые влияют на нормальное течение беременности. У будущей мамы возможно повышение артериального давления, появление отеков, начинают плохо работать почки, вследствие чего в плаценте и матке могут возникнуть спазмы, от которых может пострадать и малыш. Это осложнение поддается медикаментозному лечению, но если оно не дает результатов, приходится прибегать к родоразрешению;
- искусственная подготовка шейки матки к родам может быть обусловлена гемолитической болезнью плода, развитие которой провоцирует резус-конфликт плода и матери (в женском организме начинают вырабатываться антитела, которые губительно влияют на эритроциты ребенка). Если количество этих антител слишком высоко и они мешают дальшему нормальному внутриутробному развитию малыша, также принимается решение о плановом родоразрешении;
- перенашивание беременности.
Какими же искусственными способами подготавливают шейку матки к родам?
В первую очередь с помощью создания соответствующего гормонального фона с использованием эстрогенных препаратов. Чаще всего для этого используют «Синэстрол», который дважды в сутки вводится внутримышечно (инъекции) на протяжении нескольких дней (от 2-х до максимум 12 суток). Зарубежные медики не используют эстрогены в этих целях.
Во-вторых, делается это способом введения простагландинов, которые в виде внутрицервикального геля («Препидил») вводят в канал шейки матки, или же внутривенно в виде раствора («Энзапрост»). Доктор должен через каждых 3 часа регулярно оценивать состояние шейки матки, наблюдать за артериальным давлением, пульсом и частотой дыхания женщины.
Третьим (наиболее популярным) в последнее время является такой механический метод подготовки шейки матки к родам, как введение ламинарий - морских водорослей, которые известны еще как морская капуста.
Ламинарии обладают широким спектром действия и применяют их во многих отраслях медицины, в том числе и в акушерстве, где их используют в виде специальных палочек, которые называют буржи (вводят их в канал шейки матки).
Их нужно вводить так, чтобы они полностью находились в цервикальном канале, но при этом слегка выступали за пределы наружного зева. Находясь в канале шейки матки, они пропитываются слизью, при этом сильно набухая, чем провоцируют механическое его раскрытие.
Такое действие ламинарии оказывают благодаря содержанию в них специфического вещества - арахидоновой кислоты, которая влияет на производство простагландинов. Допускается введение от одной до пяти палочек буржи за один сеанс. Результаты оцениваются врачом через сутки. Эту безопасную процедуру, при необходимости, можно повторять.
В каких случаях противопоказана искусственная подготовка шейки матки к родам?
Нельзя применять перечисленные выше методы подготовки шейки матки для женщин, которым противопоказано влагалищное родоразрешение (в случае проведения плановой операции кесарева сечения).
Принятие решения о медикаментозной подготовке шейки матки к родам очень ответственное и требует к себе серьёзного подхода. Особенно это касается тех случаев, когда роженица страдает бронхиальной астмой, эпилепсией, нарушением функций почек (или печени), заболеваниями сосудов и сердца.
При мягкой, тонкой ткани органа родовая деятельность проходит быстрее. Недостаточно зрелое состояние говорит о неготовности, процесс осуществится с медикаментозным вмешательством. В большинстве случаев при плохом раскрытии проводится кесарево сечение. Акушер – гинеколог рекомендует подготовить шейку матки к родам, если в 39 недель она твердая, длинная, ригидная, плотно закрыта.
Шейка матки играет важную роль в родовом процессе. На протяжении всей беременности орган закрыт, защищает малыша от вредного внешнего воздействия, проникновения инфекции. Ближе к началу родовой деятельности шейка меняет структуру, иногда приоткрывается на пару сантиметров за 1 – 2 недели до начала процесса.
Готовность показывает, как все пройдет, безболезненно или роженица будет долго мучиться. Поэтому врач советует заниматься гимнастикой, направленной на размягчение шейки уже после 36 недель.
- незрелая;
- не достаточно созревшая;
- готова.
За подготовку к родам отвечают простагландины. Недостаточное их количество указывает на незрелость органа. Во время родовой деятельности женщина будет испытывать сильные болевые ощущения. Необходимо смягчить шейку. В период вынашивания плода заниматься этим нельзя, случится преждевременное раскрытие.
За сколько дней матка готовится к родам? Готовить детородный орган следует непосредственно перед самим началом процесса. За несколько дней появляются предвестники. Шейка сглаживается, истончается, вместе с влагалищем образует единый канал для прохода малыша.
Роженица находится весь период беременности под наблюдением акушера – гинеколога. Когда врач увидит во время влагалищного осмотра, что на сроке 37 – 38 недель родовые пути не готовы к родам, предпишет необходимые процедуры, лекарственные препараты.
Что значит шейка матки готова к родам:
- изменилась структура;
- длина стала короче;
- приоткрывается шеечный канал.
Чтобы процесс рождения малыша прошел без осложнений, шейка должна созреть. Орган будет выглядеть разрыхленным, коротким. Появится просвет в цервикальном канале.
Женский организм сам начинает готовиться к родовой деятельности. Однако случается на 39 неделе не обнаруживается признаков открытия шейки. Остальные симптомы также отсутствуют. Назревает необходимость специальной подготовки.
Как подготавливают шейку матки к родам в роддоме:
- корректируют гормональный фон роженицы эстрогенными препаратами;
- применяют введение простагландинов;
- проводят массаж матки;
- вводят ламинарии.
Случаи вмешательства:
- перенашивание плода;
- нужно приблизить роды по медицинским показаниям;
- родовая деятельность начинается, матка к ней не готова.
Медицинскими показаниями являются гестоз, болезни сердца, гипоксия плода. Если продолжать беременность при позднем «токсикозе», возникает угроза здоровью матери. У женщины ухудшается работа почек, сосудов головного мозга, повышается артериальное давление.
При гипоксии плода осуществляется подача кислорода в недостаточном количестве к плаценте. Возникает это, как следствие патологий, протекающих в организме. Если гипоксия появилась в конце последнего триместра, нужно быстро подготовить шейку к раскрытию и родам.
Когда родовая деятельность начинается, а пути не готовы к открытию, ребенок может травмироваться. Часто происходят сильные разрывы. Если процесс рождаемости затягивается, применяется кесарево.
Как расслабить шейку матки перед родами:
- ввести спазмолитические препараты;
- применить гель;
- использовать ламинарии.
Путем размягчения шейка становится короткой, эластичной, это значит, что родовые пути готовы к родам. Орган быстро раскроется, когда начнется процесс. Успешному появлению малыша не будет ничего препятствовать.
Подготовить шейку к родовому процессу возможно несколькими путями. Способы применяются с разрешения доктора, ведущего роженицу от начала до конца беременности, отвечает за состояние здоровья малыша, матери.
Как ускорить созревание шейки матки перед родами:
- провести медикаментозную подготовку;
- сделать массаж;
- применить иглоукалывание;
- стимулировать соски;
- использовать народные средства.
Почему шейка матки не готова к родам:
- недостаточно эластична ткань;
- напряжены мышцы.
Методы подготовки шейки матки делятся на медицинские, народные. К первым относятся простагландины, ламинарии, осмотр, спазмолитики. Вторая группа включает секс, травы, физическую нагрузку.
Простагландины размягчают орган. Получают их, раздражая матку, массажными манипуляциями. Иногда в шеечный канал вводят специальный гель. Ламинарии представляют собой тонкие палочки из морских водорослей. Под их воздействием шейка быстро созревает, размягчается. Появляются болевые ощущения, начинаются ложные схватки.
Раскрытие ускоряется после осмотра врача. Иногда применяются спазмолитические средства, бета – адреноблокаторы. Таблетки для подготовки шейки матки к родам и инъекции ускоряют «созревание».
Секс перед родами является механической стимуляцией. Мужская сперма содержит много простагландинов, попадающих в организм женщины через соитие. Также важно получение оргазма, что провоцирует родовую деятельность.
Подготовиться шейке помогают отвары. С этой целью используют шиповник, земляничный лист. Увеличивайте физическую нагрузку, не оставайтесь надолго в пассивном положении. Поднимайтесь, спускайтесь по лестнице, не пользуйтесь лифтом. Уборкой комнат занимайтесь на корточках.
Термин применяется, когда родовая деятельность начинается, а орган не готов. Проверяется готовность во время осмотра на каждом посещении 3 триместра. Незрелая шейка считается ненормальным явлением. Она должна начать изменяться за пару недель до родовой деятельности. Если такого не произошло процесс будет проходить болезненно.
Как понять, что организм готовится к родам:
- ложные схватки;
- опущение живота;
- снижение веса;
- изменение стула;
- отсутствие аппетита;
- меняется эмоциональное состояние;
- появляется дискомфорт;
- отходит слизистая пробка.
Минусами незрелости детородного органа являются твердость, плотность, закрытие канала. Незрелость – это диагноз. В таком состоянии шейка будет препятствовать успешному рождению ребенка. Проводить стимулирование накануне бесполезно, незрелая шейка матки готовиться к родам должна заблаговременно. Эффективность схваток недостаточная, роженица измучается, родовой процесс продлится сутки.
Долгое родоразрешение мучителено для плода, он страдает от нехватки кислорода, травмируется. Для женщины неготовность органа грозит разрывами. Матка сокращается при недостаточном раскрытии.
Узнать, что пора готовиться к родам можно по начавшимся схваткам, ребенок продвигается вперед. Помощь врачей неизбежна.
Противопоказаниями клинического протокола подготовки шейки матки к родам считаются анатомически узкий таз, неправильное расположение плода, тазовое предлежание, аномалия развития плаценты. При таком диагнозе применяется только кесарево сечение.
Шейка детородного органа выполняет роль удержания плода после зачатия. Она уплотненная, максимально закрыта в этот период. К концу срока изменяется ее форма. Процесс начинается за пару недель до родовой деятельности.
Когда подходит время родов, но орган не готов, применяются медикаментозные способы. Они ускоряют процесс. Подготовку разрешается проводить под наблюдением акушера – гинеколога в стационаре. Вводимые препараты способны спровоцировать родовую деятельность раньше положенного времени. Гинеколог осуществляет регулярный осмотр, оценивает состояние матки.
Наиболее распространенным методом терапии считается создание гормонального фона. Для этого используются эстрогенные препараты. К самым применяемым относятся Синестрол, Папаверин, Простин, Препидил.
Синестрол усиливает слабую родовую деятельность. При необходимости экстренно ее стимулирует. Препарат вводится в виде инъекций внутримышечно 2 раза в сутки на протяжении 2 – 12 дней. Папаверин применяется в виде свечей, таблеток, активно всасывается, не раздражает слизистую желудка. Лекарственный препарат является отличным спазмолитиком.
Простагландины применяют внутривенно, если это растворы и внутрь цервикального канала, когда применяют гели. Простин вводится эндовагинально одноразовым шприцом. Рекомендуется находиться в положении «лежа» в течение 30 минут, чтобы препарат не вытек. За состоянием женщины, плода ведется постоянное наблюдение. Измеряется артериальное давление, пульс, контролируется дыхание.
Препидил представляет собой прозрачный гель. До введения препарата гинеколог обследует роженицу, анализирует, как шейка матки начинает готовиться к родам, оценивает степень подготовленности. Далее рассматриваются жизненные показатели ребенка, сократительная деятельность матки. После осмотра вводится гель. Повторное его применение возможно только спустя 6 часов.
Естественной выработке простагландинов способствуют массаж шейки матки перед родами. Это избавляет роженицу от разрывов, растяжек. Физическое массажное воздействие можно проводить на стенки влагалища, промежность.
Часто используют свечи перед родами от разрывов. Кроме прямого назначения препарат служат профилактикой от инфекций. Действие распространяется на весь организм в целом. По собственному усмотрению использовать их нельзя, нужна консультация гинеколога.
Нередко для стимуляции родов применяется катетер Фолея. Приспособление представляет собой трубку с баллончиком. Вводится в стационаре. В домашних условиях использование категорически запрещается.
Самым надежным источником получения простагландинов считается мужская сперма. При отсутствии противопоказаний к занятию сексом на последних неделях вынашивания малыша участвуйте в половом акте без презервативов. Среди всех способов подготовки этот является самым хорошим.
Оргазм может спровоцировать начало родового процесса. Воздействуя на сокращение матки, служит толчком родоразрешению. Применяйте описанный метод только после консультации врача, так как есть противопаказание - предлежание плаценты. Имея такой диагноз, заниматься сексом нежелательно.
Народная медицина советует использовать настои трав, сиропы. Будущей маме хорошо помогают отвары шиповника, зверобоя, боярышника, шалфея, листьев малины. Относитесь к приготовлению с осторожностью. Многие травы являются аллергенами, способны вызвать соответствующую реакцию.
Кушайте побольше жирной рыбы. Пейте рыбий жир. Употребляйте в пищу сырое растительное масло.
Проводите нежные манипуляции сосков 5 – 10 минут 2 – 3 раза ежедневно. Данное действие способствует выделению окситоцина, помогающего матке сокращаться. Массажируйте промежность. Разработанная ткань избавит от разрывов.
Пользуйтесь маслами примулы вечерней, продается в капсулах. В составе средства находятся жирные кислоты, они вырабатывают простагландины. Принимайте, начиная с 34 недель, ежедневно. Сначала по 1 капсуле, постепенно увеличивая дозу.
Народные средства помогают раскрытию детородного органа. Родовая деятельность проходит быстрее, без боли. Однако перед началом использования любого метода следует проконсультироваться с врачом.
Подготовка шейки к родам в домашних условиях заключается также в занятии гимнастикой. Все движения должны быть направлены на повышение эластичности, растяжение мышечной массы. Особенно эффективными отмечаются упражнения для раскрытия шейки матки. Суть действий заключается в напряжении мускулатуры влагалища.
Перечень занятий:
- разместитесь на стуле. Туловище немного наклоните вперед. Сжимайте, разжимайте мышечную массу влагалища. 10 – 12 действий повторяйте 2 – 3 раза ежедневно;
- в положении «лежа» разведите нижние конечности в стороны, согнув в коленях. Напрягайте мышечную массу влагалища, задерживайтесь на 5 – 10 минут. Напряжение чередуйте с отдыхом. Для первого раза достаточно 8 повторений. Постепенно нагрузку усложняйте до 30 действий;
- займите позицию «сидя». Задержите дыхание. Выпячивайте наружные мышцы влагалища, плавно тужась. Сделайте вдох, напрягитесь. После непродолжительного отдыха манипуляцию повторите;
- самым трудным считается упражнение «лифт». Выполняется в положении «стоя». Напрягайте интимные мышцы, медленно наращивая силу сжатия. Останавливайтесь на каждом «этаже». Поднявшись до последнего, плавно спускайтесь.
Если долго готовится шейка к родам, упражнения Кегеля выполняются до начала родовой деятельности. Организм начинает готовиться к родовой деятельности с момента зачатия.
На протяжении 9 месяцев органы изменяются, чтобы обеспечить женщине рождение ребенка естественным путем. Шейка матки начинает менять структуру за 4 – 6 недель до родов. Созревание ее говорит о готовности появления малыша на свет. Подготовленность к родовому процессу очень важна для успешного родоразрешения.
Когда же приближается время появления малыша на свет, шейка матки постепенно раскрывается, а также укорачивается и размягчается, чтобы ребеночек мог беспрепятственно пройти по родовым путям и появиться на свет.
Этапы раскрытия шейки матки:
Также безопасным и распространенным методом является введение в цервикальный канал морских водорослей – ламинарий, в виде тоненьких палочек. Они называются буржи. При введении в организм эти палочки увеличиваются в размерах, провоцируя раскрытие шейки матки, а также выделяют вещества, способствующие этому процессу.
Иногда для подготовки шейки матки к родам женщине достаточно принять спазмолитик, который ей должен выписать доктор.
Некоторые женщины при необходимости подготовки организма к рождению малыша обращаются к народной медицине. Этому процессу способствует употребление различных отваров: из листьев малины, шиповника, боярышника, из земляники.
Еще одним методом является прием масла примулы.
Кроме того, половой акт стимулирует раскрытие шейки матки, так как в составе семенной жидкости мужчин содержаться простагландины. Оргазм может вызвать начало родов.
Также при назначении искусственной стимуляции доктор должен учитывать наличие астмы, проблем с почками, сердечно-сосудистых заболеваний, эпилепсии.